「機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)草案2014」

1、機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)（草案 ）20 1 4中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組人工氣道的建立改變了氣溶膠輸送的環(huán)境和方式。氣溶膠從霧化裝置中產(chǎn)生，在呼吸機(jī)的正壓作用下通過(guò)管路和人工氣道輸送，最后進(jìn)入下呼吸道，整個(gè)過(guò)程受到一系列復(fù)雜因素的影響為規(guī)范我國(guó)機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。其中的推薦意見依據(jù)20 0 1年國(guó)際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見的推薦級(jí)別按照De 1 p hi分級(jí)分為AE級(jí)，其中A級(jí)為最高?？捎糜跈C(jī)械通氣患者霧化吸人的裝置有小容量霧化器

2、（sm a ll volume neb u lize r）和加壓定量吸人器（pressure mete rdose inhaler,pMDI）。表1 Delph i分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低B至少有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持n大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高c至少有n級(jí)研究結(jié)果支持m非隨機(jī)，同期對(duì)照研究，D至少有1項(xiàng)m級(jí)研究結(jié)果支持W 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見E 僅有IV級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支 持V系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見一、小容量霧化器小容量霧化器主要用于霧化吸入藥液，如支氣管舒張劑、

3、激素、抗生素、表面活性物 質(zhì)、黏液溶解劑等，使用范圍廣，包括噴射霧化囂、超聲霧化器以及震動(dòng)篩孔霧化器。噴射 霧化器需要壓縮氣體驅(qū)動(dòng)，有的呼吸機(jī)如D r a ger、伽利略等，配備了霧化功能，霧化器的驅(qū)動(dòng)氣源由呼吸機(jī)吸氣相氣流中的一個(gè)分支提供，是呼吸機(jī)給患者輸送潮氣量的一部分，因此不會(huì)影響呼吸機(jī)工作；由于只在患者吸氣時(shí)產(chǎn)生氣溶膠，故不會(huì)造成呼氣相氣溶膠的浪費(fèi)。 但多數(shù)呼吸機(jī)向霧化器提供的驅(qū)動(dòng)壓力<15 psi（l psi 6.895 kPa）,比壓縮空氣或醫(yī)院常用的氧氣（5 0psi ）小；驅(qū)動(dòng)壓力的減小，降低了噴射霧化器的效率，產(chǎn)生的氣溶膠直徑增大，從而減少其到達(dá)下呼吸道的總量二糾。有的

4、呼吸機(jī)如PB84 0、S imen s S e rvo等，未配備霧化功能，只能應(yīng)用額外的壓縮氣源驅(qū)動(dòng)，外接氣流增大了潮氣量，影響呼吸機(jī)供氣；增加了基礎(chǔ)氣流，容易造成患者觸發(fā)不良【A；持續(xù)霧化也造成呼氣相氣溶膠的浪費(fèi)。 因此,使用額外氣源驅(qū)動(dòng)霧化器時(shí)，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的容量或壓力。如果外接氣源是壓 縮氧氣，會(huì)造成實(shí)際吸入氧濃度較呼吸機(jī)設(shè)置氧濃度高，所以對(duì)慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）患者進(jìn)行霧化吸入，建議采用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)或適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)吸氧濃度，以避免 過(guò)高氧濃度對(duì)呼吸的抑制。當(dāng)患者出現(xiàn)觸發(fā)不良，造成通氣不足時(shí)，可將呼吸機(jī)模式更換為輔助-控制通氣模式，并適當(dāng)上調(diào)預(yù)設(shè)的呼吸頻率，以保證有

