最新外科學病例分析

1、精品文檔1【病案分析】某女， 65歲，因右下腹痛并自捫及包塊 5 小時而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無 類似發(fā)病史。體檢： T 37 . 8C, P 98次/分，R 20次/分，BPI05/70mmHg腹部查體： 腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實驗室檢查：WBC 5.OxIO9/L，N78%,尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點 ：最可能的診斷是嵌頓性股疝。依據(jù)：右下腹痛并自捫及包塊 6小時；有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；有輕度毒性反應或是中毒反應，如 T 37 . 8C,

2、P101次每分，細胞中性分類 78% ;腹股溝區(qū)包 塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。處理原則： 應予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應輕，估計疝內(nèi)容 物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVa y疝修補術(shù)，或者采用無張力疝修補術(shù)。由于嵌頓時間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性處理即可2【病案分析】45 歲男性，高山滑雪時身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血 壓70/ 30mmHg，脈搏112次/分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝 血。試述搶救治療原則和措施。答案要點：積極抗休克治療，重點檢查有無腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實有腹腔

3、內(nèi)出 血，在積極抗休克治療的同時盡早行剖腹探查術(shù)。剖腹探查應先迅速控制明顯出血點；根 據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個臟器就先探查哪個臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控 制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術(shù)式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低 血壓時間。3【病案分析】 一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī) 院。入院后檢查：血壓 80/55mmHg ，脈搏 108次/分，呼吸 28次/分，神志清，面色蒼 白、四肢濕冷；氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓飽滿，捻發(fā)音（+ ），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左

4、上腹為甚， 伴反跳痛，肝濁音界無縮小，左腎區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（ +），腹穿抽出不凝血。化驗檢查：Hb78g /L , WBC 13 . 5X109/ L ;尿常規(guī)：RBC30 50/HP。試述（ 1）此病人的診斷是什么？（ 2）診斷依據(jù) （ 3）搶救治療原則。答案要點： （1）診斷 復合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血氣胸 閉合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克（2）診斷依據(jù)閉合性胸外傷 肋骨骨折、血氣胸：氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓滿，捻發(fā)音（ +），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱。脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血。

5、化驗檢查：Hb78g/L。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（ +），尿常規(guī)： RBC3050/HP。 失血性休克：血壓 80/ 55mmHg，脈搏108次/分，面色蒼白、四冷；（ 3）搶救治療原則：在積極輸血補液抗休克的同時行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查 術(shù)。4【病例分析】12歲女病人，發(fā)熱（體溫38 39C ）四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全 腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該 病人最可能的診斷是什么 ?簡述治療方案。答案要點：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明 顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平

6、衡紊亂；補充熱量和營養(yǎng)；應用青霉素類 或頭孢菌素等抗生素；對于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手 術(shù)。5【 病案分析】 患者，男性， 35 歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o明顯誘因感上腹部 疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當時自行口服胃藥 （具體不詳） ，腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱（體溫38C ）。為進一步治療來我院就診。既往體健，否認外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合 作，言語清，被動蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部

7、軟，氣管居中， 甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃 腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（ +），肌緊張（ +），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（一）。實驗室及輔助檢查：血常規(guī) WBC21駅109/L、N80%腹部透視：腹部見數(shù)個小氣 液平面。問題：（ 1 ）此病人的診斷是什么？（ 2） 診斷依據(jù)？（ 3）鑒別診斷？（ 4）請你提出治療計劃？答案要點：（ 1 ）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（ 2）診斷依據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（ +），反跳痛（

8、 +），肌緊張（ +），以右下腹為著，未捫及包塊， 腸音弱?；灒貉Ｒ?guī) WBC21.X 109/L、N80%（ 3）鑒別診斷、 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全 腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥 狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。 右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放 散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無 叩擊痛，可除外此診斷可能。 急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔 吐

9、，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高， B 超、 CT 可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰 周積液。此病人與胰腺炎不符。 急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時捫及腫大的膽囊。B 超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷 可能。必要時查 B 超。（ 4 ） 治療：術(shù)前準備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補液營養(yǎng) 支持對癥治療。6【病例分析題】女性， 35歲：。有近 8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來自覺癥狀加重。 6 小時前病人進食后突感上腹部刀割

10、樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢： 腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動性濁音（+） ，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。答案要點：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方 法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥 狀體征嚴重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應給予積極準備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì) 失衡。手術(shù)以穿孔修補、腹腔引流為宜。7【病例分析題】患者，男性，30歲。因反復上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷?院前五年無明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、曖氣，疼痛多

11、于餐前發(fā)作， 進食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復發(fā)作，以冬春季節(jié)好 發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。 近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔 吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經(jīng)應用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約 為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不 發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術(shù)史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg脈搏100次/分，營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃 染，皮膚彈性

12、消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音 清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部 壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴9 音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（-）。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8興10 /L、Hb90g/L X 線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。問：（1）.你認為此病人的診斷是什么？（2）.有何依據(jù)？（3）.需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？（4）.提出治療計劃？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、

