特發(fā)性血小板減少性紫癜復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、特發(fā)性血小板減少特發(fā)性血小板減少(jinsho)性紫癜性紫癜Idiopathic thrombocytopenia purpuraITP第一頁，共26頁。血小板減少血小板減少(jinsho)性紫癜性紫癜第二頁，共26頁。ITP概念概念(ginin)第三頁，共26頁。（一）感染：細(xì)菌或病毒感染與（一）感染：細(xì)菌或病毒感染與ITPITP發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)有密有密切關(guān)系（二）免疫因素：感染不能直接導(dǎo)致切關(guān)系（二）免疫因素：感染不能直接導(dǎo)致ITPITP發(fā)病發(fā)病(f (f bng)bng)，免疫因素的參與可能是，免疫因素的參與可能是ITPITP發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)的重的

2、重要原因：要原因： 1.ITP 1.ITP患者血漿中可能存在破壞血小板的抗體。患者血漿中可能存在破壞血小板的抗體。 2.80% 2.80%以上以上ITPITP患者血小板表面有血小板相關(guān)抗體患者血小板表面有血小板相關(guān)抗體（PAIgPAIg），多為），多為IgGIgG。 3. 3.糖皮質(zhì)激素、血漿置換、靜注丙種球蛋白等治療糖皮質(zhì)激素、血漿置換、靜注丙種球蛋白等治療ITPITP療效肯定，提示療效肯定，提示ITPITP發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)與免疫因素有密切關(guān)與免疫因素有密切關(guān)系。系。病因和發(fā)病病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制第四頁，共26頁。（三）肝、脾的作用：（三）肝、脾的作用： 1.

3、 1.脾是脾是ITPITP患者患者PAIgPAIg的產(chǎn)生部位。的產(chǎn)生部位。 2. 2.與與PAIgPAIg或或ICIC結(jié)合的血小板，其表面性狀發(fā)生改變，在通過結(jié)合的血小板，其表面性狀發(fā)生改變，在通過 脾時易在脾竇被滯留，增加了血小板在脾的滯留時間及被脾時易在脾竇被滯留，增加了血小板在脾的滯留時間及被 單核單核- -吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)(xtng)(xtng)吞噬、清除的可能性。吞噬、清除的可能性。 3. 3.肝在血小板的破壞有與脾類似的作用。肝在血小板的破壞有與脾類似的作用。（四）其他因素：（四）其他因素：ITPITP的發(fā)病可能與雌激素有關(guān)：的發(fā)病可能與雌激素有關(guān)： 1.ITP 1.ITP

4、好發(fā)于好發(fā)于4040歲以下的女性。歲以下的女性。 2. 2.雌激素可能有抑制血小板生成、增強單核雌激素可能有抑制血小板生成、增強單核- -吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)(xtng)(xtng)對對 與抗體結(jié)合的血小板吞噬的作用。與抗體結(jié)合的血小板吞噬的作用。病因和發(fā)病病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制第五頁，共26頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n皮膚、粘膜廣泛皮膚、粘膜廣泛(gungfn)(gungfn)出血，出血，多為散在性針頭大小的皮內(nèi)或皮下出多為散在性針頭大小的皮內(nèi)或皮下出血點，形成瘀點或瘀斑；可為全身性血點，形成瘀點或瘀斑；可為全身性出血斑或血腫；鼻衄、齒齦出血、球出血斑或血腫；鼻衄、齒齦出血、球結(jié)膜下

