醫(yī)療新技術新項目申報書新表

1、年度醫(yī)療新技術、新項目申報書新技術項目名稱：項目負責人：科室：申報日期：填表說明1. 填寫申報表時要求學風嚴謹、實事求是、認真仔細、表達明確、言簡意賅。2. 表格文本中外文名詞第一次出現(xiàn)時，要寫清全稱和縮寫，再次出現(xiàn)時可以 使用縮寫。3. 表格不夠時，請自行加頁。項目負責人為整個項目的主要負責人，項目主 要成員要求親筆簽名。4. 申報表須經(jīng)所在科室主任審查簽署意見并簽字后，報醫(yī)務科審批。5. 關于“項目摘要”一欄，主要填寫技術項目的實施細則、風險或意外評估 及采取對策。6 關于“新技術新項目所使用醫(yī)療儀器資料”一欄，要詳細填寫醫(yī)療儀器生 產(chǎn)企業(yè)許可證 、醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證 、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注

2、冊證和產(chǎn)品合 格證，并將證書復印件加蓋公章附后，使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療器械開展新 項目，一律拒絕進入。7.關于“實施該新技術、新項目的基本條件”一欄，要詳細說明參加該技術項 目人員的業(yè)務技術情況以及硬件設備的情況。8.關于“該項目涉及的藥品情況”一欄，要注明藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證和產(chǎn)品合格證 。進口藥品需有進口許可證 ，并將證書復印件 加蓋公章附后，使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律拒絕進入醫(yī)療新技術項目負責人名 姓齡 年參 加 該 項 目 的 主 要 成 員名 姓齡 年名 簽項目名稱項 目 摘 要該項目主要臨床應用價值及國內(nèi)外動態(tài)實施新技術新項目風險預測及預防措施實 施 該 新

3、技 術 新 項 目 的 基 本 條 件（ 人 員 、殳 備 ）科 室 .、廠意 見日 ¥)月 公 字 簽 任 主醫(yī)務科意見日 字月 簽 人 責年 負專家技術委員會及倫理委員會意見日 宀"月 簽人- 責年 負分管領導意見日 字月 簽 人 責年 負備 注申請開展該項技術的科室的承諾如獲準該項新技術在本科室進行臨床應用，本科室鄭重承諾：1嚴格按照長治市第二人民醫(yī)院新技術、新項目準入管理制度 的有關規(guī)定，保證使用新技術、新項目的科室人員符合資質(zhì)條件， 建立和完善技術應用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全。2做好知情同意及簽署知情同意書。3注意病例資料的整理和分布，及時總結臨床試用信息，按期依 據(jù)階段性規(guī)劃接受評估。4具備該項技術應有的應急措施。5如試用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意想不到的并發(fā)癥， 要積極采取措 施并做好善后工作，