退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑

1、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑（2016年版）一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10:M48.03）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：主要癥狀包括腰腿痛、間隙性跛行，可能伴馬尾神經(jīng)癥狀，無血管源性跛行。2.體征：可出現(xiàn)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、反射改變；直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性；無下肢缺血的陽(yáng)性體征。3.輔助檢查：影像學(xué)檢查有相應(yīng)節(jié)段的退變、神經(jīng)壓迫的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分

2、冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.退變性腰椎管狹窄癥診斷明確。2.手術(shù)治療指征：腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療3個(gè)月無效。3.無手術(shù)禁忌證。4.手術(shù)治療：手術(shù)方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加用內(nèi)固定、植骨融合。（1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；（2）內(nèi)固定、植骨融合包括后外側(cè)固定植骨融合或椎體間融合。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M48.03退變性腰椎管狹窄癥編碼。 2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。 1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）

3、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）血生化；（3）血凝常規(guī)；（4）血型；（5）輸血常規(guī)；（6）血沉；（7）胸片、心電圖；（8）腰椎正側(cè)位及伸-屈側(cè)位片、腰椎CT和/或MRI。 2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（高齡或既往有心、肺病史者）；（2）對(duì)于部分患者，術(shù)前可能需要PT-CT、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片、肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X線片、肌電圖、雙下肢血管彩色超聲等檢查；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室（如呼吸科、心內(nèi)科、介入科和麻醉科等）會(huì)診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）

4、執(zhí)行：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。通常選用頭孢一代、二代抗生素：如頭孢唑啉、頭孢拉定和頭孢呋辛、頭孢西丁等。由于術(shù)中植入假體，需預(yù)防性給予抗生素。在術(shù)前0.5小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)

5、中給予第2劑。通常選用頭孢二代、三代抗生素：如頭孢呋辛、頭孢西丁和頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松等。2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南：預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。3.術(shù)前鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議：入院時(shí)對(duì)病人進(jìn)行健康教育，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。對(duì)病人疼痛反復(fù)進(jìn)行評(píng)估（數(shù)字評(píng)價(jià)量表或視覺模擬評(píng)分），及早開始鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛，個(gè)體化鎮(zhèn)痛。部分患者由于原

6、發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對(duì)出血的影響(如阿司匹林)，應(yīng)換用其他藥物或停止使用。術(shù)前準(zhǔn)備包括：(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)。多模式鎮(zhèn)痛：（1）用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；（2）藥物選擇多模式：阿片類如曲馬多、哌替啶、嗎啡與傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs如雙氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康，COX-2抑制劑如塞來昔布或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；（3）個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。（八）手術(shù)日為入院第4-5天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)

7、插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。2.手術(shù)方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植骨融合，必要時(shí)行椎體間融合。3.手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強(qiáng)龍、地塞米松），必要時(shí)使用止血藥。5.根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)。6.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：腰椎正側(cè)位片，血常規(guī)。2.必要時(shí)查腰椎CT、MRI，凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。懷疑下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞時(shí)查D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超和CTPA。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

8、（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。通常選用頭孢一代、二代抗生素：如頭孢唑啉（先鋒5號(hào)）、頭孢拉定（先鋒6號(hào)）和頭孢呋辛、頭孢西丁等。由于術(shù)中植入假體，需預(yù)防性給予抗生素。術(shù)后持續(xù)給藥至48-72h。通常選用頭孢二代、三代抗生素：如頭孢呋辛、頭孢西丁和頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松等。（2）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南：行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼

9、痛的處理專家建議：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可選用阿片或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥。硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。（4）激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；（5）根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。4.術(shù)后康復(fù)：逐漸進(jìn)行腰背肌、腰腹肌功能鍛煉，必要時(shí)制作術(shù)后支具。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片復(fù)查內(nèi)植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并癥：本

10、病多為高齡，可能合并其他疾病，如心肺功能障礙、腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)；手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥：本病術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，深靜脈血栓形成，傷口感染，神經(jīng)血管輸尿管損傷，硬膜外血腫，內(nèi)植物松動(dòng)等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10：M48.03）適用對(duì)象：行椎

11、管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-12天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 完善術(shù)前檢查 簽訂醫(yī)患溝通協(xié)議 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者

12、及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書、進(jìn)行術(shù)前審批 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)；生化全套；血凝常規(guī)；血型；輸血常規(guī)；胸片、心電圖 腰椎正側(cè)位及屈-伸側(cè)位X線片、CT/MRI 根據(jù)病情：下肢血管超聲、血?dú)夥治觥⒓‰妶D、脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn) 神經(jīng)

13、營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)癥治療 長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前 臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 明日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 手術(shù)抗菌藥物帶藥 配血 一次性導(dǎo)尿包 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前晚灌腸 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 指導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1天

14、）住院第6-7天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺 上級(jí)醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化 完成病歷書寫 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)情況可拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 軸線翻身 留置引流管并記引流量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 其他特殊醫(yī)囑臨

15、時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑（酌情） 止吐、止痛等對(duì)癥處理（酌情） 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 軸線翻身 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 軸線翻身 留置尿管 抗生素 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況） 停激素臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血及

16、或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對(duì)癥處理（酌情）主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7-8天（術(shù)后第3天）住院第9-11天（出院前日）住院第10-12天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位（根據(jù)患者情況） 定做術(shù)后支具（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等所有病歷資料 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況