5、出血也是常見癥狀；偶見肉眼結(jié)膜下出血也是常見癥狀；偶見肉眼血尿、胃腸道出血，約血尿、胃腸道出血，約1%1%患者發(fā)生顱患者發(fā)生顱內(nèi)出血；青春期女孩可見月經(jīng)過多。內(nèi)出血；青春期女孩可見月經(jīng)過多。其它部位出血如胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)等其它部位出血如胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)等處，極為少見處，極為少見第六頁，共26頁。第七頁，共26頁。急性急性(jxng)ITP(jxng)ITPn小兒時期多為急性小兒時期多為急性ITPITP，多見于嬰幼，多見于嬰幼兒時期，兒時期，7 7歲以后明顯減少。春季發(fā)歲以后明顯減少。春季發(fā)病病(f bng)(f bng)數(shù)較高。既往無出血數(shù)較高。既往無出血史，發(fā)病史，發(fā)病(f bng)(f b

6、ng)突然，出血嚴(yán)突然，出血嚴(yán)重，出血前不久或出血的同時往往重，出血前不久或出血的同時往往患上呼吸道感染患上呼吸道感染第八頁，共26頁。慢性慢性(mn (mn xng)ITPxng)ITPn慢性病例可見于任何年齡和性慢性病例可見于任何年齡和性別，但以別，但以20203030歲青年女性歲青年女性多見，多數(shù)發(fā)病潛隱，出血癥多見，多數(shù)發(fā)病潛隱，出血癥狀較輕，嚴(yán)重內(nèi)臟狀較輕，嚴(yán)重內(nèi)臟(nizng)(nizng)出血少見，部分出血少見，部分患者病情可因感染等而突然加患者病情可因感染等而突然加重重第九頁，共26頁。（一）血象：（一）血象：1.血小板：急性型血小板多在血小板：急性型血小板多在20109/L以

7、下，以下，慢性型常在慢性型常在50109/L左右。血小板平均體積左右。血小板平均體積偏大，易見大型血小板。偏大，易見大型血小板。2.白細(xì)胞計數(shù)大多正常，急性型常有嗜酸性粒細(xì)白細(xì)胞計數(shù)大多正常，急性型常有嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多。胞和淋巴細(xì)胞增多。3.可有程度不等的正常紅細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性可有程度不等的正常紅細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血貧血(pnxu)，貧血，貧血(pnxu)與失血量成比例。與失血量成比例。少數(shù)可發(fā)現(xiàn)溶血證據(jù)（少數(shù)可發(fā)現(xiàn)溶血證據(jù)（Evans綜合征）。綜合征）。實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch)第十頁，共26頁。（二）骨髓象：（二）骨髓象：1.1.急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)

8、量輕度增加或正常，慢性急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓巨核細(xì)胞顯著增加。型骨髓巨核細(xì)胞顯著增加。2.2.巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙(zhng i)(zhng i)，急性型者尤，急性型者尤甚，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，甚，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加。幼稚巨核細(xì)胞增加。3.3.有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少（有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少（30%30%）。）。實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch)第十一頁，共26頁。巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞 1.原巨 2.幼巨 3.顆粒(kl)巨 4.產(chǎn)板巨第十二頁，共26頁。急性急性(j

9、xng)特發(fā)性血小板減少性紫特發(fā)性血小板減少性紫癜骨髓象癜骨髓象1.原巨 2.幼巨 3.顆粒(kl)巨 4.中幼紅 5.晚幼紅 6.組織細(xì)胞 7.中幼粒 8.早幼紅 9.原紅或早幼紅有絲分 裂后期第十三頁，共26頁。慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜(z din)骨髓象骨髓象巨核細(xì)胞增多，以顆粒巨增生為主。1.顆粒巨 2.早幼紅 3.嗜酸性中幼粒 4.中幼紅5.晚幼紅 6.原巨有絲分裂中期(zhngq) 7.巨血小板（顆粒巨 的漿質(zhì)體）第十四頁，共26頁。（三）（三）PAIg PAIg 及及PAC3PAC3：80%80%以上以上ITPITP患者患者PAIg PAIg 及及PA

