7檢診人體結(jié)構(gòu)與功能學(xué)心臟

1、臨床診斷學(xué)臨床診斷學(xué)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 王志浩王志浩目的要求目的要求 掌握心臟、血管掌握心臟、血管視診、觸診、叩診、聽診視診、觸診、叩診、聽診檢查的內(nèi)容，檢查的內(nèi)容，方法及順序方法及順序 能比較準(zhǔn)確地叩出心臟相對(duì)濁音界及絕對(duì)濁音界，并能比較準(zhǔn)確地叩出心臟相對(duì)濁音界及絕對(duì)濁音界，并熟悉心臟濁音界異常改變的臨床意義熟悉心臟濁音界異常改變的臨床意義 熟悉正常心尖搏動(dòng)及影響心尖搏動(dòng)的生理及病理因素熟悉正常心尖搏動(dòng)及影響心尖搏動(dòng)的生理及病理因素 掌握掌握第一、二心音第一、二心音的產(chǎn)生機(jī)理及第一、二心音的鑒別的產(chǎn)生機(jī)理及第一、二心音的鑒別要點(diǎn)，并了解第一及第二心音增強(qiáng)、減

2、弱及其他心音要點(diǎn)，并了解第一及第二心音增強(qiáng)、減弱及其他心音異常改變的臨床意義異常改變的臨床意義 熟悉第三心音與舒張期奔馬律的產(chǎn)生機(jī)理、鑒別要點(diǎn)熟悉第三心音與舒張期奔馬律的產(chǎn)生機(jī)理、鑒別要點(diǎn)及臨床意義及臨床意義目的要求目的要求 掌握掌握二尖瓣開瓣音二尖瓣開瓣音、心包叩擊音心包叩擊音及及心音分裂心音分裂的產(chǎn)生機(jī)的產(chǎn)生機(jī)理與臨床意義理與臨床意義 熟悉常見心律失常（竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩及熟悉常見心律失常（竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩及不齊、不齊、過早搏動(dòng)過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)）的特點(diǎn)）的特點(diǎn) 掌握掌握心臟雜音心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理、聽診要點(diǎn)，掌握各種雜音的產(chǎn)生機(jī)理、聽診要點(diǎn)，掌握各種雜音的臨床意義

3、，準(zhǔn)確地辨別收縮期雜音與舒張期雜音的臨床意義，準(zhǔn)確地辨別收縮期雜音與舒張期雜音 掌握掌握動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓的測(cè)定方法，了解其正常值及異常改變的測(cè)定方法，了解其正常值及異常改變的臨床意義的臨床意義 熟悉血管檢查的方法，血管體征及臨床意義熟悉血管檢查的方法，血管體征及臨床意義 了解循環(huán)系統(tǒng)常見病的主要癥狀及體征了解循環(huán)系統(tǒng)常見病的主要癥狀及體征心血管系統(tǒng)查體順序心血管系統(tǒng)查體順序 一般檢查：一般檢查：脈搏（脈搏（pulse） 血壓（血壓（blood pressure） 點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)（點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)（deMussets sign） 頸部血管：頸靜脈、頸動(dòng)脈頸部血管：頸靜脈、頸動(dòng)脈 心臟心臟 腹部：上腹部血管雜音

4、、肝頸靜脈回流征、股動(dòng)脈腹部：上腹部血管雜音、肝頸靜脈回流征、股動(dòng)脈檢查檢查 周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征（周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征（ capillary pulsation sign）脈搏（脈搏（pulse）water-hammer pulsetardus pulsepulsus alternansdicrotic pulseparadoxical pulse心臟檢查心臟檢查視診（視診（inspection）觸診（觸診（palpation）叩診（叩診（percussion）聽診（聽診（auscultation）心臟視診心臟視診（inspection）內(nèi)容內(nèi)容胸廓畸形胸廓畸形心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)心

5、前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)心臟視診心臟視診（inspection）心臟視診心臟視診（inspection） 心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起 心臟增大：先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心臟增大：先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌炎后心肌病、大量心包積液心肌炎后心肌病、大量心包積液 胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間局部隆起，多為主動(dòng)脈弓動(dòng)肋間局部隆起，多為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張 雞胸、漏斗胸雞胸、漏斗胸 心前區(qū)凹陷心前區(qū)凹陷 胸骨向后移位，可見于馬方綜合征和部分二尖胸骨向后移位，可見于馬方綜合征和部分二尖瓣脫垂瓣脫垂心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(apical impulse)：心臟收縮時(shí)，左心室

6、：心臟收縮時(shí)，左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間組織向外搏動(dòng)間組織向外搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)：坐位時(shí)，第五肋間左鎖骨中線內(nèi)正常心尖搏動(dòng)：坐位時(shí)，第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm，距正中線約，距正中線約79cm，搏動(dòng)范圍直徑約，搏動(dòng)范圍直徑約為為22.5cm心臟視診心臟視診（inspection）影響心尖搏動(dòng)位置的影響心尖搏動(dòng)位置的生理因素生理因素 體型：超力型體型：超力型心臟橫位，心尖搏動(dòng)上移，可達(dá)第心臟橫位，心尖搏動(dòng)上移，可達(dá)第4肋間肋間 無力型無力型心臟垂位，心尖搏動(dòng)下移，可達(dá)第心臟垂位，心尖搏動(dòng)下移，可達(dá)第6肋肋 體位：右側(cè)臥位體位

