臨床科研設(shè)計(jì)

1、臨床科研設(shè)計(jì)(診斷試驗(yàn)設(shè)計(jì))題目：CA19-9抗原對(duì)胰腺癌診斷的價(jià)值及評(píng)價(jià)1、【立項(xiàng)依據(jù) 】：1) 胰腺癌是消化系統(tǒng)常見腫瘤之一，發(fā)病率今年來明顯上升，惡性程度高、發(fā) 展較快、預(yù)后較差。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、食欲不振、消瘦和黃疸等。發(fā) 病年齡以 4565 歲最多見，男女之比為 :1.2) CA19-9 抗原，屬胰腺癌相關(guān)抗原， 是檢測(cè)胰腺癌的常用檢測(cè)方法， 有助于胰 腺癌的診斷。3) 無創(chuàng)傷性，危險(xiǎn)性小，簡(jiǎn)單易行，費(fèi)用低。4) 研究具有可行性。5) 研究對(duì)象充足。6) 試驗(yàn)條件具備。7) 符合社會(huì)倫理道德。8) 通過該診斷試驗(yàn)來評(píng)價(jià) CA19-9 抗原對(duì)胰腺癌是否有獨(dú)立的診斷價(jià)值，是否 與穿刺

2、病理活檢互為補(bǔ)充，提高胰腺癌的診斷水平。2、【診斷標(biāo)準(zhǔn) 】(金標(biāo)準(zhǔn))：經(jīng)皮穿刺病理活檢。臨床出現(xiàn)明顯食欲減退、上腹痛、進(jìn)行性消瘦和黃疸，上腹捫及腫塊；影像學(xué)有 占位。對(duì) 40 歲以上近期出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)重視：1) 持續(xù)性上腹不適，進(jìn)餐后加重伴食欲下降；2) 不能解釋的進(jìn)行性消瘦；3) 不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重；4) 多發(fā)性深靜脈血栓或游走性靜脈炎；5) 有胰腺癌家族史、大量吸煙、慢性胰腺炎者應(yīng)密切隨訪檢查。3、研究對(duì)象的來源、入選標(biāo)準(zhǔn)及分組方法【研究對(duì)象的來源 】：2007年2010 年南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)上述臨床診斷 標(biāo)準(zhǔn)診斷為胰腺癌的住院病人?！?入選標(biāo)準(zhǔn) 】： 由于該病可發(fā)

3、生于各年齡段， 老年人發(fā)病率較高， 所以年齡在 45-65 歲； 性別要求無差異； 經(jīng)上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為胰腺癌的病人。分組方法 】：經(jīng)皮穿刺病理活檢確診為胰腺癌的 P 例為病例組，病理活檢證 實(shí)未患胰腺癌的Q例為對(duì)照組。4、【樣本量 】： 要達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的最小樣本，按公式計(jì)算：n=Ua2p(1-p)/ S2n ：所需樣本大小u a：正態(tài)分布中累積概率為a/2的U值(=)? ：允許誤差，一般定在 p ：靈敏度(計(jì)算病例組樣本 )或特異度(計(jì) 算對(duì)照組樣本 )5、試驗(yàn)步驟及注意事項(xiàng)【試驗(yàn)步驟 】： 按金標(biāo)準(zhǔn)診斷為胰腺癌的病人 (P) 中按入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨機(jī)抽取 n1 個(gè)病人作為病例組，從按金

4、標(biāo)準(zhǔn)診斷為非胰腺癌的病人(Q并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的人群中隨機(jī)抽取 n2 個(gè)人作為對(duì)照組； 對(duì)病例組、對(duì)照組分別接受 CA19-9抗原檢查； 病例組經(jīng)CA19-9抗原檢查得出胰腺癌人數(shù)與非胰腺癌人數(shù)； 對(duì)照組經(jīng)CA19-9抗原檢查得出胰腺癌人數(shù)與非胰腺癌人數(shù)； 計(jì)算統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；得出與公認(rèn)金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與臨床意 義，對(duì)臨床的胰腺癌的病人的診斷與治療及預(yù)后有什么價(jià)值及指導(dǎo)意義； 試驗(yàn)的方法采用隨機(jī)抽樣對(duì)照、雙盲的方法?！具x擇研究對(duì)象】：所選的研究對(duì)象包括該病的這種臨床狀態(tài)，包括輕、中、 重型，早、中、晚期，典型與非典型，治療與未治療，病發(fā)病有或無，并且為 07年至 1 0年同期連續(xù)樣本 .?！?/p>

5、確定樣本含量】：ni=n2=Ua2p(1-p)/ S 2P：靈敏度即真陽性率，p=a/(a+c),這里p??；ua =；S：允許誤差，這里??；n1、n2分別代表試驗(yàn)組、對(duì)照組的最小樣本含量?！窘y(tǒng)計(jì)學(xué)處理】：采用配對(duì)四格表的X2檢驗(yàn)【注意事項(xiàng) 】： 試驗(yàn)安全有效； 保護(hù)受試者的權(quán)益和隱私； 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)； 取得受試者的知情同意； 必須符合臨床操作規(guī)范； 隨機(jī)抽樣對(duì)照、雙盲的原則； 病例組與對(duì)照組之間保證均衡性； 病例組要具有代表性、即研究對(duì)象應(yīng)包括輕、中、重型，早、中、晚期, 典型與非典型，治療與未治療，病發(fā)病有或無； 對(duì)照組應(yīng)確無該病的其他病例，且包括與該病易混淆的疾??； 研究對(duì)象應(yīng)為同期連

