狼瘡性腎炎知識分享

1、第一頁，共46頁。SLE的流行病學的流行病學(li xn bn xu) 我國患病率約我國患病率約0.7 1/1000，西方國家報道，西方國家報道1/2000 湖南總?cè)藬?shù)為湖南總?cè)藬?shù)為6000萬，萬，SLE病人病人(bngrn)約約4.2萬萬 SLE好發(fā)育齡期女性，女：男為好發(fā)育齡期女性，女：男為7 9：1，多見于，多見于15 45歲歲年齡段年齡段 50% 70%的的SLE病程中會出現(xiàn)臨床腎臟受累病程中會出現(xiàn)臨床腎臟受累 腎活檢顯示幾乎所有腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學改變均有腎臟病理學改變第二頁，共46頁。狼瘡性腎炎是決定狼瘡性腎炎是決定SLE預后的重要預后的重要(zhngyo)因素因

2、素之一之一 Patients without nephropathyPatients with nephropathyCervera R, Khamashta MA, et al. Medicine (Baltimore). 2003 Sep;82(5):299-308.第三頁，共46頁。 狼瘡性腎炎是狼瘡性腎炎是SLE的三大的三大(sn d)死因之一死因之一 感染、狼瘡腦病和狼瘡性腎炎是感染、狼瘡腦病和狼瘡性腎炎是SLESLE的三個最常見的三個最常見(chn (chn jin)jin)的死因的死因費允云費允云, ,甘鳳英等甘鳳英等. . 中華中華(Zhnghu)(Zhnghu)風濕病學雜志風

3、濕病學雜志,2012,9:187-191,2012,9:187-191第四頁，共46頁。 第五頁，共46頁。SLE診斷標準診斷標準(biozhn)的修訂歷程的修訂歷程Title198219972009ACRSLICCACRACR: 美國風濕病學學會美國風濕病學學會SLICC: SLE國際合作國際合作(hzu)組組 EULAR: 歐洲抗風濕病聯(lián)盟歐洲抗風濕病聯(lián)盟第六頁，共46頁。1997年年ACR修訂的診斷修訂的診斷(zhndun)標準標準1.頰部紅斑頰部紅斑2.盤狀紅斑盤狀紅斑3.光過敏光過敏4.口腔潰瘍口腔潰瘍5.關節(jié)炎關節(jié)炎6.漿膜炎漿膜炎7.腎臟病變腎臟病變8.神經(jīng)病變神經(jīng)病變9.血液學

4、疾病血液學疾病10.免疫學異常免疫學異常11.抗核抗體抗核抗體同時或先后出現(xiàn)同時或先后出現(xiàn)(chxin)4(chxin)4項或項或4 4項以上者可以診斷為項以上者可以診斷為SLESLE 第七頁，共46頁。 1. 抗核抗體滴度高于正常范圍抗核抗體滴度高于正常范圍2. 抗抗ds-DNA抗體高于正常范圍抗體高于正常范圍3. 抗抗Sm抗體陽性抗體陽性4. 抗磷脂抗體：抗磷脂抗體： 狼瘡抗凝物陽性狼瘡抗凝物陽性 梅毒試驗假陽性梅毒試驗假陽性 抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體 抗抗2糖蛋白糖蛋白-1陽性陽性5.低補體：低低補體：低C3 、低、低C4、低、低CH506.非溶貧性直接抗人球蛋白試驗非溶貧性直接抗人球蛋

5、白試驗(+) SLICC-ACR診斷診斷(zhndun)標準（標準（2009年）年）1.1.急性或亞急性皮膚型狼瘡急性或亞急性皮膚型狼瘡2.2.慢性皮膚型狼瘡慢性皮膚型狼瘡3.3.口口/ /鼻腔潰瘍鼻腔潰瘍 4.4.非疤痕性脫發(fā)非疤痕性脫發(fā)5.5.關節(jié)炎關節(jié)炎6.6.漿膜炎漿膜炎7.7.腎臟病變腎臟病變8.8.神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常9.9.溶血性貧血溶血性貧血10.10.白細胞減少或淋巴細胞減少白細胞減少或淋巴細胞減少11.11.血小板減少血小板減少第八頁，共46頁?；顧z活檢(hu jin)證實為狼瘡性腎炎并證實為狼瘡性腎炎并且且ANA或抗雙鏈或抗雙鏈DNA陽性陽性12符合符合4項標準項標準