7、：右側(cè)臥位-心尖搏動(dòng)右移心尖搏動(dòng)右移1-2.5cm 左側(cè)臥位左側(cè)臥位心尖搏動(dòng)左移心尖搏動(dòng)左移2-3cm 仰臥位仰臥位心尖搏動(dòng)略上移心尖搏動(dòng)略上移 呼吸：吸氣膈肌下降呼吸：吸氣膈肌下降心尖搏動(dòng)下移心尖搏動(dòng)下移 呼氣呼氣心尖搏動(dòng)上移心尖搏動(dòng)上移 妊娠：膈肌上抬，心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上外移位妊娠：膈肌上抬，心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上外移位 心臟視診心臟視診（inspection）影響心尖搏動(dòng)位置的影響心尖搏動(dòng)位置的病理因素病理因素 心臟增大：心臟增大：左室大左室大心尖向心尖向左下左下擴(kuò)大擴(kuò)大 右室大右室大心尖向心尖向左左擴(kuò)大擴(kuò)大 全心增大全心增大心尖搏動(dòng)向左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大心尖搏動(dòng)向左下移位

8、，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大 右位心右位心心尖搏動(dòng)位于胸骨右緣第心尖搏動(dòng)位于胸骨右緣第5 5肋間肋間心臟視診心臟視診（inspection）影響心尖搏動(dòng)位置的影響心尖搏動(dòng)位置的病理因素病理因素 胸腹部疾病胸腹部疾病 向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或氣胸向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或氣胸 向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連 腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤，心尖搏動(dòng)上移腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤，心尖搏動(dòng)上移心臟視診心臟視診（inspection）心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 生理情況下生理情況下 胸壁增厚、肋間隙窄胸壁增厚、肋間隙窄-弱、范圍小弱、范圍小 胸

9、壁薄、肋間隙寬胸壁薄、肋間隙寬-強(qiáng)、范圍大強(qiáng)、范圍大 劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)-增強(qiáng)增強(qiáng)心臟視診心臟視診（inspection）心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 病理情況下病理情況下 心臟疾病心臟疾病 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)左室肥大左室肥大( (抬舉樣心尖搏動(dòng)抬舉樣心尖搏動(dòng)) ) 心尖搏動(dòng)減弱心尖搏動(dòng)減弱心肌病變（擴(kuò)張型心肌病，急性心肌心肌病變（擴(kuò)張型心肌病，急性心肌梗死）、心包積液梗死）、心包積液 負(fù)性心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)（inward impulse) 心肌收縮心尖搏心肌收縮心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見于縮窄性心包炎、重度右心室肥大動(dòng)內(nèi)陷，見于縮窄性心包炎、重度右心室肥大

10、 肺部或其它疾病肺部或其它疾病 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)-高燒、嚴(yán)重貧血、甲亢高燒、嚴(yán)重貧血、甲亢 心尖搏動(dòng)減弱心尖搏動(dòng)減弱-肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸心臟視診心臟視診（inspection）心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間搏動(dòng)：肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈肋間搏動(dòng)：肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓高壓胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間及胸骨上窩搏動(dòng)：升主動(dòng)脈肋間及胸骨上窩搏動(dòng)：升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓瘤瘤、主動(dòng)脈弓瘤胸骨左緣第胸骨左緣第3-43-4肋間搏動(dòng)：右心室肥大肋間搏動(dòng)：右心室肥大劍突下搏動(dòng)：右室肥大或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)：右室肥大或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)心臟視診心臟視

11、診（inspection）劍突下搏動(dòng)鑒別方法劍突下搏動(dòng)鑒別方法深吸氣后（回右心血液增多）搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室搏動(dòng)；深吸氣后（回右心血液增多）搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室搏動(dòng)；減弱為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)減弱為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端；腹主動(dòng)脈波動(dòng)沖擊手指掌面擊手指末端；腹主動(dòng)脈波動(dòng)沖擊手指掌面心臟視診心臟視診（inspection）觸診內(nèi)容觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)心心前區(qū)異常搏動(dòng)前區(qū)異常搏動(dòng)震顫震顫心包摩擦感心包摩擦感觸診方法觸診方法以全手掌、手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指觸診以全手掌、手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指觸診震顫常

12、用手掌尺側(cè)震顫常用手掌尺側(cè)觸診心尖搏動(dòng)常用觸診心尖搏動(dòng)常用2-42-4指指腹指指腹心臟觸診心臟觸診（palpation）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)確定心尖搏動(dòng)的位置確定心尖搏動(dòng)的位置心尖搏動(dòng)沖擊胸壁的時(shí)間為心尖搏動(dòng)沖擊胸壁的時(shí)間為心室收縮的開始心室收縮的開始， 有助于有助于確定第一心音確定第一心音，判定收縮期、舒張期震，判定收縮期、舒張期震顫或雜音顫或雜音心尖或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)為左室肥厚的體征心尖或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)為左室肥厚的體征心臟觸診心臟觸診（palpation） 震顫（震顫（thrill）為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小振動(dòng)感，與在為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小振動(dòng)感，與在貓呼吸時(shí)產(chǎn)

13、生的呼吸震顫類似，又稱貓呼吸時(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫類似，又稱“貓貓喘喘”，是心血管，是心血管器質(zhì)性病變器質(zhì)性病變的體征的體征心臟觸診心臟觸診（palpation）震顫震顫?rùn)C(jī)制：血液經(jīng)機(jī)制：血液經(jīng)狹窄的口徑狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)或循異常的方向流動(dòng)形成形成湍流湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動(dòng)傳至造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致胸壁所致分類：收縮期震顫分類：收縮期震顫 舒張期震顫舒張期震顫 連續(xù)性震顫連續(xù)性震顫心臟觸診心臟觸診（palpation）心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 部位部位 時(shí)相時(shí)相 常見病變常見病變 胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間肋間 收縮期收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)

