第四篇-第十五章-原發(fā)性肝癌

1、2021/8/141第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十六章但自力但自力學時數(shù)：學時數(shù)：2 2學時學時原發(fā)性肝癌Primary Carcinoma of Liver （PHC, HCC）2021/8/1421. 掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標準，應與哪些疾病鑒別。2. 熟悉腫瘤標記物的檢測、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值。3. 了解本病的病因、發(fā)病機制和防治原則。講授目的和要求2021/8/143講授主要內(nèi)容概述 病因和發(fā)病機制病理 臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查 診斷標準鑒別診斷 治療 2021/8/144概 述 u自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生

2、的癌u死亡率極高，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌。u我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。2021/8/145流行病學n世界：東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高發(fā)區(qū)，歐美、大洋洲為低發(fā)區(qū)。n中國：沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北和西南；沿海江河?？诤蛵u嶼又高于沿海其他地區(qū)。廣西扶綏、江蘇啟東等為高發(fā)區(qū)，肝癌年死亡率可達40/100000以上n男女比：高發(fā)區(qū)34：1，低發(fā)區(qū)：12：1。n年齡：高發(fā)區(qū)：4049歲最高，低發(fā)區(qū)：多見于老年。2021/8/146病因和發(fā)病機制 尚未確定，可能多種因素的綜合作用有關。 n病毒性肝炎：乙肝、丙肝n肝硬化：肝炎后、灑精性肝硬化，肝

3、細胞惡變可能在肝細胞再生過程中發(fā)生 n黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1n飲用水污染：池塘中蘭綠藻產(chǎn)生的藻類毒素有關 溝溏水：60101/100000 井水：019/100000n遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥n其他：酒精中毒；亞硝胺；有機磷；華枝睪吸蟲 微量元素：銅、鋅 鉬2021/8/147HBV和HCV與PHC的關系HBV PHC病人，肝炎病毒標志陽性90%（對照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg 陽性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可改變HBV感染的肝細胞的基因表達，與癌變可能有關。HCV 我國：HCC 中5%8

4、%HCV陽性（02%）；日本：HCV與HCC的關系更為密切；HCC中很多病人為HCV+HBV感染。2021/8/148肝癌與肝硬化的關系n肝硬化與肝癌的關系亦令人關注n肝癌中50%90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化n肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%2021/8/149 病 理n大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm, 10cm稱巨塊型，74% 結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)，5cm22.2%，常伴有肝硬化 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2% 小肝癌：3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和3cm。2021/8/1410n組織學類型： 肝細胞癌（HCC） 90%

5、 膽管細胞癌（CCC） 10% 混合型：罕見2021/8/1411轉(zhuǎn)移途徑n肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓n肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾、 鎖骨上淋巴結(jié)n種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、隔、卵巢、胸腔2021/8/1412臨床表現(xiàn)n起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期。n亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。n自然病程： 過去認為36月 現(xiàn)在認為至少24個月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月2021/8/1413癥狀n肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或純痛；如破裂出血，產(chǎn)生急腹癥

6、 n肝大：進行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)。n黃疸：肝細胞受損或癌壓迫膽道 n肝硬化征象n惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。n伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合征n轉(zhuǎn)移灶癥狀2021/8/1414臨床分期 I期：無癥狀和體征（亞臨床期） II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者2021/8/1415臨床分型n單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表現(xiàn)n硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn)n炎癥型：有或無肝硬化但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高2021/8/1416并發(fā)癥n肝性

7、腦病：終末期表現(xiàn)，占死因34.9%n上消化道出血: 占死因15.1%n肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%14%，約占肝癌死因的10% n繼發(fā)感染：易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等 2021/8/1417實驗室和其他檢查n腫瘤標記物的檢測1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)811月）、診斷、療效判斷、預測復發(fā)檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。正常值：500g/L持續(xù) 1月AFP200g/L持續(xù) 8周AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤2021/8/1419假陰性：PHC分化程度、分泌時相、類型等假陽性：妊娠、活動性

8、肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白異質(zhì)體（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA親和雙向放射免疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%，良性肝病低于25%。根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受 AFP 濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。2021/8/14202.r-GT及 r-GT II ：與AFP無關，在小肝癌陽性率為78.6% 3.異常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對亞臨床肝癌有早期診斷價值。4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP

9、（）及小肝癌（+）率70%以上。5.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP- I）。2021/8/1421nB型超聲波（US）nCT平掃+增強 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（門靜脈期CT） Lp-CT (Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌nMRInX線肝血管造影 n數(shù)字減影肝動脈造影（DSA） n核素掃描 單光子發(fā)射計算機斷層儀（SPECT） 影像學檢查 2021/8/1422其他檢查n肝穿刺活檢n腹腔鏡檢查 n剖腹控查2021/8/1423診斷標準n凡有肝病史的中年

10、患者，尤其是男性，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應作AFP測定和選作其他檢查，爭取早期診斷n肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，35歲以上）的定期隨訪: AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年12次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的重要措施nAFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)。n肝臟進行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期。n診斷標準：在排除活動性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP500g/L持續(xù)1個月或AFP200g/L持續(xù)8周，則可確診。2021/8/1424鑒別診斷n繼發(fā)性肝癌n肝硬化n活動性肝病（急、慢性肝炎）n肝膿腫n肝臟的非癌性占位性病

11、變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病。n鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等2021/8/1425治 療n手術治療：是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法，凡有手術指征者均應不失時機爭取手術切除。適應癥：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償良好，PT正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移；心、肺和腎功能良好。n肝動脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術療法中的首選方法 2021/8/1426n物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融 n放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進，療效可顯著提高n導向治療、化療、生物及免疫治療、基因治

12、療n中醫(yī)中藥n綜合治療n并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。2021/8/1427預 后n瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學特性是影響預后的重要因素n小肝癌根治性切除者5年存活率可達69.4%n姑息性切除術5年存活率12.5%n藥物治療很少見生存5年者n瘤體小（5cm）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機體免疫狀態(tài)好者預后好n合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著增加預后差n中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預后差2021/8/1428預 防n一級預防 防治病毒性肝炎 預防糧食霉變 改進飲水水質(zhì)n二級預防 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療2021/8/1429復習思考題 1. 原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，如何診斷？應與哪些疾病鑒別？2. AFP診斷本病的標準？診斷價值如何？ 3. 本病的分型、分期。4. 原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥有哪些？ 5. 肝癌