交通行政許可申請(qǐng)書(shū)

1、交通行政許可申請(qǐng)書(shū)交通行政許可申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人（及法定代表人）名稱(chēng) 中 請(qǐng)人聯(lián)系方式 電話(huà)手機(jī)申請(qǐng)人住址及郵政編碼 Email 傳真委托代理人的姓名及聯(lián)系方式申請(qǐng)的交通行政 許可 事項(xiàng)及內(nèi)容 申請(qǐng)材料 目錄 申請(qǐng)日期年 月日中 請(qǐng)人簽字 或蓋章 注1、本申請(qǐng)書(shū)由交通行政許可的實(shí)施機(jī) 關(guān)負(fù)責(zé)免費(fèi)提供 2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向?qū)嵤C(jī)構(gòu)提交有關(guān)材 料和反映情況，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。交通行政許可申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人（及法定代表人）名稱(chēng) 中 請(qǐng)人聯(lián)系方式 電話(huà)手機(jī)申請(qǐng)人住址及郵政編碼 Email 傳真委托代理人的姓名及聯(lián)系方式申請(qǐng)的交通行政 許可 事項(xiàng)及內(nèi)容 申請(qǐng)材料 目錄 申請(qǐng)日期年 月日中 請(qǐng)人簽

2、字 或蓋章 注1、本申請(qǐng)書(shū)由交通行政許可的實(shí)施機(jī) 關(guān)負(fù)責(zé)免費(fèi)提供 2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向?qū)嵤C(jī)構(gòu)提交有關(guān)材 料和反映情況，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)?？彬?yàn)檢查筆錄 案由 勘驗(yàn)檢查時(shí)間 年 月 日 時(shí)分至 月 日時(shí)分天氣情況 勘驗(yàn)地點(diǎn) 勘驗(yàn)人單位及職務(wù) 勘驗(yàn)人單位及職務(wù) 當(dāng)事人單位及職務(wù) 組織代表 單 位及職務(wù)被邀請(qǐng)人單位及職務(wù)記錄人單位及職務(wù)勘 驗(yàn)情況及結(jié)果勘驗(yàn)檢查人簽名記錄人簽名被邀請(qǐng)人簽名 當(dāng)事人簽名（本頁(yè)填寫(xiě)不下的內(nèi)容或需要繪制勘驗(yàn)圖的，可另附紙） 編號(hào)字第 號(hào) 路政管理許可申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位（個(gè)人簽章） 申請(qǐng)時(shí)間 受理單位 許可申請(qǐng)欄 申請(qǐng)人 地 址法人代表 電話(huà)聯(lián)系人 地址 電話(huà)

3、申請(qǐng)地點(diǎn) 道路（路） 公路 米 申請(qǐng)事由 申請(qǐng)地點(diǎn)線(xiàn)路示意圖（包括公里 樁號(hào)及左、右側(cè)位置）（注如此欄不能完全滿(mǎn)足時(shí)可另附圖）申請(qǐng)事項(xiàng)具體內(nèi)容（注包括申請(qǐng)事項(xiàng)涉及公路及公路用地的地點(diǎn)、具體位置、時(shí)間、幾何尺寸、本身的結(jié)構(gòu)與屬 性等方面的要求，應(yīng)以文字作詳細(xì)具體的描述，此欄不能滿(mǎn) 足要求時(shí)可另附書(shū)面材料。）時(shí)效 申請(qǐng)實(shí)施起點(diǎn)時(shí)間 安全保障措施 修復(fù)、改建 公路的措施或者補(bǔ)償數(shù)額 許可 審批欄 現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)審定 項(xiàng)目 項(xiàng) 目數(shù)量 單位時(shí) 間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 金額勘驗(yàn)或經(jīng) 辦人年 月 日縣（區(qū)）路政管理部門(mén)意見(jiàn)經(jīng)辦人 年 月日 負(fù)責(zé)人 年 月日 上級(jí)行業(yè)主管部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人 年月 日備注填表須知一、本表許可申請(qǐng)欄

4、部分由申請(qǐng)人逐項(xiàng)如實(shí)填寫(xiě)，不得 弄虛作假，否則，本表無(wú)效。二、如申請(qǐng)事項(xiàng)涉及公路挖掘、占用或者由此導(dǎo)致公路 改造的規(guī)模較大時(shí)，在填寫(xiě)本表時(shí)還須附有專(zhuān)門(mén)的設(shè)計(jì)方 案、圖紙和相關(guān)資料，否則不予審批。三、本表僅為路政管理許可的立項(xiàng)工作文書(shū)申請(qǐng)事項(xiàng)在實(shí)施前，申請(qǐng)方與管理方應(yīng)根據(jù)此表，并視 申請(qǐng)事項(xiàng)的需要簽訂協(xié)議，以表達(dá)許可的具體內(nèi)容、雙方的 承諾及有關(guān)的條文約定，在協(xié)議的基礎(chǔ)上方可發(fā)放許可證。四、本表申請(qǐng)事項(xiàng)涉及的所有挖掘、占用、突起、跨越公路、公路用地的，均屬臨時(shí)性使用。今后，當(dāng)建設(shè)、改造該公路及其設(shè)施時(shí)，申請(qǐng)人必須無(wú) 條件拆除、搬造，其所產(chǎn)生的費(fèi)用自理。五、被批準(zhǔn)方必須在批準(zhǔn)的路政管理部門(mén)的指導(dǎo)下實(shí)施， 并接受其檢查、驗(yàn)收。六、涉及公路行業(yè)以外的其他部門(mén)的審批手續(xù)，由申請(qǐng) 方自行協(xié)調(diào)辦理。七、填寫(xiě)本表須用藍(lán)色和黑色鋼筆，不得使用圓珠筆填 寫(xiě)或復(fù)寫(xiě)。路政管理許可證 路政許（）字第號(hào) 申請(qǐng)單位（個(gè)人） 發(fā)證單位（蓋章）發(fā)證時(shí)期 年 月 日 年審記錄年審 意見(jiàn)年 月日 年審意見(jiàn) 年 月日 年審意見(jiàn) 年 月日申請(qǐng)單位（個(gè)人）地址 許可項(xiàng)目及數(shù)量 安全保障措施及有關(guān)承諾 許可地點(diǎn) 道 路 公路 米 時(shí)效 起止時(shí)間 許可負(fù)責(zé)人 經(jīng)辦人 地點(diǎn)線(xiàn)路示意圖（包括公里樁號(hào)及左、右側(cè)位置） 路政管理部門(mén)意見(jiàn) 年 月日 主管部門(mén)意見(jiàn)