6、(biozhn)（至少（至少1條臨床和條臨床和1條免疫學標準條免疫學標準(biozhn)）SLICC-ACR診斷診斷(zhndun)標準（標準（2009年）年）OROR兩條達標線兩條達標線第九頁，共46頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類(fn li)標準（標準（2009）總體感覺總體感覺(gnju)1、適應癥范圍擴大化，敏感性上升，特、適應癥范圍擴大化，敏感性上升，特異性下降異性下降2、是否適用于國人尚缺乏進一步研究、是否適用于國人尚缺乏進一步研究3、腎活檢地位進一步加強、腎活檢地位進一步加強第十頁，共46頁。2009年年SLE診斷標準診斷標準(biozhn)：腎臟：腎臟 Renal：U

7、rine protein/creatinine (or 24hr urine protein) representing at least 500mg of protein/24 hr or red blood cell casts . 腎臟：尿蛋白腎臟：尿蛋白/肌酐比值肌酐比值(bzh) 50mg/mmol；或；或24小小時尿蛋白時尿蛋白 500mg，或有紅細胞管型。，或有紅細胞管型。第十一頁，共46頁。與與1997年版相比年版相比1、刪除、刪除“蛋白尿蛋白尿 +”的表述的表述2、新增、新增“尿蛋白尿蛋白/肌酐肌酐”3、去除、去除(q ch)“血紅蛋白管型、顆粒管型血紅蛋白管型、顆粒管型及混

8、合管型等及混合管型等”，僅保留，僅保留“紅細胞管型紅細胞管型”4、未再強調(diào)、未再強調(diào)“持續(xù)性蛋白尿持續(xù)性蛋白尿”2009年年SLE診斷診斷(zhndun)標準：腎臟標準：腎臟第十二頁，共46頁。狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎(shn yn)的診斷標準的診斷標準 LN的定義：臨床和實驗室表現(xiàn)滿足的定義：臨床和實驗室表現(xiàn)滿足SLE標準，且有標準，且有腎臟受累（腎臟受累（24小時尿蛋白或隨機尿蛋白小時尿蛋白或隨機尿蛋白/尿肌酐尿肌酐 和和/或或紅細胞管型）紅細胞管型） 最佳診斷標準：腎組織最佳診斷標準：腎組織(zzh)活檢證實的免疫復合物活檢證實的免疫復合物介導的腎小球腎炎介導的腎小球腎炎第十三頁，共46頁。

9、2003年年 國際國際(guj)腎臟病學會腎臟病學會/腎臟病理學會腎臟病理學會(ISN / RPS)對狼瘡性腎炎的分類對狼瘡性腎炎的分類型型輕微系膜性輕微系膜性LN型型型型局灶性局灶性LN： 0.5 短時間內(nèi)至少短時間內(nèi)至少2次次，并排除其他原因并排除其他原因 A. 尿蛋白尿蛋白0.5g/24h + 血尿血尿(5RBC/HP) B. 尿蛋白尿蛋白0.5g/24h + 細胞管型細胞管型第二十五頁，共46頁。狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎(shn yn)的治療目標的治療目標 最終目的最終目的: 長期保護腎功能，預防復發(fā)，避免治療長期保護腎功能，預防復發(fā)，避免治療(zhlio)相關損害，改善生活質(zhì)量和生存率相

10、關損害，改善生活質(zhì)量和生存率 應以完全腎性緩解為目標應以完全腎性緩解為目標: 尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值50 mg/ mmol及腎功能正常或接近正常（如及腎功能正?；蚪咏＃ㄈ鏕FR異常，要達正異常，要達正常值常值10%內(nèi)）內(nèi)）第二十六頁，共46頁。SLE的治療的治療(zhlio)策略策略誘導誘導(yudo)緩解緩解鞏固鞏固(gngg)維持維持防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥用最小有效量使疾病處于非活動,盡量避免疾病復發(fā)力求短期(100 mg/dL 時用他汀類時用他汀類 (C) 充分用羥氯喹充分用羥氯喹HCQ (C) 控制控制(kngzh)血壓小于血壓小于130/80 mmHg (A) 有生育要求女