14、濕性、先主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先 天性、老年性）天性、老年性） 胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間 收縮期收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性） 胸骨左緣胸骨左緣3-43-4肋間肋間 收縮期收縮期 室間隔缺損（先天性）室間隔缺損（先天性） 胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間 連續(xù)性連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性） 心尖區(qū)心尖區(qū) 舒張期舒張期 二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性） 心尖區(qū)心尖區(qū) 收縮期收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕 性與非風(fēng)濕性）性與非風(fēng)濕性）心臟觸診心臟觸診（palpation）心包摩擦感心包摩擦感心包炎時(shí)，滲出的

15、纖維蛋白使細(xì)胞膜表面粗心包炎時(shí)，滲出的纖維蛋白使細(xì)胞膜表面粗 糙，心包臟層、壁層之間摩擦引起振動(dòng)，胸糙，心包臟層、壁層之間摩擦引起振動(dòng)，胸壁觸診時(shí)可感覺到壁觸診時(shí)可感覺到位置：胸骨左緣第位置：胸骨左緣第3 3、4 4肋間肋間與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)坐位前傾及呼氣末明顯（心臟貼近胸壁）坐位前傾及呼氣末明顯（心臟貼近胸壁）心臟觸診心臟觸診（palpation）心臟絕對(duì)濁音界：心臟心臟絕對(duì)濁音界：心臟不被肺掩蓋的部分不被肺掩蓋的部分叩叩診呈實(shí)音（絕對(duì)濁音），其邊界為絕對(duì)濁音界診呈實(shí)音（絕對(duì)濁音），其邊界為絕對(duì)濁音界心臟相對(duì)濁音界：心臟兩側(cè)心臟相對(duì)濁音界：心臟兩側(cè)被肺臟遮蓋的部被肺臟遮蓋的部分分叩

16、診呈濁音（相對(duì)濁音），其邊界稱相對(duì)濁叩診呈濁音（相對(duì)濁音），其邊界稱相對(duì)濁音界。反應(yīng)心臟的音界。反應(yīng)心臟的實(shí)際大小實(shí)際大小心臟叩診心臟叩診（percussion）叩診方法叩診方法心臟叩診心臟叩診（percussion）叩診順序叩診順序先叩先叩左左界，后叩界，后叩右右界界由由下而上下而上，由，由外向內(nèi)外向內(nèi)左側(cè)在心尖搏動(dòng)外左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2-3cm2-3cm處處開始，逐個(gè)肋間向開始，逐個(gè)肋間向上，直至第上，直至第2 2肋間肋間右界叩診時(shí)先叩出右界叩診時(shí)先叩出肝上界肝上界，然后于其上一肋間，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2 2肋間肋間心臟叩診心

17、臟叩診（percussion） 正常成人心相對(duì)濁音界正常成人心相對(duì)濁音界 右界右界(cm) 肋間肋間 左界左界(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 (左鎖中線距胸骨中線為左鎖中線距胸骨中線為8-10cm)心臟叩診心臟叩診（percussion） 心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義心臟病變：心臟病變：房室增大與心包積液等房室增大與心包積液等 左心室增大左心室增大：心濁音界向：心濁音界向左下左下增大，呈靴形，或增大，呈靴形，或稱稱“主動(dòng)脈型心主動(dòng)脈型心” 病因：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病病因：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病 右心室增大右心室

18、增大：心濁音界向：心濁音界向左左卻不向下增大，卻不向下增大， 病因：肺心病病因：肺心病 左、右心室增大左、右心室增大：普大型：普大型 病因：擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎病因：擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎 心臟叩診心臟叩診（percussion）心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義 左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：“梨形心梨形心”或或“二尖瓣型心二尖瓣型心”，胸骨左緣第，胸骨左緣第3 3肋間心濁肋間心濁音界增大，心腰膨出音界增大，心腰膨出 病因：二尖瓣狹窄病因：二尖瓣狹窄 心包積液心包積液：三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁：三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁音界增寬音界增寬

19、升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：胸骨右緣第：胸骨右緣第1 1、2 2肋間濁音界增寬肋間濁音界增寬心臟叩診心臟叩診（percussion）心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義心外因素心外因素：心臟移位所致：心臟移位所致大量胸水或氣胸，肺不張大量胸水或氣胸，肺不張大量腹水，腹腔巨大腫瘤大量腹水，腹腔巨大腫瘤心臟叩診心臟叩診（percussion）心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)心臟心臟各瓣膜開放與關(guān)閉各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)肺動(dòng)脈

20、瓣區(qū)：肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（ErbErb區(qū)）：區(qū)）：胸骨左緣第胸骨左緣第3 3、4 4肋間肋間三尖瓣區(qū)：三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣或右緣胸骨下端左緣或右緣心臟聽診心臟聽診（auscultation）聽診順序聽診順序心尖區(qū)心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣區(qū)區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖三尖瓣區(qū)瓣區(qū)心臟聽診心臟聽診（auscultation）聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心率（心率（heart rate）心律（心律（cardiac rhythm）心音（心音（hear

