腦分水嶺梗死完整

1、腦分水嶺梗死cerebral watershed infarction CWSI病例入入 院院 CT入院入院20h后病情加重后病情加重CT病例病例1病例側(cè)肢體無力麻木3天入院。高血壓病史，血壓經(jīng)北京降壓0號、復(fù)方羅布麻片控制不良。卒中前服用卡托普利25mg tid+硝苯地平10mg tid。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)偏癱和痛覺減退。CT提示：左側(cè)側(cè)腦室前角外、前側(cè)片狀、點狀低密度灶（見后）。診斷：腦梗死問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機制？治療細節(jié)？病例病例2病例院，高血壓病史，未正規(guī)降壓治療。否認明確卒中樣病史。神經(jīng)科查體無陽性體征。CT存在明顯改變：右側(cè)側(cè)腦室前、后角片狀，側(cè)腦室外白質(zhì)條帶狀低

2、密度病灶，無占位效應(yīng)。診斷：腦梗死問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機制？治療細節(jié)？臨床A和PCA ）交界處毛細血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。n腦分水嶺梗死：腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。n近年來，隨著神經(jīng)科學(xué)與影像學(xué)的發(fā)展，臨床對腦分水嶺梗死的認識日益深入，在病因病機、分型與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點及治療等方面產(chǎn)生了一些新的觀點。臨床大腦皮質(zhì)血管腦腦 表表 面面 血血 管管皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈腦表面動脈深穿動脈深部微血管臨床臨床PCT示左額葉顳葉示左額葉顳葉MCA區(qū)區(qū)CBF下降和下降和CBV升高，升高，MTT和

3、和TTP明顯延長提示血流動力學(xué)異常明顯延長提示血流動力學(xué)異常 SPECT示示ACA-MCA分水嶺區(qū)低灌注分水嶺區(qū)低灌注病病塞、微栓塞、血液流變學(xué)異常及后交通動脈的解剖變異是其主要病因，以前3項因素為主，且體循環(huán)低血壓及低血容量是最常見的原因。n最近的研究結(jié)果表明腦低灌注與微栓塞共同作用可發(fā)生CWI，且與顱內(nèi)外大動脈狹窄或閉塞密切相關(guān)。病病雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型CWI病病雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型CWI（伴出血）（伴出血）病病粥樣斑塊伴出血殘留管腔粥樣斑塊ICA狹窄狹窄病病血栓栓子病病附壁血栓附壁血栓脫落栓子脫落栓子ACAMCACWI病病卵圓孔未閉卵圓孔未閉房顫房顫心梗心

4、梗主動脈弓粥樣硬化主動脈弓粥樣硬化頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化常見栓子來源常見栓子來源病病缺失缺失細小細小臨床和腦分水嶺腦分水嶺梗死梗死皮質(zhì)型皮質(zhì)型梗死梗死皮質(zhì)下型皮質(zhì)下型梗死梗死皮質(zhì)前型皮質(zhì)前型梗死梗死皮質(zhì)后型皮質(zhì)后型梗死梗死皮質(zhì)上型皮質(zhì)上型梗死梗死皮質(zhì)下前皮質(zhì)下前型梗死型梗死皮質(zhì)下后皮質(zhì)下后型梗死型梗死皮質(zhì)下上皮質(zhì)下上型梗死型梗死皮質(zhì)下外皮質(zhì)下外型梗死型梗死皮質(zhì)下下皮質(zhì)下下型梗死型梗死皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦頂間溝上下緣頂間溝上下緣中央前后回上中央前后回上1/4額中回上緣額中回上緣頂上小葉后部頂上小葉后部顳下回上緣顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-

5、PCAMCA-PCAACA-PCA大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦楔前回前楔前回前2/3與后與后1/3交界交界眶回外側(cè)部眶回外側(cè)部海馬回溝海馬回溝ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大腦內(nèi)側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖大腦內(nèi)側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦海馬回溝海馬回溝眶回外側(cè)眶回外側(cè)ACA-MCAMCA-PCA大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞，單獨皮質(zhì)前型分水嶺梗死很少見，大多與腦內(nèi)分水嶺梗死并存。n病灶位于額矢旁區(qū)域（矢狀位），從側(cè)腦室前角到額葉皮質(zhì)（橫斷位

6、），呈帶狀或楔形。n上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強握、局灶性癲癇。主側(cè)半球病變可運動性失語。皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦ACAMCA皮質(zhì)前型分水嶺梗死皮質(zhì)前型分水嶺梗死皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦橫斷面腦動脈供血區(qū)橫斷面腦動脈供血區(qū)皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦冠狀面腦動脈供血區(qū)冠狀面腦動脈供血區(qū)皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦分分橫斷面腦動脈供血區(qū)模板橫斷面腦動脈供血區(qū)模板皮質(zhì)前型皮質(zhì)前型WSIACA額葉梗死額葉梗死豆狀核梗死豆狀核梗死皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦分分皮質(zhì)前型皮質(zhì)前型WSIMCA分支梗死分支梗死皮質(zhì)前型皮