11、性予妊娠相關建議有生育要求女性予妊娠相關建議 (C) ACEI或或ARB：用于尿蛋白用于尿蛋白/尿肌酐比尿肌酐比50 mg/mmol或高血壓時或高血壓時 他汀他汀類：類：持續(xù)血脂異常持續(xù)血脂異常 LDL靶目標靶目標2.58 mmol/L(100mg/dl) 時時,用他汀類用他汀類 羥氯喹羥氯喹：通過減少腎性復發(fā)通過減少腎性復發(fā)，減輕，減輕腎臟和腎臟和心血管損害心血管損害，改善預后改善預后 阿司匹林阿司匹林：用于抗磷脂抗體陽性者；補充用于抗磷脂抗體陽性者；補充鈣和鈣和VD；用滅活疫苗免疫接種減少治療或藥；用滅活疫苗免疫接種減少治療或藥物相關并發(fā)癥物相關并發(fā)癥 抗凝抗凝：腎病綜合征合并白蛋白腎病綜

12、合征合并白蛋白20 g/L,尤尤其持續(xù)有抗磷脂抗體時其持續(xù)有抗磷脂抗體時ACREULAR第二十九頁，共46頁。治療藥物治療藥物(yow) NSAIDs 抗瘧藥抗瘧藥 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑免疫抑制劑 傳統(tǒng)中藥傳統(tǒng)中藥 新藥新藥治治 療療第三十頁，共46頁。 控制皮疹、光敏感、關節(jié)癥狀、減輕腎損害，改善預后控制皮疹、光敏感、關節(jié)癥狀、減輕腎損害，改善預后 0.25 0.5g/d 副作用：視網(wǎng)膜病變及角膜沉積，引起視覺異常和失明副作用：視網(wǎng)膜病變及角膜沉積，引起視覺異常和失明 有心動過緩或傳導有心動過緩或傳導(chundo)阻滯者禁用阻滯者禁用用藥用藥(yn yo)前及用藥前及用藥(yn

13、 yo)后每后每36個月檢查眼底個月檢查眼底基礎基礎(jch)治療：抗瘧藥治療：抗瘧藥-羥氯喹羥氯喹（HCQ）第三十一頁，共46頁?？汞懰帲毫u氯喹（抗瘧藥：羥氯喹（HCQ）基于療效和安全性,大部分SLE患者,不論其輕重，HCQ應該作為全程用藥,并且繼續(xù)用于妊娠期1. 持續(xù)用持續(xù)用HCQ者病情者病情(bngqng)突然加重的比例低于安慰劑組突然加重的比例低于安慰劑組2. 接受接受HCQ患者的累積病變嚴重程度輕患者的累積病變嚴重程度輕3. HCQ能降低患者凝血事件風險能降低患者凝血事件風險第三十二頁，共46頁。羥氯喹對狼瘡羥氯喹對狼瘡(lngchung)的全方位作用的全方位作用降低臟器受損率：減輕

14、腎損害，減少腎衰發(fā)生降低臟器受損率：減輕腎損害，減少腎衰發(fā)生維持病情穩(wěn)定，降低復發(fā)維持病情穩(wěn)定，降低復發(fā)減少血栓風險（阿司匹林無該作用）減少血栓風險（阿司匹林無該作用）降低感染和腫瘤發(fā)生率降低感染和腫瘤發(fā)生率減少激素及其引起的高脂血癥，預防動脈硬化減少激素及其引起的高脂血癥，預防動脈硬化(dngmiynghu)不抑制骨髓造血，減少不抑制骨髓造血，減少MTX對肝毒性對肝毒性增加對日光抵抗力，減輕疲勞增加對日光抵抗力，減輕疲勞 吸煙可影響抗瘧藥療效(lioxio), 應戒煙第三十三頁，共46頁。 通常選用強的松通常選用強的松 肝臟損害時選用甲基強的松龍肝臟損害時選用甲基強的松龍 0.5 1mg/K