21、t sound）額外心音（額外心音（extra cardiac sound）心臟雜音（心臟雜音（ cardiac murmurs）心包摩擦音（心包摩擦音（pericardial friction sound）心臟聽診心臟聽診（auscultation）聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容心率心率(heart rate)：心尖部聽診第一心音（：心尖部聽診第一心音（S1），），計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)1分鐘。正常成人：分鐘。正常成人：60-100次次/分分心動(dòng)過速（心動(dòng)過速（tachycardia）心動(dòng)過緩（心動(dòng)過緩（bradycardia）心臟聽診心臟聽診（auscultation）II心律心律(cardiac rhythm)：心

22、臟搏動(dòng)的節(jié)律：心臟搏動(dòng)的節(jié)律心律齊心律齊心律不齊：早搏、心房顫動(dòng)心律不齊：早搏、心房顫動(dòng)生理因素：疲勞生理因素：疲勞 精神刺激精神刺激 過量飲酒等過量飲酒等病理因素：器質(zhì)性心臟病病理因素：器質(zhì)性心臟病竇性心律不齊竇性心律不齊：竇性節(jié)律，心律稍有不齊，與呼吸有：竇性節(jié)律，心律稍有不齊，與呼吸有關(guān)，吸關(guān)，吸 氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢 心臟聽診心臟聽診（auscultation）心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)：心房肌失去正常規(guī)律而有力的：心房肌失去正常規(guī)律而有力的收縮，代之以快速、微弱、不規(guī)則的顫動(dòng)（收縮，代之以快速、微弱、不規(guī)則的顫動(dòng)（3

23、50-600bpm）心律絕對(duì)不規(guī)則心律絕對(duì)不規(guī)則第一心音強(qiáng)弱不等第一心音強(qiáng)弱不等心率快于脈率，脈搏脫落的現(xiàn)象稱為心率快于脈率，脈搏脫落的現(xiàn)象稱為脈搏短絀脈搏短絀 (pulse deficit)早搏：房性、交界性、室性早搏：房性、交界性、室性心臟聽診心臟聽診（auscultation）心音心音(heart sound)第一心音第一心音第二心音第二心音第三心音第三心音第四心音第四心音心臟聽診心臟聽診（auscultation）第一心音第一心音（first heart sound，S1）：心室收縮的開始：心室收縮的開始 產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所

24、致（，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致（S1主要成分）主要成分）血流沖擊心室壁和大血管壁產(chǎn)生的振動(dòng)血流沖擊心室壁和大血管壁產(chǎn)生的振動(dòng)心室肌收縮心室肌收縮半月瓣的開放半月瓣的開放 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn)音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)歷時(shí)較長(zhǎng)（持續(xù)約歷時(shí)較長(zhǎng)（持續(xù)約 0.1s）在心尖部最響在心尖部最響心臟聽診心臟聽診（auscultation）第二心音第二心音：心室：心室舒張舒張的開始的開始產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)（主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)（S S2 2的主要部分）的主要部分）血流對(duì)大血管的沖擊使血管壁振動(dòng)血流對(duì)大血管的沖擊使血管

25、壁振動(dòng)房室瓣開放房室瓣開放心室肌、乳頭肌、腱索的振動(dòng)心室肌、乳頭肌、腱索的振動(dòng) 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn)音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S S1 1弱弱歷時(shí)較短（約歷時(shí)較短（約0.08s0.08s）在心底部最響在心底部最響心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)心臟聽診心臟聽診（auscultation）第一心音和第二心音的判定第一心音和第二心音的判定S1音調(diào)較低，時(shí)限較長(zhǎng)，在心尖區(qū)最響音調(diào)較低，時(shí)限較長(zhǎng)，在心尖區(qū)最響S2音調(diào)較高，時(shí)限較短，在心底部較響音調(diào)較高，時(shí)限較短，在心底部較響S1至至S2的距離較的距離較S2至下一心搏至下一心搏S1的距離短的距離短S1 與心尖和頸動(dòng)脈搏動(dòng)同步與心尖和頸動(dòng)脈搏動(dòng)

26、同步心臟聽診心臟聽診（auscultation）第三心音：第三心音：心室舒張?jiān)缙谛氖沂鎻堅(jiān)缙冢嗟诙囊艉蠹s，距第二心音后約0.12-0.12-0.18s0.18s產(chǎn)生機(jī)制：心室舒張?jiān)缙?，血流自心房突然沖入心室，產(chǎn)生機(jī)制：心室舒張?jiān)缙?，血流自心房突然沖入心室，使室壁、乳頭肌和腱索緊張、振動(dòng)所致使室壁、乳頭肌和腱索緊張、振動(dòng)所致聽診特點(diǎn)：音調(diào)聽診特點(diǎn)：音調(diào)低低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短短（約（約0.04s)0.04s)而而強(qiáng)度強(qiáng)度弱弱，在，在心尖部及其上方心尖部及其上方較清楚，較清楚，左側(cè)臥位及呼氣末左側(cè)臥位及呼氣末心臟貼近胸壁較清楚心臟貼近胸壁較清楚心臟聽診心臟聽診（auscult

27、ation）第四心音：第四心音：心室舒張晚期心室舒張晚期，約在第一心音前，約在第一心音前0.1s（收縮前期）（收縮前期）產(chǎn)生機(jī)制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置、產(chǎn)生機(jī)制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置、包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌）突然緊張振動(dòng)有關(guān)包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張振動(dòng)有關(guān)聽診特點(diǎn)：在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱聽診特點(diǎn)：在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱心臟聽診心臟聽診（auscultation）心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變第一心音強(qiáng)度的改變（決定于第一心音強(qiáng)度的改變（決定于心室充盈情況心室充盈情況，瓣膜狀況瓣膜狀況，心室心室收縮力收縮力）S

