綠色食品標(biāo)志申請書(初次申報)

1、附件1綠色食品標(biāo)志使用申請書（初次申報）申請人（蓋章） 申 請 日 期 年 月 日填 寫 說 明一、本申請書系審核申請使用綠色食品標(biāo)志的重要內(nèi)容，同時也是綠色食品信息采集的主要來源。與申報產(chǎn)品相關(guān)表格及項目應(yīng)如實、準(zhǔn)確、完整填寫，不得空缺；二、本申請書一式兩份，一份留存省綠辦，一份報送中國綠色食品發(fā)展中心。三、申請書的內(nèi)容可打印或用藍(lán)、黑鋼筆或簽字筆填寫，語言規(guī)范準(zhǔn)確、印章（簽名）端正清晰。四、申報產(chǎn)品應(yīng)按要求填寫申報產(chǎn)品情況表。五、申請書可從中國綠色食品網(wǎng)()或農(nóng)業(yè)部門 戶網(wǎng)綠色食品子站（）下載,用A4紙打印。六、本申請書由中國綠色食品發(fā)展中心負(fù)責(zé)解釋。保證執(zhí)行綠色食品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范聲 明我單位

2、已充分了解綠色食品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、程序及標(biāo)志管理等有關(guān)規(guī)定，自愿將 產(chǎn)品申請使用綠色食品標(biāo)志。現(xiàn)鄭重聲明如下：1.保證綠色食品標(biāo)志使用申請書中填寫的內(nèi)容和提供的有關(guān)材料全部真實、準(zhǔn)確，如有虛假成分，本單位愿承擔(dān)法律責(zé)任。2.保證嚴(yán)格按綠色食品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及標(biāo)志管理要求組織生產(chǎn)、加工和銷售。愿意接受中國綠色食品發(fā)展中心組織實施的相關(guān)檢查和企業(yè)年度檢查等監(jiān)督管理工作，并接受中國綠色食品發(fā)展中心所作決定。3.凡因產(chǎn)品質(zhì)量問題給綠色食品事業(yè)造成的不良影響，愿接受中國綠色食品發(fā)展中心所作的決定，并承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。負(fù)責(zé)人（法人代表）簽字： 申請人(蓋章) 年 月 日表一 申請人概況申請人（中

3、文）申請人（英文）聯(lián)系地址郵 編網(wǎng)址http:/營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機(jī)構(gòu)代碼負(fù)責(zé)人/法人代表座機(jī) 手機(jī)Email聯(lián) 系 人職務(wù)座機(jī)手機(jī)傳真Email龍頭企業(yè)國家級（ ）省級（ ）地市縣級（ ）年生產(chǎn)總值（萬元）年利潤（萬元）企業(yè)簡介表二 申報產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱商標(biāo)產(chǎn)量（噸）產(chǎn) 品年產(chǎn)值(萬元）產(chǎn) 品年銷售額(萬元)產(chǎn) 品 年出口量（噸）產(chǎn) 品年出口額(萬美元)備注： 若此表不夠，可附頁。表三 種植情況農(nóng)林產(chǎn)品/飼料原料面積（萬畝）年產(chǎn)量（噸）生長周期（月月）農(nóng) 藥 使 用 情 況農(nóng)藥名稱及農(nóng)藥登記證號劑型規(guī)格目 的使 用方 法用量 (濃度)使 用次 數(shù)使 用時 間安 全間隔期 肥料（或基質(zhì)）使用情

4、況肥 料 （或基質(zhì)）名稱肥料種類使用方法使用時間每次用量(kg/畝)或基質(zhì)用量備注：1. “面積”填寫說明：種植類產(chǎn)品填寫種植面積，畜牧養(yǎng)殖類產(chǎn)品填寫飼料原料種植面積，飼草及放牧作物需填草場面積，林產(chǎn)品填寫林地面積，蜂產(chǎn)品填寫蜜源植物或相關(guān)基地面積。2.生長周期及農(nóng)藥使用情況請按不同茬口分別填寫。 3.生長周期應(yīng)填寫：××月××日××月××日。 4.食用菌應(yīng)填寫基質(zhì)名稱及基質(zhì)用量。表四 養(yǎng)殖情況畜（禽/蜂）產(chǎn)品名稱養(yǎng)殖規(guī)模水產(chǎn)品名稱養(yǎng)殖面積（萬畝）淡水海水飼料及飼料添加劑使用情況成份名稱比 例（%）年 用 量（噸）

5、來 源獸（漁）藥、疫苗、消毒劑使用情況藥劑名稱用 途使用時間使用方法使用量停藥期備注： 1.“養(yǎng)殖規(guī)模”填寫說明：畜禽/蜂產(chǎn)品，以“頭、羽、群”為單位填入。2.飼料及飼料添加劑使用情況應(yīng)按不同養(yǎng)殖階段分別填寫。表五 產(chǎn)品加工情況產(chǎn)品名稱年產(chǎn)量(噸)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)原料及食品添加劑使用情況名 稱比 例（%）年 用 量（噸）來 源加工助劑使用情況名 稱用 途比 例（）年用量（噸）來 源加工工藝基本情況工藝流程簡圖 表六 原料供應(yīng)情況原料來源原 料 供 應(yīng) 情 況綠色食品企業(yè)名稱產(chǎn)品名稱使用量（噸）原 料標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)基地基地名稱使用面積（萬畝）使用量（噸）綠色生資企業(yè)名稱產(chǎn)品名稱使用量（噸）備注：1.若此頁不夠，可附頁。 2.請?zhí)峁┫嚓P(guān)原料的綠色食品證書、基地證明材料或綠色生資證書復(fù)