13、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿 食，不含膽汁；查體：營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及 蠕動波，上腹部壓痛（+）,胃區(qū)振水音（+）;輔查：血常規(guī) Hb90g/L, X線鋇餐檢查：胃 擴大，張力減低，24小時后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。（3 ）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致 梗阻鑒別。 胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。此病人表 現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。 胃癌：可有非特異性

14、的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達五年，X線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。 痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸藥可緩解。此病人梗 阻為持續(xù)性，應用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。 十二指腸球部以下的梗阻性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。 胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已于胃癌相鑒別。（4）治療應充分術(shù)前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡 紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，

15、消除病因。8【病例分析題】男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯， 為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進 食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。 查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg脈搏132次/分，體溫37.5 C,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳 痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6 x 109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面(1）診斷及診斷依據(jù)？(2）鑒

16、別診斷？(3）進一步檢查？（4）治療原則？答案：（ 1 ）診斷及診斷依據(jù) ：診斷 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位） 診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù) 史：腹透有多個液平面（ 2）鑒別診斷 ：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿（ - ）等 其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等（ 3）進一步檢查 ：尿常規(guī)及沉渣鏡； B 超；血酸堿度及電解質(zhì)（ 4）治療原則 ： 禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療 9【病例分析題】女性， 26 歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐 20 小時，于 2007年 3

17、月 12 日入院患者于 入院前 24 小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服 654-2 等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5 C,來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等 治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱 38.6 C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來 就 診 ， 查 血 象WBC2x1 109/L， 急 收 入 院 。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28 ），末次月經(jīng) 2001.2.25.查體：T38.7 C, P120次/分，BP 1

18、00/70mmHg,發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血 點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不 大, 心界大小正常,心率 120 次/分,律齊未聞及雜音,雙肺清,未聞干濕羅音,腹平, 肝脾未及,無包塊,全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著,無明顯肌緊張,腸鳴音10-15 次/分。輔助檢查：Hb 162g/L,WBC 24.6 x 109/L，中性分葉 86% 桿狀 8% 尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC35/ 高倍，RBC02/高倍肝功能正常。（1）診斷及診斷依據(jù)？（2） 鑒 別診斷？（3） 進 一 步檢查？（4）治療原則？ 答案：（ 1 ）診斷及診斷

19、依據(jù) 診斷：急性闌尾炎（化膿性） 診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱,白細胞增高（2）鑒別診斷： 急性胃腸炎、菌??；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎（ 3）進一步檢查： 復查大便常規(guī),血常規(guī) ;B 超：回盲區(qū),闌尾形態(tài)（4） 治療原則 ; 抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術(shù)。10【病例分析題】女性, 49 歲,大便次數(shù)增加、帶血 3 個月。 3 月前無明顯誘因,排便次數(shù)增多, 3-6 / 天,不成形,間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛,無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱,進食 可。近來明顯乏力,體重下降約 4kg. 為進一步診治收入院。既往體健,家族中無類似疾病患者。查體：T37.2 C, P

20、78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg-般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜 蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無 壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4X 8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（ - ）,腸鳴音大致正常,直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+）, 血 WBC46 109/: , Hb86g/L，入院后查血 CEA42ng/mL.（ 1 ）診斷及診斷依據(jù)？（ 2）鑒別診斷？（ 3）進一步檢查？（ 4）治療原則？答案：（ 1 ）診斷及診斷依據(jù)診斷 結(jié)腸癌 診斷依據(jù)：排便習慣改變,便次增加；暗紅色血便,便潛血（+）；右下

21、腹腫塊伴消瘦、乏力（ 2）鑒別診斷： 炎癥性腸病；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾（3）進一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部 B超（ 4）治療原則 ：病理證實后行根治性手術(shù)；輔助化療11 【病例分析題】1. 簡要病史：女性 ,50 歲 , 腹脹伴輕度黃疸半年,大量嘔血 1 天。你作為住院醫(yī)師,按照 標準住院病歷要求,圍繞以上主訴, 請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ？ 診斷：疾?。焊斡沧冮T脈高壓,食管靜脈曲張破裂出血答案：問診內(nèi)容（ 1 ）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問O1嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù)02是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等03肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史 發(fā)病后有無食欲減

22、退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 此次發(fā)病之誘因（ 2）診療經(jīng)過 原有疾患 （ 肝?。?診療情況 此次發(fā)病后處理經(jīng)過 是否做過上消化道造影相關(guān)病史（1）胃部疾病史（2）膽道疾病史（3）藥物過敏史12【病例分析題】男性, 57 歲左季肋部被汽車撞傷 5 小時, 口渴、 心悸、 頭暈 1 小時。 患者 5 小時前被汽車撞中左季肋部,當時疼痛劇烈,即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨 骨折,臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn), 1 小時前覺全腹疼痛發(fā)脹,伴頭暈、心悸,口 渴 、 煩 燥 。查體：T 37.0 C, P 110次/分，Bp 92/60mmHg神清，面色蒼白，心肺（ -）左 季肋部皮下瘀斑,壓痛。