28、1增強(qiáng)：增強(qiáng)：心室充盈減少，二尖瓣位置低垂：二尖瓣狹窄心室充盈減少，二尖瓣位置低垂：二尖瓣狹窄(拍擊性拍擊性S1)、 P-R間期縮短間期縮短心動(dòng)過速、收縮力增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢心動(dòng)過速、收縮力增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢S1減弱：減弱：心室過度充盈：二尖瓣關(guān)閉不全、心室過度充盈：二尖瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全間期延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全收縮力減低：心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭收縮力減低：心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭S1強(qiáng)弱不等：強(qiáng)弱不等：心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)速、完全性房室傳導(dǎo)阻心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（滯（cannon sound 大炮音）大炮音）心臟聽診

29、心臟聽診（auscultation）心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變 第二心音強(qiáng)度的改變（決定于第二心音強(qiáng)度的改變（決定于主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力，半月瓣?duì)畎朐掳隊(duì)顩r況） S S2 2增強(qiáng)：增強(qiáng)： A A2 2增強(qiáng)（主動(dòng)脈內(nèi)壓力增強(qiáng)）增強(qiáng)（主動(dòng)脈內(nèi)壓力增強(qiáng)）高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化 P P2 2增強(qiáng)（肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增強(qiáng)）增強(qiáng)（肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增強(qiáng)）肺心病、左向右分流的先心?。ǚ咳?、肺心病、左向右分流的先心?。ǚ咳?、室缺）、左心衰竭（肺淤血）室缺）、左心衰竭（肺淤血） S S2 2減弱：減弱： A A2 2減弱：主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低：主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；主減弱：主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低

30、：主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣膜疾病：主動(dòng)脈瓣膜粘連、鈣化動(dòng)脈瓣膜疾?。褐鲃?dòng)脈瓣膜粘連、鈣化 P P2 2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心臟聽診心臟聽診（auscultation）心音性質(zhì)改變心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重病變：大面積心肌梗死、重癥心肌炎心肌嚴(yán)重病變：大面積心肌梗死、重癥心肌炎聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： S1S1與與S2S2相似，稱相似，稱“單音律單音律”、“鐘擺鐘擺率率”或或“胎心律胎心律” 心臟聽診心臟聽診（auscultation）心音分裂心音分裂(splitting of heart sounds)S1或或S2的兩個(gè)主要成分之間的間

31、距延長(zhǎng)，聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)，聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分裂成性質(zhì)相同的兩個(gè)成分的現(xiàn)象稱心音分裂心音分裂成性質(zhì)相同的兩個(gè)成分的現(xiàn)象稱心音分裂S1分裂：心室收縮時(shí)二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不完全同步，分裂：心室收縮時(shí)二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不完全同步，三尖瓣關(guān)閉遲于二尖瓣三尖瓣關(guān)閉遲于二尖瓣電活動(dòng)延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯電活動(dòng)延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機(jī)械活動(dòng)延遲：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄機(jī)械活動(dòng)延遲：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄心臟聽診心臟聽診（auscultation）心音分裂心音分裂(splitting of heart sounds)S2分裂：分裂：生理分裂生理分裂(physiologic

32、 splitting)：深吸氣時(shí)，右心回心：深吸氣時(shí)，右心回心血量增加，肺瓣關(guān)閉延遲血量增加，肺瓣關(guān)閉延遲通常分裂通常分裂(general splitting)：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動(dòng)脈瓣狹窄，二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄，二尖瓣狹窄固定分裂固定分裂(fixed splitting)：心音分裂不受呼吸影響，心：心音分裂不受呼吸影響，心音兩個(gè)成分間的時(shí)距相對(duì)固定，見于房間隔缺損音兩個(gè)成分間的時(shí)距相對(duì)固定，見于房間隔缺損反常分裂反常分裂(paradoxical splitting)或逆分裂或逆分裂 (reversed splitting)：呼氣時(shí)明顯呼氣時(shí)明顯，見于完全性左束

33、支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄，重度高血壓脈瓣狹窄，重度高血壓心臟聽診心臟聽診（auscultation）心臟聽診心臟聽診（auscultation）額外心音額外心音(extra cardiac sound)正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同舒張期額外心音舒張期額外心音收縮期額外心音收縮期額外心音 心臟聽診心臟聽診（auscultation）舒張期額外心音舒張期額外心音奔馬律奔馬律開瓣音開瓣音心包叩擊音心包叩擊音腫瘤撲落音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮期額外心音收縮早期喀喇音收縮早期喀喇音收縮中晚期喀喇音收縮中晚期喀喇音

34、醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音心臟聽診心臟聽診（auscultation）舒張期額外心音舒張期額外心音奔馬律奔馬律(gallop rhythm)：S2之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時(shí)與原有的快時(shí)與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲。是組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲。是心肌嚴(yán)重心肌嚴(yán)重受損的重要體征受損的重要體征之一之一舒張?jiān)缙诒捡R律舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic gallop)：病理性的：病理性的S3，又稱室性，又稱室性奔馬律（奔馬律（ventricular gallop）。是由于）。是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以