6、續(xù)樣本，或隨機(jī)抽樣，不能由研究者隨意選擇；11要采用盲法；12金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)選擇恰當(dāng)，如果金標(biāo)準(zhǔn)選擇不恰當(dāng)，整個(gè)實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)即失去了 準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)；13具體試驗(yàn)步驟如圖所示，并建立四格表：研究對(duì)象診斷標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）/病例組對(duì)照組（有?。o?。┰\斷實(shí)驗(yàn) 診斷實(shí)驗(yàn)（血清CA19-9抗原檢測(cè)）/ /有病a無病c有病b無病d6評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)：用病理活檢診斷為“有病”的病例數(shù)為 a+c；上述“有病”的病例經(jīng)CA19-9抗原試驗(yàn)檢測(cè)，結(jié)果陽性者為a,陰性者為c； 病理活檢診斷“無病”的例數(shù)為 b+d,其中經(jīng)CA19-9抗原試驗(yàn)檢測(cè)陽性者為b， 陰性者為d；列出四格表，將a,b,c,d的例數(shù)分別填入下表。診斷試驗(yàn)

7、四格表金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)病例組對(duì)照組試驗(yàn)診斷+a（真陽性）b（假陽性）a+bCA19-9-c（假陰性）d（真陰性）c+d合計(jì)a+c=Pb+d=QN【真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算】： 靈敏度=a/（a+c）診斷試驗(yàn)對(duì)病例組的陽性率（真陽性率）漏診率=假陰性率=1-靈敏度，越靈敏的試驗(yàn)漏診越少； 特異度=d/(b+d)診斷試驗(yàn)對(duì)對(duì)照組陰性率(真陰性率)，誤診率=假陽 性率=1-特異度，越特異的試驗(yàn)誤診越少； 準(zhǔn)確度=(a+d)/N研究結(jié)論的正確程度，分為內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性， 有內(nèi)部真實(shí)性的研究結(jié)論不一定有外部真實(shí)性； 陽性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)由診斷試驗(yàn)檢測(cè)為陽性的樣本中，真正患者所占 的比例為陽性預(yù)測(cè)值。陽性

8、預(yù)測(cè)值主要受患病率的影響，患病率越高，則陽性 預(yù)測(cè)值也高；臨床醫(yī)師根據(jù)某病的患病率和診斷試驗(yàn)的陽性結(jié)果就能預(yù)測(cè)就診 者患某病的可能性大??；當(dāng)患病率一定時(shí)，特異性越高，陽性預(yù)測(cè)值越準(zhǔn)確； 陰性預(yù)測(cè)值=d/(c+d)由診斷試驗(yàn)檢測(cè)為陰性的樣本中，真正無病者所 占的比例為陰性預(yù)測(cè)值。當(dāng)患病率一定時(shí)，診斷試驗(yàn)的敏感性越高，則陰性預(yù) 測(cè)值越高； 患病率=(a+c)/N ； 陽性似然比=a/(a+c)/b/(b+d)陽性似然比是指用診斷試驗(yàn)檢測(cè)經(jīng)診斷金標(biāo)準(zhǔn)確診的患病人群的陽性率與以金標(biāo)準(zhǔn)排除診斷的受試者中試驗(yàn)陽性即假日性率之間的比值，因真陽性率即為敏感性，假陽性率與特異性成互補(bǔ)關(guān) 系，所以，也可表示成敏感

9、與(1 特異性)之比。真陽性率愈高，則陽性似然比 愈大； 陰性似然比=c/(a+c)/d/(b+d)陰性似然比指假期陰性在金標(biāo)準(zhǔn)診斷患病人群中的比例與真陰性在無病人群中的比例的比值，也可表示成(1 敏感性)除以特異性。陰性似然比表示在診斷試驗(yàn)為陰性時(shí)，患病與不患病機(jī) 會(huì)的比值。【精確性評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算】：觀察一致率(po) =(a+d/N)機(jī)遇一致率(pc) =(a+b)(a+c)/N+(c+d)(b+d)/N 非機(jī)遇一致率=100% -pc實(shí)際一致率=po-pcKappa值=(po-pc)/ 100 % -pc它是校正了機(jī)遇的影響后能合理地評(píng)價(jià)試驗(yàn)一致性的一個(gè)指標(biāo)。準(zhǔn)確度=(a+d) /?N 患

10、病率=(a+c)/N【ROC曲線和ROC曲線下面積】：真陽性率和假陽性率作圖所得的曲線表示靈敏度和特異度的關(guān)系最佳臨界點(diǎn)：最靠近左上角的一點(diǎn)-假陰性和假陽性之和最小-準(zhǔn)確度最高-錯(cuò)判最少【理想的診斷試驗(yàn)】：靈敏度和特異度均100%實(shí)際的診斷試驗(yàn)：靈敏度和特異度反向變化， ROCS線是一種全面、準(zhǔn)確評(píng) 價(jià)診斷試驗(yàn)非常有效的方法：直觀法和曲線下面積( AUC,說明診斷準(zhǔn)確性的高低。7、【可能存在的偏倚及控制 】：1) 盲法，避免主觀因素對(duì)結(jié)果的干擾。2) 完全隨機(jī)化抽樣。3) 診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。4) 工作偏倚：對(duì)試驗(yàn)出現(xiàn)陽性結(jié)果的病人才進(jìn)一步用金標(biāo)準(zhǔn)加以確診，而陰性 結(jié)果的病人不再作進(jìn)一步檢查。處理：我們要對(duì)所有的研究對(duì)象都進(jìn)行金標(biāo) 準(zhǔn)的檢測(cè)。5) 缺乏非病人群作對(duì)照：只以病人為研究對(duì)象，沒有非病人群的信息。處理： 研究對(duì)象中包括