23、腹稍脹,全腹有明顯壓痛,以左上腹為著,肌緊張不明顯,但 有明顯反跳痛,移動性濁音 （ ±） ,腸鳴音可聞,弱?；?驗：Hb 80g/L,WBC 90x 109/L。要求：根據(jù)以上病史摘要,請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則 寫在答題紙上。答案1 、 診 斷 及 診 斷 依 據(jù)（1）診斷：脾破裂，腹腔內(nèi)出血；左胸肋骨骨折。（2）診斷依據(jù):左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折；腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀腹腔內(nèi)出血體征。2、鑒別診斷：（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其丿、他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。3、進一步檢查：（1）腹部B 超 ，腹部平片。（2）胸片。（3

24、）腹腔穿刺。4、治療原則：（1）嚴密觀察病情， 防 止 休克，必要時輸血。(2）開腹探查：脾切除。（3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術(shù)。13【病例分析題】女性,54 歲,鞏膜皮膚進行性黃染一個月 ,陶土色大便 10 天。 你作為住院醫(yī)師，按照標準住 院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容?答案：1 、診斷：疾病：梗阻性黃疸2、問診內(nèi)容 ：（ 1 ）現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 食欲，體重和睡眠情況（ 2）診療經(jīng)過 內(nèi)科、傳染科診療情況 影像學診斷情況（ 3）相關(guān)病史 肝膽系統(tǒng)

25、疾病史 胃十二指腸病史 藥物過敏史14【病例分析題】1. 女患者， 35歲，反復發(fā)作伴右上腹痛 5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多 個強光團伴聲影，移動（ +），膽總管直徑 1.0CM。1）最可能的診斷是什么？2）若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？3）若術(shù)后兩周“ T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：1. 最可能的診斷是什么？ 膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石2. 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)3. 若術(shù)后兩周“ T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？有兩種方法：留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石；可行EST切開取石

26、。15【病例分析題】 .女 性 ，55 歲 ， 右 上 腹 持 續(xù) 疼 痛 一 周 ， 加 重 伴 發(fā) 熱 一 天 患者一周前進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開 始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38 度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。既 往 無 心 肺 疾 患 ， 無 肝 膽 病 史 。查體：T 38.5 C, P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg急性病容，表情痛苦， 皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常腹部未見胃腸型，右上腹 局限性肌緊張,右肋下可及約 5cm 直徑大小之包塊邊緣,觸痛,

27、Murphy 征 (+) 。肝脾未 及 , 腹 部 叩 呈 鼓 音 , 移 動 性 濁 音 (-) , 腸 鳴 音 較 弱 。 輔助檢查：Hb 120g/L , WBC 16. 2X109/L , N 89%。要求：根據(jù)以上病史摘要,請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫 在答題紙上。答案：(1)診斷及診斷依據(jù)：診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：:發(fā)作性右上腹痛，向冋側(cè)腰背部放射,伴發(fā)熱。右肋下可及壓痛之包塊 , 局限性肌緊張,Murphy 征(+) 。WBC上升,中性粒細胞增高。(2)鑒別診斷：胃擴張,胃炎或穿孔。肝膿腫。急性胰腺炎。(3)進一步檢查：腹告口B超、CT。血尿淀粉酶，

28、肝功能。腹部立位x線片。(4)治療原則：抗感染利膽治療。開腹探查：膽囊切除術(shù)。對癥治療。16【病例分析題】.女性, 44歲,右上腹痛,伴黃疸發(fā)燒 2 天。你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求,圍繞以上主訴,請問如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？ 答案：(1) 診斷 ：疾?。耗懣偣芙Y(jié)石并發(fā)感染(2) 問診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 腹痛發(fā)作情況 ( 部位,性質(zhì)是否向右肩部放射 ) 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 發(fā)熱類型、程度,是否伴有寒戰(zhàn) 有無肝炎接觸史,藥物中毒史診療經(jīng)過 急診診治情況 血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果 影像學診斷情況(3)相關(guān)病史 肝膽系統(tǒng)疾病史 有無上腹部

29、手術(shù)史 藥物過敏史 17【病例分析題】1. 簡要病史：男性， 56 歲，鞏膜、皮膚黃染一個月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該 患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ?答案：（1）診斷 ：疾?。汗Ｗ栊渣S疸 （胰頭癌 ） （2）問診內(nèi)容現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經(jīng)過 內(nèi)科、傳染科診療情況 影像學診斷情況（3）相關(guān)病史 肝炎、肝硬變史 膽道疾病史 藥物過敏史18【病例分析題】 .男性,45 歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛 6 小時 要求：你作為住

30、院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該 患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ?答案：（ 1）診斷 ：疾?。杭毙砸认傺?（2）問診內(nèi)容現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 有無進食油膩飲食或飲酒史 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 二便情況 診療經(jīng)過 內(nèi)科診治過程 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 影像學診斷情況（3）相關(guān)病史 膽道系統(tǒng)疾患史 胃炎和潰瘍病史 酒精性肝病史及藥物過敏史19【病例分析題】45 歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形 2 小時。跌倒后左手掌著地。查體：肘后 腫脹，肘后 =角關(guān)系存在上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經(jīng)及血管功能檢 查。試提出患者診斷及鑒別診斷 ?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查?答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改 變，彈性固定；屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一 步檢查：前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對掌檢查正中神經(jīng)是否