35、致心室舒張時(shí)，血液充盈引起心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)室壁振動(dòng)。按部位可分為左室奔馬律和右室奔馬律，聽診部位。按部位可分為左室奔馬律和右室奔馬律，聽診部位分別在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)和劍突下或胸骨右緣第分別在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)和劍突下或胸骨右緣第5肋間肋間聽診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱、發(fā)生在舒張?jiān)缙?，聽診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱、發(fā)生在舒張?jiān)缙?，S2之后之后心臟聽診心臟聽診（auscultation）舒張期額外心音舒張期額外心音舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop)：出現(xiàn)在收縮期前，：出現(xiàn)在收縮期前，及及S1前前0.1s，又稱收縮期前奔馬律或房

36、性奔馬律。，又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律。與心房與心房收縮有關(guān)收縮有關(guān)，多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于音。多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和肺動(dòng)脈瓣狹壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和肺動(dòng)脈瓣狹窄等窄等 聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距S2較遠(yuǎn)，較接近較遠(yuǎn)，較接近S1（在（在S1前約前約0.1s），心尖部稍

37、內(nèi)側(cè)聽診清楚），心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診清楚心臟聽診心臟聽診（auscultation）舒張期額外心音舒張期額外心音重疊型奔馬律重疊型奔馬律(summation gallop)：舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R：舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律同時(shí)存在引起，聽診時(shí)呈律同時(shí)存在引起，聽診時(shí)呈4個(gè)音響，似火車頭行駛時(shí)發(fā)個(gè)音響，似火車頭行駛時(shí)發(fā)出的聲音，稱出的聲音，稱“四音律（四音律（quadruple rhythm）”，又稱，又稱“火車頭奔馬律火車頭奔馬律” 當(dāng)當(dāng)HR120bpm時(shí)，舒張?jiān)缙诒捡R律和晚期奔馬律重疊，時(shí)，舒張?jiān)缙诒捡R律和晚期奔馬律重疊，稱為稱為“重疊性奔馬律重疊性奔馬律” 病因：心肌病，心衰伴心動(dòng)過速病因：心肌病，心

38、衰伴心動(dòng)過速心臟聽診心臟聽診（auscultation）舒張舒張期額外心音期額外心音開瓣音開瓣音(opening snap)出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s。見于。見于二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄時(shí)，舒張時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r(shí)，彈性尚好的瓣葉迅速開放早期血液自左房迅速流入左室時(shí)，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，引起瓣葉振動(dòng)后又突然停止，引起瓣葉振動(dòng)可作為可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，還可作為二，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。二尖瓣嚴(yán)重狹窄、鈣化尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。二尖瓣嚴(yán)重狹窄、鈣化時(shí)開瓣

39、音消失時(shí)開瓣音消失聽診特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，心尖部及內(nèi)上聽診特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，心尖部及內(nèi)上方聽診清楚方聽診清楚 心臟聽診心臟聽診（auscultation）舒張期額外心音舒張期額外心音心包叩擊音心包叩擊音(pericardial knock)：見于：見于縮窄性心包炎縮窄性心包炎 聽診要點(diǎn)：在聽診要點(diǎn)：在S2后約后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及腫瘤撲落音腫瘤撲落音(tumor plop) ：見于：見于心房粘液瘤心房粘液瘤 聽診：聽診：S2后后0.08-0.1

40、2s，心尖或胸骨左緣，心尖或胸骨左緣3、4肋間聽診肋間聽診 心臟聽診心臟聽診（auscultation）收縮期額外心音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮早期噴射音(early systolic ejection sound)：又：又稱收縮早期喀喇音稱收縮早期喀喇音(click)，分，分主動(dòng)脈喀喇音主動(dòng)脈喀喇音和和肺動(dòng)肺動(dòng)脈喀喇音脈喀喇音特點(diǎn)：高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接特點(diǎn)：高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于于S1之后約之后約0.05-0.07s，在心底部聽診最清楚，在心底部聽診最清楚產(chǎn)生機(jī)制：擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)產(chǎn)生機(jī)制：擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)

41、以及在主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下，半脈壁振動(dòng)以及在主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致月瓣瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致心臟聽診心臟聽診（auscultation）收縮期額外心音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮早期噴射音(early systolic ejection sound)肺動(dòng)脈收縮期噴射音：在肺動(dòng)脈收縮期噴射音：在肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)。見于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)。見于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損、動(dòng)脈脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)管未閉主動(dòng)脈

42、收縮期噴射音：在主動(dòng)脈收縮期噴射音：在主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可向心最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄等窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄等心臟聽診心臟聽診（auscultation） 收縮期額外心音收縮期額外心音收縮中晚期喀喇音收縮中晚期喀喇音(middle and late systolic click)：特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音。樣聲音。出現(xiàn)在出現(xiàn)在S1后后0.08s者稱收縮中晚期喀喇音，者稱收縮中晚期喀喇音， 0.08s以上者

43、為收以上者為收縮晚期喀喇音。在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，隨體位改變縮晚期喀喇音。在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，隨體位改變而變化而變化機(jī)制：機(jī)制：二尖瓣后葉（多見）或前葉二尖瓣后葉（多見）或前葉在收縮中晚期凸入左心在收縮中晚期凸入左心房，引起振動(dòng)所致房，引起振動(dòng)所致二尖瓣脫垂綜合征：收縮中晚期喀喇音合并收縮晚期雜音二尖瓣脫垂綜合征：收縮中晚期喀喇音合并收縮晚期雜音心臟聽診心臟聽診（auscultation） 收縮期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外音醫(yī)源性額外音人工瓣膜替換術(shù)后額外心音人工瓣膜替換術(shù)后額外心音安置人工起搏器后額外音安置人工起搏器后額外音 心臟聽診心臟聽診（auscultation）心臟雜

