額顳葉變性專(zhuān)家共識(shí)

1、額顳葉變性專(zhuān)家共識(shí)1. 概述額顳葉變性（frontotemporal lobar degeneration，F(xiàn)TLD）的臨床表現(xiàn)為額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，F(xiàn)TD），是一組以進(jìn)行性精神行為異常、執(zhí)行功能障礙和語(yǔ)言損害為主要特征的癡呆癥候群，其病理特征為選擇性的額葉和（或）顳葉進(jìn)行性萎縮。FTLD 的病因尚未明確，其在臨床、病理和遺傳方面具有異質(zhì)性。目前關(guān)于 FTLD 的全球流行病學(xué)研究并不多，我國(guó)尚無(wú) FTLD 的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。西方國(guó)家的數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)TLD 發(fā)病年齡為 40-80 歲，以 45-64 歲發(fā)病最為常見(jiàn)。歐美國(guó)家 FTLD 的發(fā)病率為每年（2.7-

2、4.0）/10 萬(wàn)人 1。在 45-64 歲人群中，患病率為（15-22）/10 萬(wàn)人。FTLD 是早發(fā)型癡呆的主要原因之一，在由神經(jīng)變性導(dǎo)致的癡呆中，F(xiàn)TLD 為第 3 位原因，僅次于阿爾茨海默病（AD）和路易體癡呆。男性和女性的 FTLD 患病率相當(dāng)。FTLD 患者的平均生存期為 6.6-11.0 年。早期診斷及早期干預(yù)可顯著改善 FTLD 患者的預(yù)后，但我國(guó)不同城市和地區(qū)之間癡呆患者的診斷和治療率差異很大，提高臨床醫(yī)師對(duì) FTLD 的識(shí)別、診斷和治療水平，是早期診治和全程管理的核心因素。本專(zhuān)家共識(shí)主要參照歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（EuropeanFederation of the Neurolo

3、gical Societies）指南、國(guó)際行為變異型額顳葉癡呆標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)盟（Intemational Behavioural VariantFTD Criteria Consortium）公布的標(biāo)準(zhǔn)以及美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì) FTLD 的臨床分型、診斷、評(píng)估及管理進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以期對(duì)臨床醫(yī)師起到指導(dǎo)作用。2. 常見(jiàn)臨床亞型及診斷標(biāo)準(zhǔn)FTLD 的主要病理特征為局限性額顳葉萎縮。早期研究將這類(lèi)病例命名為皮克（Pick）病，即患者可出現(xiàn)皮克小體和皮克細(xì)胞。20 世紀(jì)后期發(fā)現(xiàn)許多額顳葉萎縮患者的腦病理并無(wú)典型皮克小體，因而將其更名為非 AD 額葉癡呆或額葉型癡呆。1994 年發(fā)表的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、中則統(tǒng)一稱(chēng)為 FTD。1998 年再次修訂該標(biāo)準(zhǔn)，將 FTD、進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)（progressive non-fluent aphasia，PNFA）、語(yǔ)義性癡呆（SD）統(tǒng)一命名為 FTLD，即一類(lèi)以進(jìn)行性的精神行為異常、執(zhí)行功能障礙和（或）語(yǔ)言損害為特征的綜合征。根據(jù)臨床特征，目前國(guó)際上將 FTLD 分為 3 種主要的臨床亞型：行為變異型額顳葉癡呆（behavioral variant offrontotemporal dementia，bvFTD）、SD 和 PNFA。其中 SD 和 PNFA 可歸為原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)（primary progressive aphasia，PPA）。此

5、外，在臨床、病理和遺傳方面，F(xiàn)TLD 可與進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）及皮質(zhì)基底節(jié)綜合征（CBS）或相關(guān)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∕ND）/ 肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）等神經(jīng)退行性運(yùn)動(dòng)障礙合并存在，這些可作為 FTLD 的特殊亞型。近年來(lái)的組織病理學(xué)和遺傳學(xué)研究已對(duì) FTLD 有了更廣泛的了解。FTLD 的神經(jīng)病理學(xué)主要包括 3 種亞型：微管相關(guān)蛋白 -tau 蛋白（FTLD-TAU）型、TAR DNA 結(jié)合蛋白 43（FTLD-TDP）型和 FUS 蛋白（FTLD-FUS）型。此外，還有 2 種罕見(jiàn)的神經(jīng)病理亞型，一種是 tau 蛋白、TDP-43 和 FUS 蛋白陰性而泛素陽(yáng)性的包涵體亞型，名為 FT