10、C3PAC3陽陽性，主要為性，主要為IgGIgG，亦可為，亦可為IgMIgM，偶有兩種以上抗體同時，偶有兩種以上抗體同時出現(xiàn)。出現(xiàn)。（四）止血和凝血功能檢查：（四）止血和凝血功能檢查：1.1.出血時間延長，血塊收縮不良。出血時間延長，血塊收縮不良。2.2.束臂試驗陽性。束臂試驗陽性。3.3.血小板功能一般正常。血小板功能一般正常。4.4.凝血酶原時間及凝血時間正常。凝血酶原時間及凝血時間正常。5.5.放射性放射性5151鉻或鉻或111111銦測定，銦測定，90%90%以上患者血小板生存以上患者血小板生存(shngcn)(shngcn) 時間明顯縮短。時間明顯縮短。實驗室檢查實驗室檢查(jinc

11、h)(jinch)第十五頁，共26頁。診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)1.1.廣泛出血累及皮膚、粘膜和內(nèi)臟，多次檢查血小廣泛出血累及皮膚、粘膜和內(nèi)臟，多次檢查血小板計數(shù)減少。板計數(shù)減少。2.2.脾不大或輕度增大。脾不大或輕度增大。3.3.骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。4.4.具備下列五項中任何一項：具備下列五項中任何一項：（1 1）強的松治療有效。）強的松治療有效。（2 2）脾切除治療有效。）脾切除治療有效。（3 3）PAIgPAIg陽性。陽性。（4 4）PAC3PAC3陽性。陽性。（5 5）血小板生存時間縮短）血小板生存時間縮短(sudun)(sudun

12、)。5.5.排除繼發(fā)性血小板減少癥。排除繼發(fā)性血小板減少癥。第十六頁，共26頁。4 4（二）急性（二）急性(jxng)(jxng)型與慢性型型與慢性型ITPITP的鑒別的鑒別第十七頁，共26頁。鑒別鑒別(jinbi)診診斷斷1.1.繼發(fā)性血小板減少癥：如結(jié)締組織病繼發(fā)性血小板減少癥：如結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）、再生障礙性貧（系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、再生障礙性貧血、惡性血、惡性( xng)( xng)血液?。ò籽　⒘苎翰。ò籽?、淋巴瘤、惡組、巴瘤、惡組、MMMM、MDSMDS等）、藥物性免等）、藥物性免疫性血小板減少、脾亢等。疫性血小板減少、脾亢等。2.Evans2.Evans綜合癥。綜

13、合癥。3.3.過敏性紫癜。過敏性紫癜。第十八頁，共26頁。治療(zhlio)措施n一般療法：重度者臥床休息，避一般療法：重度者臥床休息，避免創(chuàng)傷免創(chuàng)傷n首選首選(shu xun)治療：腎上腺治療：腎上腺皮質(zhì)激素；次選：脾切除；再選皮質(zhì)激素；次選：脾切除；再選免疫抑制劑免疫抑制劑n緊急治療：輸新鮮血小板；大劑緊急治療：輸新鮮血小板；大劑量丙種球蛋白靜點；大劑量激素量丙種球蛋白靜點；大劑量激素第十九頁，共26頁。（一）一般治療：（一）一般治療：1.BPC20109/L者，應(yīng)絕對臥床休息。者，應(yīng)絕對臥床休息。2.出血時應(yīng)用止血藥物出血時應(yīng)用止血藥物(yow)及局部止血。及局部止血。（二）糖皮質(zhì)激素：

14、為治療（二）糖皮質(zhì)激素：為治療ITP的首選藥物的首選藥物(yow)，近期有效率約為近期有效率約為80%。 1.作用機(jī)理：作用機(jī)理：（1）減少）減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)，減少血小生成及減輕抗原抗體反應(yīng)，減少血小板破壞，增加血小板有效生成。板破壞，增加血小板有效生成。（2）抑制單核）抑制單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞。吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞。（3）改善毛細(xì)血管通透性。）改善毛細(xì)血管通透性。（4）刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。）刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。治療(zhlio)措施第二十頁，共26頁。2.2.劑量與用法：常用量為強的松劑量與用法：常用量為強的松303060m