15、g/d 治療治療4 6周病情好轉(zhuǎn)周病情好轉(zhuǎn)(hozhun)后減量，小劑量后減量，小劑量1015mg/d，或，或Qod，長期維持，長期維持 必要時應用甲基強的松沖擊治療如新月體形成，狼瘡危象必要時應用甲基強的松沖擊治療如新月體形成，狼瘡危象等等糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素第三十四頁，共46頁。甲強龍沖擊甲強龍沖擊(chngj)的注意點的注意點 沖擊沖擊500mg/d*3天后應至少有一個天后應至少有一個(y )緩和劑量（緩和劑量（125mg/d）沖擊一天，）沖擊一天，再改為口服再改為口服 大劑量激素沖擊后，大劑量激素沖擊后，HPA軸解除抑制時間為軸解除抑制時間為48h，而，而125mg/d沖擊后恢復沖擊后

16、恢復時間為時間為24h，有利于平穩(wěn)過度，有利于平穩(wěn)過度 沖擊有明顯副作用者換口服：含溶劑苯甲醇（溶脂）易于過敏、神經(jīng)毒性、沖擊有明顯副作用者換口服：含溶劑苯甲醇（溶脂）易于過敏、神經(jīng)毒性、溶血等溶血等 低血鉀者：補鉀后再沖擊低血鉀者：補鉀后再沖擊第三十五頁，共46頁。免疫免疫(miny)抑制劑抑制劑 環(huán)磷酰胺（CTX） 麥考酚嗎乙酯（驍悉 CellCept） 硫唑嘌呤（依木蘭(m ln) Imuran） 環(huán)孢素（cyclosporin A） 他克莫司（FK506，Tacrolimus） 甲氨碟呤（MTX） 來氟米特（愛若華Leflunomide） 雷公藤多甙第三十六頁，共46頁。 霉酚酸酯（霉

17、酚酸酯（MMF）：起始劑量）：起始劑量 1.5 2g/d，持續(xù)，持續(xù)6個月（個月（A級），維級），維持期持期 0.5 1g /d，至少，至少3年年 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTX）：隔日靜點（）：隔日靜點（0.2g）或靜脈沖擊（）或靜脈沖擊（1g/次，每次，每2 4周周1次次 ，4 6次后間期逐漸延長次后間期逐漸延長 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）：起始劑量）：起始劑量 2-3 mg/kg /day 口服，維持劑量口服，維持劑量1-3 mg/kg /day 口服，可治療口服，可治療LN，但并未推薦為誘導緩解治療的首選，但并未推薦為誘導緩解治療的首選(shu xun)，長期（，長期（1 5年）來看，在

18、預防年）來看，在預防LN復發(fā)上，復發(fā)上，AZA作為誘作為誘導緩解及維持用藥療效不如導緩解及維持用藥療效不如CTX免疫免疫(miny)抑制劑抑制劑專家組推薦大部分患者用專家組推薦大部分患者用CTX或或MMF初始誘導治療初始誘導治療6月月,再對方案再對方案(fng n)做大調(diào)整，除非做大調(diào)整，除非3月時出現(xiàn)明顯惡化月時出現(xiàn)明顯惡化(A級級)第三十七頁，共46頁。 希望保留生育力者推薦希望保留生育力者推薦MMF優(yōu)于優(yōu)于CTX：因高劑量：因高劑量CTX會導致會導致男性和女性永久不育（性腺毒性，男性和女性永久不育（性腺毒性，A級）級） 6個月環(huán)磷酰胺加每季度個月環(huán)磷酰胺加每季度1個劑量的治療個劑量的治療(zhlio)，發(fā)生不育比，發(fā)生不育比例更高例更高 MMF可致畸（美國可致畸（美國FDA-D級）：用級）：用MMF前應確定患者未懷前應確定患者未懷孕，且應停藥至少孕，且應停藥至少6周才能懷孕周才能懷孕免