6、LD-UPS，另一種是無(wú)法辨別的包涵體亞型，名為 FTLD-ni。研究顯示，F(xiàn)TLD-TDP 病理亞型與 FTLD-MND 和 SD 臨床分型顯著相關(guān)，F(xiàn)TLD-TAU 病理亞型與 PSP 和 CBS 臨床分型顯著相關(guān)，bvFTD 的病理亞型包括 TDP-43 型（約 50%）、TAU 型（約 40%）、FUS 型及其他型（約 10%）。在遺傳學(xué)方面，盡管大多數(shù) FTLD 病例為散發(fā)病例，但也存在少數(shù)（10%-20%）家族聚集性病例，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。已證實(shí)了與 FTLD 相關(guān)的一些基因變異，如微管相關(guān)蛋白 -tau（MAPT）、顆粒蛋白前體（PGRN）、TARDNA 結(jié)合蛋白 43（T

7、ARDBP）、含纈酪肽蛋白（VCP）、動(dòng)力蛋白激活蛋白 1（DCTNI）、肉瘤融合蛋白（FUS）和帶電荷的多囊泡體蛋白 2B（CHMP2B）基因變異以及最近確定的 C90RF72 六核苷酸重復(fù)擴(kuò)增。研究表明，F(xiàn)TLD 神經(jīng)病理分型與特定的遺傳基因突變相關(guān)，F(xiàn)TLD-TAU 亞型與 MAPT 基因突變相關(guān)，F(xiàn)TLD-TDP 亞型與 TARDBP、PGRN 和 VCP 基因突變相關(guān)，F(xiàn)TLD-FUS 亞型與 FUS 基因突變相關(guān)，F(xiàn)TLD-UPS 亞型與 CHMP2B 基因突變相關(guān)。2.1 bvFTDbvFTD 是一種以人格、社會(huì)行為和認(rèn)知功能進(jìn)行性惡化為特征的臨床綜合征，約占 FTLD 的 50

8、%，也是 FTLD 中病理異質(zhì)性最強(qiáng)、遺傳性最強(qiáng)的亞型。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的行為異常，人際溝通能力和（或）執(zhí)行能力下降，伴情感反應(yīng)缺失、自主神經(jīng)功能減退等。其中，行為異常最為顯著，包括去抑制行為、動(dòng)力缺失、強(qiáng)迫性行為、儀式性行為、刻板運(yùn)動(dòng)和口欲亢進(jìn)等。bvFTD 的表現(xiàn)型變化多樣，不同患者的臨床表現(xiàn)差異較大。研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)型 bvFTD 與 FTLD-FUS 相關(guān)，典型 bvFTD 與病理亞型的相關(guān)性不明確。bvFTD 的臨床表現(xiàn)與其病理分型可能存在相關(guān)性，研究提示伴情感反應(yīng)缺失的患者與 FTLD-TDP Type1 GRN 型相關(guān)。bvFTD 主要依靠臨床診斷，目前尚缺乏明確的生物標(biāo)志物。國(guó)

9、際 bvFTD 標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 1。2.2 PPAPPA 起病隱匿，其特征是在早期出現(xiàn)顯著的語(yǔ)言障礙（表 2），突出表現(xiàn)為逐漸加重的語(yǔ)言生成、命名、語(yǔ)句組織或詞語(yǔ)理解障礙。失語(yǔ)癥是疾病早期以及體檢時(shí)最顯著的認(rèn)知障礙，之后其他認(rèn)知功能也可受到累及 。除了語(yǔ)言相關(guān)的功能（如打電話）外，通常不會(huì)影響其他日常生活功能。PPA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：以下 3 項(xiàng)必須為肯定：最突出的臨床特征是語(yǔ)言障礙；出現(xiàn)由語(yǔ)言障礙引起的相關(guān)日常生活功能受損；失語(yǔ)癥是癥狀出現(xiàn)時(shí)以及疾病早期最顯著的認(rèn)知障礙。且以下 4 項(xiàng)均為否定：其他非神經(jīng)系統(tǒng)變性或內(nèi)科疾病可更好地解釋認(rèn)知障礙；精神疾病可更好地解釋認(rèn)知障礙；疾病早期顯著