44、音心臟雜音(cardiac murmurs)指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音 心臟聽診心臟聽診（auscultation）心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)狹窄：瓣膜或大血管通道狹窄，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄：瓣膜或大血管通道狹窄，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄，先天性主動(dòng)脈縮窄狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄

45、，先天性主動(dòng)脈縮窄瓣膜關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全異常血流通道：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或動(dòng)、靜脈瘺異常血流通道：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或動(dòng)、靜脈瘺心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂殘端漂殘端漂動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 心臟聽診心臟聽診（auscultation）心臟聽診心臟聽診（auscultation）心臟雜音的特性與聽診要點(diǎn)心臟雜音的特性與聽診要點(diǎn)最響部位和傳導(dǎo)方向最響部位和傳導(dǎo)方向雜音在某瓣膜區(qū)最響則提示該瓣膜有病變雜音在某瓣膜區(qū)最響則提示該瓣膜有病變二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全的雜音

46、向左腋下傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音沿胸骨左緣下傳并達(dá)心尖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音沿胸骨左緣下傳并達(dá)心尖主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音較局限二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音較局限心臟聽診心臟聽診（auscultation）雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的特性與聽診要點(diǎn) 心動(dòng)周期中的時(shí)期：不同時(shí)期的雜音反映不同的病變?？煞譃樾膭?dòng)周期中的時(shí)期：不同時(shí)期的雜音反映不同的病變?？煞譃槭湛s期雜收縮期雜音音(systolic murmur)、舒張期雜音、舒張期雜音(diastolic murmur)、連續(xù)性雜音、連續(xù)性雜音(continuous murm

47、ur)、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音雙期雜音。還可。還可根據(jù)出現(xiàn)的早、晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音根據(jù)出現(xiàn)的早、晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音二尖瓣狹窄雜音二尖瓣狹窄雜音舒張中晚期雜音舒張中晚期雜音二尖瓣關(guān)閉不全雜音二尖瓣關(guān)閉不全雜音整個(gè)收縮期，可遮蓋整個(gè)收縮期，可遮蓋S1，“全收縮期雜音（全收縮期雜音（holosystolic murmur）”主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄雜音主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄雜音收縮中期雜音收縮中期雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)，可占整個(gè)舒張期舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)，可占整個(gè)舒張期連續(xù)性雜音連

48、續(xù)性雜音-機(jī)器樣雜音機(jī)器樣雜音見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺心臟聽診心臟聽診（auscultation）雜音的性質(zhì)與聽診要點(diǎn)雜音的性質(zhì)與聽診要點(diǎn)性質(zhì)：由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同性質(zhì)：由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同音調(diào)：柔和、粗糙音調(diào)：柔和、粗糙音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣樂音樣和鳥鳴樣心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音常提示二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音常提示二尖瓣關(guān)閉不

49、全心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全樂音樣雜音：瓣膜穿孔、樂音樣雜音：瓣膜穿孔、 乳頭肌或腱索斷裂所致，見于感染性乳頭肌或腱索斷裂所致，見于感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎心臟聽診心臟聽診（auscultation）心臟雜音強(qiáng)度：一般采心臟雜音強(qiáng)度：一般采用用Levine6級(jí)分級(jí)法（級(jí)分級(jí)法（收縮期雜音收縮期雜音）級(jí)別級(jí)別 響度響度 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn) 震顫震顫 1 最輕最輕 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診 無無 才能聽到易被忽略才能聽到易被忽

50、略 2 輕度輕度 較易聽到，不太響亮較易聽到，不太響亮 無無 3 中度中度 明顯的雜音，較響亮明顯的雜音，較響亮 無或可能有無或可能有 4 響亮響亮 雜音響亮雜音響亮 有有 5 很響很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo) 明顯明顯 但聽診器離開胸壁即聽不到但聽診器離開胸壁即聽不到 6 最響最響 雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定 強(qiáng)烈強(qiáng)烈 距離也能聽到距離也能聽到3/6和和3/6級(jí)以上雜音多為器質(zhì)性雜音級(jí)以上雜音多為器質(zhì)性雜音心臟聽診心臟聽診（auscultation）心臟聽診心臟聽診（auscultation）心臟雜音形態(tài)心臟雜音形態(tài)遞增

51、型遞增型(crescendo)雜音：如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆雜音：如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音樣雜音遞減型遞減型(decrescendo)雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒張期嘆氣樣雜音張期嘆氣樣雜音遞增遞減型遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音：又稱為菱形雜音：又稱為菱形雜音：主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期噴射性雜音雜音：主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期噴射性雜音連續(xù)型連續(xù)型(continuous)雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音一貫型雜音：二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音一貫型雜音：二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音 心臟聽診心臟聽診（auscult

52、ation）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 體位改變體位改變 左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯 前傾坐位時(shí)，易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音前傾坐位時(shí)，易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音 仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯從臥位或下蹲位迅速站立，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉從臥位或下蹲位迅速站立，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，肥厚型梗阻不全及肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，肥厚型梗阻性心肌病

53、的雜音則增強(qiáng)性心肌病的雜音則增強(qiáng) 呼吸影響：深吸氣時(shí)與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)呼吸影響：深吸氣時(shí)與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)：使心率增快，心搏增強(qiáng)，雜音增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：使心率增快，心搏增強(qiáng)，雜音增強(qiáng)心臟聽診心臟聽診（auscultation）心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)臨床意義臨床意義 器質(zhì)性雜音器質(zhì)性雜音功能性雜音：無害性雜音、生理性雜音、有臨功能性雜音：無害性雜音、生理性雜音、有臨床意義的相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音床意義的相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音心臟聽診心臟聽診（auscultation）雜音的臨床意義雜音的臨床意義 收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)收縮期生理性與器質(zhì)性

