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1、長沙市天心區(qū)2017年 集中采購配送企業(yè)申報材料 企業(yè)名稱（章）： 2017年 月 日 法人代表授權書（格式）長沙市天心區(qū)區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：本授權書聲明：注冊于 （公司地址）的 （公司名稱）法定代表人 授權 為公司的合法代理人，以本公司名義處理長沙市天心區(qū)2017年 招標活動中的一切事務。本授權書于 年 月 日簽字生效，特此聲明。授權法定代表人簽字蓋章： 代理人（被授權人）簽字蓋章： 被授權人居民身份證復印件粘貼處法定代表人身份證復印件 被授權人身份證復印件 注：法定代表人不需授權書，應攜帶身份證以證明其身份 配送企業(yè)基本情況表企業(yè)基本信息企業(yè)用戶名：企業(yè)名稱（中文）：企業(yè)類別：注冊地區(qū)：注

2、冊地址（中文）：注冊資本（萬元）：法人代表姓名：法人身份證：企業(yè)聯(lián)系電話：企業(yè)傳真:聯(lián)系地址：郵政編碼:授權人代表姓名：授權代表電話:授權人身份證號：授權代表座機:2016年度銷售額（萬元）無主觀故意嚴重違法違規(guī)記錄證明:企業(yè)聯(lián)系人：聯(lián)系人手機:緊急聯(lián)系方式：電子信箱:企業(yè)資質信息：經(jīng)營許可證號：許可證有效期至:經(jīng)營許可范圍：營業(yè)執(zhí)照號：營業(yè)執(zhí)照有效期至: 配送承諾書（格式）致：長沙市天心區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局配送企業(yè)： （配送企業(yè)名稱）承諾：我方保證在收到基層醫(yī)療機構的網(wǎng)上采購訂單后，按照湖南省基本藥物集中采購實施辦法（試行）（或者中藥飲片）等文件有關規(guī)定以及雙方簽訂的采購合同所約定的要求，一般

3、藥品的配送不超過24小時，最長不超過48小時；急救藥品在4小時內(nèi)送達指定地點；節(jié)假日照常配送。否則愿受違約處罰。 上述承諾真實有效！法人代表或授權人代表簽字： 配送企業(yè)：（蓋章） 簽署日期： 年 月 日嚴格執(zhí)行藥品采購“兩票制”承諾書（格式） 長沙市天心區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：我公司經(jīng)認真研讀湖南省公立醫(yī)療機構藥品采購“兩票制”實施方案（試行）（以下簡稱“兩票制”實施方案），作出以下承諾：我公司將嚴格按照“兩票制”實施方案要求執(zhí)行“兩票制”政策，依法經(jīng)營、公平競爭、自覺維護醫(yī)藥市場秩序、凈化藥品流通環(huán)境，保證藥品質量、保障群眾用藥安全、維護群眾健康權益。我公司如有違反承諾及相關政策、規(guī)定的行為，以及造成的不良后果，我公司自愿接受相關處罰、承擔相應責任。本承諾書自蓋章并簽字之日起生效。

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