5、效通氣量 ”。霧化結(jié)束后恢復(fù)原參數(shù)模式。若需抽取動(dòng)脈血?dú)?，建議待霧化?B療結(jié)束 20 min后再執(zhí)行，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。超聲霧化器和震動(dòng)篩孔霧化器為電力驅(qū)動(dòng)，不產(chǎn)生額外氣流，因此不會(huì)對(duì)呼吸機(jī)送氣造成影響3。但其缺點(diǎn)是持續(xù)霧化造成呼氣相氣溶膠的浪費(fèi)。推薦意見1 :使用未配備霧化功能的呼吸機(jī)時(shí)，如需進(jìn)行霧化吸入，建議選擇定量吸入器、超聲霧化器或震動(dòng)篩孔霧化器進(jìn)行霧化吸人，以免影響呼吸機(jī)的送氣功能（推薦級(jí)別：E級(jí)）。推薦意見2 :如需使用額外氣源驅(qū)動(dòng)的噴射霧化器，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的容量或壓 力；密切觀察患者，如出現(xiàn)觸發(fā)不良造成通氣不足，需更改模式或支持力度，以保證有效通 氣量。對(duì)慢阻肺患者，盡

6、量采用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)；如采用氧氣驅(qū)動(dòng)，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)吸氧濃度（推薦級(jí)別：E級(jí)）。持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器直接連接在丫型管或人工氣道處，容易造成呼氣相氣溶膠的 浪費(fèi)，體外和體內(nèi)研究結(jié)果均表明，使用呼吸機(jī)配備的能與白主呼吸同步的霧化器，氣溶膠在下呼吸道的沉積量約為持續(xù)霧化器的3倍5。將持續(xù)霧化器連接在吸氣肢簪路遠(yuǎn)離人工氣道處，管路可發(fā)揮儲(chǔ)存的作用，增加氣溶膠輸送量16-8L體外研究結(jié)果證實(shí)，將持續(xù)霧化器分 別置于吸氣肢管路距 Y型管15 cm處、人工氣道處和加熱濕化器進(jìn)氣口處，當(dāng)呼吸機(jī)未設(shè) 置基礎(chǔ)氣流時(shí)，霧化器置于距丫型管15 cm處，氣溶膠輸送量最大 ；當(dāng)設(shè)置基礎(chǔ)氣流后，霧化器置于加熱濕化器進(jìn)

7、氣口處，氣溶膠輸送量最大回。隨著基礎(chǔ)氣流量增大，霧化器無(wú)論置于彳5處，氣溶膠輸送量均降低5,7。然而，這種霧化器位置與氣溶膠吸入量的相關(guān)性在臨床 研究中并未得到證實(shí)9。推薦意見3:應(yīng)用持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器時(shí)，建議關(guān)閉或下調(diào)基礎(chǔ)氣流量；當(dāng)基礎(chǔ)氣 流關(guān)閉時(shí)，建議將霧化器置于吸氣肢管路距Y型管15 cm處；當(dāng)基礎(chǔ)氣流存在時(shí)，建議將霧化器置于加熱濕化器進(jìn)氣口處（推薦級(jí)別：E級(jí)）。小容量霧化器產(chǎn)生的氣溶膠量大、 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而氣溶膠黏附在一些精密部件（如流量 傳感器等）容易造成其損壞，因此，霧化時(shí)應(yīng)在呼氣端連接一個(gè)過(guò)濾器以吸附氣溶膠4。過(guò)濾器需定期檢測(cè)或更換，以防氣溶膠的吸附造成阻力增加，影響患者呼氣

8、，導(dǎo)致內(nèi)源性PE EP產(chǎn) 生或增加等。推薦意見4:使用小容量霧化器進(jìn)行霧化吸入時(shí)，在呼氣端連接過(guò)濾器以吸附氣溶膠，避免 損壞呼吸機(jī)內(nèi)部精密部件；過(guò)濾器需定期檢測(cè)或更換（推薦級(jí)別：E級(jí)）。噴射霧化器通過(guò)T管連接于呼吸機(jī)管路中，藥杯通常處于低位，易積聚管路中冷凝水而 造成污染，因此霧化前應(yīng)清空管路中積水， 霧化結(jié)束后盡快卸除霧化器。震動(dòng)篩孔霧化器的 藥杯置于管路上方，沒有被冷凝水污染的風(fēng)險(xiǎn)，使用更為安全4。霧化器應(yīng)專人專用，每次使用完畢需用無(wú)菌蒸儲(chǔ)水沖洗干凈，置于通風(fēng)處晾干保存"4。二、加壓定量吸入器使用前需要上下?lián)u動(dòng) pMDI ,霧化吸人時(shí)需注意在呼吸機(jī)送氣初同步掘壓pMD Io Di