54、雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn) 生理性生理性 器質(zhì)性器質(zhì)性 年齡年齡 兒童、青少年多見兒童、青少年多見 不定不定 部位部位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定不定 性質(zhì)性質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣柔和、吹風(fēng)樣 粗糙、吹風(fēng)樣，常粗糙、吹風(fēng)樣，常 呈高調(diào)呈高調(diào) 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 短促短促 較長(zhǎng)，常為全收縮期較長(zhǎng)，常為全收縮期 強(qiáng)度強(qiáng)度 一般為一般為3/63/6級(jí)以下級(jí)以下 常在常在3/63/6級(jí)以上級(jí)以上 震顫震顫 無無 3/63/6級(jí)以上常伴有級(jí)以上常伴有 傳導(dǎo)傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn) 而廣而廣心臟聽診心臟聽診（auscultation）收縮

55、期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義 二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征 功能性：發(fā)熱、貧血、甲亢功能性：發(fā)熱、貧血、甲亢 相對(duì)性：左室大，二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致，見于擴(kuò)張型心肌相對(duì)性：左室大，二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致，見于擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病病、高血壓性心臟病 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄 相對(duì)性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓相對(duì)性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓 心臟聽診心臟聽診（auscultation）心臟聽診（心臟聽診（auscultation）收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義

56、肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄 生理性相對(duì)性：二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損生理性相對(duì)性：二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) 器質(zhì)性：少見器質(zhì)性：少見 相對(duì)性：右心室擴(kuò)大相對(duì)性：右心室擴(kuò)大舒張期雜音的臨床意義舒張期雜音的臨床意義 二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 特點(diǎn)：局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、特點(diǎn)：局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，常伴震顫及心尖遞增型雜音，常伴震顫及心尖 S1亢進(jìn)或開瓣音亢進(jìn)或開瓣音 相對(duì)性：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹相對(duì)性：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹

57、窄，稱窄，稱Austin-Flint雜音雜音，柔和、遞減型、舒張?jiān)缰校岷?、遞減型、舒張?jiān)缰衅诼÷与s音期隆隆樣雜音心臟聽診心臟聽診（auscultation）二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別 器質(zhì)性器質(zhì)性 相對(duì)性相對(duì)性雜音特點(diǎn)雜音特點(diǎn) 粗糙，呈遞增型，為舒粗糙，呈遞增型，為舒 柔和，遞減型，為柔和，遞減型，為 張中晚期雜音張中晚期雜音 舒張?jiān)缙陔s音舒張?jiān)缙陔s音震顫震顫 常伴震顫常伴震顫 無震顫無震顫拍擊樣拍擊樣S1 常有常有 無無開瓣音開瓣音 可有可有 無無心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 常有常有 無無X線心影線心影 呈二尖瓣型，右室、左呈二尖瓣型，右室、左 呈主動(dòng)脈型

58、，左室呈主動(dòng)脈型，左室 房增大房增大 增大增大心臟聽診心臟聽診（auscultation）舒張期雜音的臨床意義舒張期雜音的臨床意義主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。舒張?jiān)缙陂_始的遞減主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。舒張?jiān)缙陂_始的遞減型柔和嘆氣樣，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣第型柔和嘆氣樣，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）聽診。前傾坐位、呼氣末肋間）聽診。前傾坐位、呼氣末更清楚更清楚肺動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性少見，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張（二尖瓣肺動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性少見，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張（二尖瓣狹窄、狹窄、 肺心病、肺心病、 房缺、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓）導(dǎo)致相對(duì)性房缺、

59、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓）導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生，稱關(guān)閉不全產(chǎn)生，稱Graham Steel雜音雜音。呈遞減型、吹風(fēng)。呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和，常合并樣、柔和，常合并P2亢進(jìn)。胸骨左緣第亢進(jìn)。胸骨左緣第2肋間聽診。平臥肋間聽診。平臥或吸氣末增強(qiáng)或吸氣末增強(qiáng)三尖瓣區(qū)：極為少見三尖瓣區(qū)：極為少見心臟聽診心臟聽診（auscultation）雜音的臨床意義雜音的臨床意義連續(xù)性雜音（連續(xù)性雜音（continuous murmur）先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音特點(diǎn)：粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，持續(xù)于整個(gè)收縮與雜音特點(diǎn)：粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。在胸骨左緣第舒張期，其間不中斷

60、。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)最響，常肋間稍外側(cè)最響，常伴有連續(xù)性震顫伴有連續(xù)性震顫心臟聽診心臟聽診（auscultation） 心包摩擦音心包摩擦音(pericardial friction sound) 音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣，呈三相，即心房收縮音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣，呈三相，即心房收縮-心心室收縮室收縮-心室舒張均出現(xiàn)摩擦音。摩擦音與心跳一致，心室舒張均出現(xiàn)摩擦音。摩擦音與心跳一致，與呼吸無關(guān)與呼吸無關(guān)見于各種感染性心包炎風(fēng)濕性病變、急性心肌梗死、見于各種感染性心包炎風(fēng)濕性病變、急性心肌梗死、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟聽診心臟聽診（auscultation）血管檢查