15、g/d60mg/d（一（一般般1 12mg/kg/d2mg/kg/d）分次口服或頓服，病情嚴(yán)重者需）分次口服或頓服，病情嚴(yán)重者需用等效劑量的用等效劑量的DXMDXM或甲基強的松龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)或甲基強的松龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)(hozhun)(hozhun)后改為口服。多數(shù)患者用藥數(shù)天后出后改為口服。多數(shù)患者用藥數(shù)天后出血停止，血停止，2 2周左右周左右BPCBPC上升，待上升，待BPCBPC升至正常或接近升至正?；蚪咏：笾鸩綔p量（每周減正常后逐步減量（每周減5mg5mg），最后以），最后以5 510mg/d10mg/d維持治療，持續(xù)維持治療，持續(xù)3 36 6個月。個月。治療(zhlio)措施第

16、二十一頁，共26頁。（三）脾切除：是治療（三）脾切除：是治療ITPITP最有效的方法之一。最有效的方法之一。1.1.作用機(jī)制：作用機(jī)制：（1 1）減少血小板抗體生成。）減少血小板抗體生成。（2 2）消除血小板破壞的主要場所。）消除血小板破壞的主要場所。2.2.適應(yīng)證：適應(yīng)證：（1 1）正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療）正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3 36 6個月無效。個月無效。（2 2）激素治療雖有效，但停藥或減量后復(fù)發(fā)，或需較大劑量的維持量）激素治療雖有效，但停藥或減量后復(fù)發(fā)，或需較大劑量的維持量（強的松（強的松30mg/d30mg/d以上以上(yshng)(yshng)）維持治療者。）維持治療者。 （3 3）有糖

17、皮質(zhì)激素使用禁忌證。）有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證。（4 4）51Cr51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高，提示血小板主要在脾臟破壞者。掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高，提示血小板主要在脾臟破壞者。（5 5）有顱內(nèi)出血傾向，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。）有顱內(nèi)出血傾向，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。治療(zhlio)措施第二十二頁，共26頁。3.3.禁忌癥：禁忌癥：（1 1）年齡小于）年齡小于2 2歲（歲（2 2歲以下患兒脾切除術(shù)后可發(fā)生難歲以下患兒脾切除術(shù)后可發(fā)生難以控制的感染）。以控制的感染）。（2 2）妊娠期。）妊娠期。（3 3）因其他疾病）因其他疾病(jbng)(jbng)不能耐受手術(shù)者。不能耐受手術(shù)者。（4 4）ITPITP首次發(fā)

18、作，尤其是兒童。首次發(fā)作，尤其是兒童。4.4.切脾治療有效率約為切脾治療有效率約為707090%90%。為防止術(shù)中出血，術(shù)。為防止術(shù)中出血，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)給予激素治療。前、術(shù)后應(yīng)給予激素治療。5.5.脾動脈栓塞療效與脾切除相似，可替代脾切除。脾動脈栓塞療效與脾切除相似，可替代脾切除。治療(zhlio)措施第二十三頁，共26頁。（四）免疫抑制劑：（四）免疫抑制劑：1.1.適應(yīng)證：適應(yīng)證：（1 1）糖皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者。）糖皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者。（2 2）有使用糖皮質(zhì)激素或切脾禁忌癥。）有使用糖皮質(zhì)激素或切脾禁忌癥。（3 3）與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少）與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少(jinsho)(jinsho)糖皮質(zhì)激素的用量。糖皮質(zhì)激素的用量。2.2.常用藥物：常用藥物： VCRVCR、CTXCTX、硫唑嘌呤、環(huán)胞素、硫唑嘌呤、環(huán)胞素A A（CsACsA）治療(zhlio)措施第二十四頁，共26頁。（五）其他治療：（五）其他治療：1.1.達(dá)那唑：為合成雄性激素，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用達(dá)那唑：