9、ot等10發(fā)現(xiàn),在送氣前1 1.5 s據(jù)壓pMD I,氣溶膠輸送量會(huì)降低 35%;而在送氣后11.5 s 據(jù)壓pMDI ,輸送進(jìn)入下呼吸道的氣溶膠量可忽略不計(jì)。故精確控制pMDI與呼吸機(jī)送氣同步能有效提高氣溶膠輸送。 此外，與兩噴間隔時(shí)間15 s相比，15 s時(shí)氣溶膠的輸送量較高； 使用常規(guī)劑量時(shí)，間隔1min與1 5 s無(wú)顯著差別11,而在劑量加倍時(shí)，間隔15 s的氣溶膠輸送量較高口勺。兩噴之間搖動(dòng)pMDI相比不搖動(dòng)，氣溶膠輸送量降低3。推薦意見5:在呼吸機(jī)送氣初掘壓 pMDI,兩噴之間間隔15 s;使用前上下?lián)u動(dòng)pMDI 即可，兩噴之間無(wú)需再次搖動(dòng)（推薦級(jí)別：D級(jí)）。在機(jī)械通氣,患者應(yīng)用p

10、M D I需用儲(chǔ)霧罐連接，而儲(chǔ)霧罐形狀多樣。研究結(jié)果顯示，腔體狀儲(chǔ)霧罐的肺內(nèi)沉積量最高，直角彎頭狀裝置最低：13-14o推薦意見6:機(jī)械通氣應(yīng)用pMD I時(shí)，宜選擇腔體狀儲(chǔ)霧罐連接（推薦級(jí)別：C級(jí)）。體外研究結(jié)果顯示，pMD I連接腔體狀儲(chǔ)霧罐放置于不同位置，氣溶膠的肺內(nèi)沉積量 有所差異。置于吸氣肢管路 Y型管處最多，加熱濕化器前15 cm處最少6。臨床研究也證實(shí)， 將p MD I及儲(chǔ)霧罐置于吸氣肢 Y型管處療效好15o推薦意見7:將pMDI及儲(chǔ)霧罐置于吸氣肢管路Y型管處（推薦級(jí)別:D級(jí)）。三、機(jī)械通氣時(shí)特有的影響因素1 .加熱濕化：體外研究12和臨床研究 切結(jié)果顯示，與不使用加熱濕化器相比，

11、使用加熱濕化器后霧化吸入時(shí)氣溶膠在肺內(nèi)的沉積量下降。這可能是由于氣溶膠在溫暖濕潤(rùn)的環(huán)境中吸附水分后直徑增大所致。如果為避免上述情況而關(guān)閉加熱濕化器，則需要一定時(shí)間使管路完全干燥，長(zhǎng)時(shí)間的干燥氣體吸入會(huì)造成呼吸道黏膜損傷等不良反應(yīng)。權(quán)衡利弊，建議在霧化治療時(shí)不關(guān)閉加熱濕化器，可適當(dāng)增加藥量上4。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在加熱濕化的管路中使用p MDI肺內(nèi)沉積量下降的原因，主要是氣體中水分子與助推劑或藥物的表面活性物 質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，使助推劑不易揮發(fā)。在應(yīng)用儲(chǔ)霧罐使助推劑充分揮發(fā)后，氣溶膠的肺內(nèi)沉積量得以提高：16：o但是，若將儲(chǔ)霧罐長(zhǎng)時(shí)間（1h以上）連接于應(yīng)用加熱濕化器的呼吸機(jī)管路中，再 連接pMD I霧化吸