7、質(zhì)前型WSI皮質(zhì)下上型皮質(zhì)下上型WSI皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦分分雙側(cè)皮質(zhì)后型雙側(cè)皮質(zhì)后型雙側(cè)皮質(zhì)后型雙側(cè)皮質(zhì)后型DWIFLAIR皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦分分左側(cè)皮質(zhì)后型左側(cè)皮質(zhì)后型皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦分分頂間溝上下緣頂間溝上下緣中央前后回上中央前后回上1/4額中回上緣額中回上緣頂上小葉后部頂上小葉后部顳下回上緣顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦分分左側(cè)皮質(zhì)上型左側(cè)皮質(zhì)上型WSI皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦分分上一層面：左側(cè)皮質(zhì)上型上一層面：左側(cè)皮質(zhì)上型WSI左側(cè)皮質(zhì)前后型左側(cè)皮質(zhì)前后型WSI？皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦分分皮質(zhì)前型皮質(zhì)

8、前型WSI皮質(zhì)后型皮質(zhì)后型WSI線狀梗死灶處于線狀梗死灶處于ACA/MCA/PCA皮質(zhì)分水嶺之間皮質(zhì)分水嶺之間皮皮質(zhì)質(zhì)型型腦腦分分線狀梗死灶處于線狀梗死灶處于ACA/MCA皮質(zhì)分水嶺之間皮質(zhì)分水嶺之間皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型內(nèi)側(cè)、外側(cè)豆紋動脈和內(nèi)側(cè)、外側(cè)豆紋動脈和Heubner返動脈返動脈皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型基底節(jié)內(nèi)囊血供基底節(jié)內(nèi)囊血供皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦ACA的的Heubner回返支閉塞致尾狀核、內(nèi)囊前肢梗死回返支閉塞致尾狀核、內(nèi)囊前肢梗死可能存在皮質(zhì)下前型分水嶺區(qū)梗死可能存在皮質(zhì)下前型分水嶺區(qū)梗死皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦皮質(zhì)下上型

9、皮質(zhì)下上型皮質(zhì)前型皮質(zhì)前型側(cè)腦室旁放射冠病灶側(cè)腦室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纖維組成，即為腦白質(zhì)。半卵圓中心位于胼胝體水平之上大腦皮質(zhì)下的髓質(zhì)，呈半卵圓形，為腦白質(zhì)。皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦皮質(zhì)下上型皮質(zhì)下上型皮質(zhì)后型皮質(zhì)后型皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦皮質(zhì)后型皮質(zhì)后型皮質(zhì)下上型皮質(zhì)下上型皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦皮質(zhì)下外側(cè)型皮質(zhì)下外側(cè)型WSI？不排除殼核梗死？不排除殼核梗死皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦串珠樣（逐漸連線）高信號皮質(zhì)下上型DWI圓點樣（未連線）高信號皮質(zhì)下上型T2皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦皮皮質(zhì)質(zhì)下下型型腦腦小小腦腦腦腦干干分分小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈小小腦腦腦腦干干分分供臨

10、床供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)模板分析用腦動脈供血區(qū)模板Arteria cerebri anterior ACA 大腦前動脈大腦前動脈Arteria cerebri media MCA 大腦中動脈大腦中動脈Arteria cerebri posterior PCA 大腦后動脈大腦后動脈Arteria chorioidea anterio ACHA 脈絡(luò)膜前動脈脈絡(luò)膜前動脈Arteria basilaris BA 基底動脈供臨床供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)模板分析用腦動脈供血區(qū)模板入入 院院 CT入院入院20h后病情加重后病情加重CT病例病例1 左側(cè)皮質(zhì)下上型左側(cè)皮質(zhì)下上型WSI類似病例分析

11、類似病例分析病例病例2 右側(cè)皮質(zhì)前型右側(cè)皮質(zhì)前型WSI病例病例3 右側(cè)皮質(zhì)前、后和上型右側(cè)皮質(zhì)前、后和上型WSI皮質(zhì)前型皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型皮質(zhì)后型皮質(zhì)上型皮質(zhì)上型臨床有高血壓、動脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史，部分患者有TIA發(fā)作史。起病時血壓常偏低。n具體各型臨床表現(xiàn)見前。輔助n皮層前型及皮層后型梗死灶，CT表現(xiàn)為扇形和三角形，尖端朝向側(cè)腦室，底朝向軟腦膜面的低密度灶。n腦內(nèi)型病灶呈點片狀或條索狀低密度灶，有時不易與腔隙性腦梗死、半卵圓中心梗死相區(qū)別。腦內(nèi)型CWI病灶比腔隙性大，一般1.5cm，且位置靠上層。在腦內(nèi)存在有2個或2個以上圓形梗死灶，沿腦內(nèi)分水嶺區(qū)域(側(cè)腦室外上方)形成串珠狀的梗死則提示腦內(nèi)型CWI，可與半卵圓中心梗死相鑒別。輔助輔助輔助DSACTA診斷和發(fā)病前有血壓下降或血容量不足的表現(xiàn)，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，頭部CT或MRI