12、人，氣溶膠在肺內(nèi)的沉積量下降一半以上"L當(dāng)使用人工鼻進(jìn)行溫濕化時(shí)，由于人工鼻可吸附大量氣溶膠，霧化吸人時(shí)需要將人工鼻暫時(shí)取下。推薦意見8:霧化吸人時(shí)，可不用關(guān)閉加熱濕化器；如應(yīng)用小容量霧化器需適當(dāng)增加 藥量；如應(yīng)用pM D I需連接干燥的儲(chǔ)霧罐，使用完畢后立即取下（推薦級(jí)別：D級(jí)）。推薦意見9:如果使用人工鼻，霧化吸入時(shí)需將其暫時(shí)取下（推薦級(jí)別：D級(jí)）。2 .藥物劑量：由于機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入的效率不及普通患者自主吸入，因此機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加吸入藥物的劑量。支氣管舒張劑是霧化吸人最為常用的藥物，以沙丁胺醇為例吸入劑量增加一倍即可達(dá)到支氣管擴(kuò)張效果l8-19o再增加劑量，療效無(wú)明顯增加

13、而不良反應(yīng)明顯增大18：,嚴(yán)重氣道阻塞的患者除外1。慢阻肺機(jī)械通氣患者吸入沙丁胺醇療效的維持 時(shí)間（2 3 h ）明顯短于普通慢阻肺患者 （4-6 h） 1-2。因此，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)縮短霧化吸入 間隔時(shí)間，增加治療次數(shù)。推薦意見10:機(jī)械通氣患者霧化吸入的藥量及次數(shù)較普通患者適當(dāng)增加（推薦級(jí)別： C級(jí)）。3 .輸送氣體的密度：機(jī)械通氣時(shí)由于送氣流量過(guò)高，容易在氣道狹窄處形成湍流 導(dǎo)致氣溶膠在呼吸機(jī)管路和人工氣道內(nèi)發(fā)生撞擊。氨-氧混合氣體因密度低，在氣道內(nèi)多形成層流，可減少氣溶膠撞擊而增加其在肺內(nèi)的沉積量21。體外研究結(jié)果顯示，與應(yīng)用純氧輸送氣溶膠相比，80/20的氯-氧混合氣體可提高肺內(nèi)沉積量達(dá)

14、50%;而且氣體密度越低，氣溶膠輸送效率越高22：O然而，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，氨一氧混合氣體成本較高 ，不宜常 規(guī)使用。當(dāng)氣道狹窄難以輸送氣溶膠如重癥哮喘發(fā)作時(shí)，或者需要霧化吸入昂貴藥物時(shí)，可考慮應(yīng)用。如果用氯-氧混合氣體驅(qū)動(dòng)噴射霧化器產(chǎn)生氣溶膠，由于密度較低，產(chǎn)生氣溶膠的效率 降低，因此其驅(qū)動(dòng)的氣流量需要增大，一般是應(yīng)用氧氣驅(qū)動(dòng)氣流量的1.52倍以上。一個(gè)優(yōu)選的方法是仍應(yīng)用壓縮氧氣或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化器，用氯-氧混合氣體輸送氣溶膠 ：2 2 -2 3 o應(yīng)用氯一氧混合氣體代替空氧氣作為呼吸機(jī)的供氣源時(shí)，會(huì)影響呼吸機(jī)的性能，因此在使用前需重新檢測(cè)呼吸機(jī)：24O推薦意見1 1：應(yīng)用低密度氣體輸送氣溶膠可增加肺內(nèi)沉積量。必要時(shí)可選擇用壓縮氧氣或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化器，用氯-氧混合氣體輸送氣溶膠（推薦級(jí)別：D級(jí)）。4 .人工氣道：體外研究結(jié)果顯示：25,氣管切開由于徑路短，霧化吸入時(shí)輸送至下呼吸道的藥量較氣管插管多。當(dāng)氣管切開患者脫機(jī)但未拔管時(shí)，如果需要使用小容量霧化器吸人，用T管連接與用氣管切開面罩相比 ，藥物進(jìn)入下呼吸道的量更高。如