10、的情景記憶、視覺(jué)記憶或視覺(jué)知覺(jué)障礙；疾病早期顯著的行為障礙。PPA 包括 3 種亞型：SD、PNFA 和 logopenic 型進(jìn)行性失語(yǔ)。其中 SD 和 PNFA 屬于 FTLD（診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 2，3），logopenic 型進(jìn)行性失語(yǔ)未歸類(lèi)為 FTLD，因其病理改變更傾向于 AD 樣改變，臨床表現(xiàn)以自發(fā)語(yǔ)言中單詞提取困難和語(yǔ)句及短語(yǔ)的復(fù)述能力受損為主，腦萎縮主要累及下頂葉和顳葉。1.SD：SD 也稱(chēng)語(yǔ)義變異型 PPA，是一種臨床表現(xiàn)較為一致的綜合征。其典型表現(xiàn)為進(jìn)行性流暢性失語(yǔ)，患者呈現(xiàn)嚴(yán)重的失命名，對(duì)口語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)的單詞理解受損，言語(yǔ)流暢但內(nèi)容空洞，缺乏詞匯，伴表層失讀（可以按照發(fā)音來(lái)讀詞，

11、但不能閱讀拼寫(xiě)不規(guī)則的詞）和失寫(xiě)。重癥和晚期患者出現(xiàn)視覺(jué)信息處理能力受損（人面失認(rèn)癥和物體失認(rèn)癥），可出現(xiàn)更廣泛的非語(yǔ)言功能受損。SD 的發(fā)病機(jī)制與選擇性、非對(duì)稱(chēng)性顳葉前下部萎縮有關(guān)，多以左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球顳葉受累為主（左側(cè)型），而表現(xiàn)為非語(yǔ)言性語(yǔ)義缺陷的患者則以右側(cè)優(yōu)勢(shì)半球顳葉受累為主。右側(cè)型 SD 較左側(cè)型 SD 少見(jiàn)，患者主要表現(xiàn)為情景記憶受損，迷路和行為異常如人格改變、移情喪失和強(qiáng)迫行為，其語(yǔ)言缺陷較為少見(jiàn)，語(yǔ)義記憶缺損也限于人物、味道或食物，如人面失認(rèn)癥。發(fā)病 3 年以上的 SD 患者，左側(cè)和右側(cè)型的臨床癥狀逐漸開(kāi)始重疊：左側(cè)型患者開(kāi)始出現(xiàn)行為癥狀，右側(cè)型患者也會(huì)出現(xiàn)廣泛性語(yǔ)義和語(yǔ)言障礙。

12、SD 主要與 FTLD-TDP 病理型相關(guān)，75% 的患者 TDP-43 蛋白為陽(yáng)性，少數(shù)患者也可有其他病理學(xué)表現(xiàn)，如 tau 蛋白病變。SD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 2。2.PNFA： PNFA 也稱(chēng)非流暢性 / 語(yǔ)法錯(cuò)亂性變異型 PPA，患者表現(xiàn)為進(jìn)行性非流暢性自發(fā)語(yǔ)言障礙，包括以語(yǔ)法詞使用不正確或省略為特征的語(yǔ)法障礙，以發(fā)音為基礎(chǔ)的語(yǔ)音障礙和命名性失語(yǔ)。病理表現(xiàn)多為左半球大腦前外側(cè)裂周?chē)钠べ|(zhì)萎縮（前部型）。70% 的 PNFA 與 FTD-TAU 病理型顯著相關(guān)。PNFA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 3。表 1 bvFTD 的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變必須存在行為和（或）認(rèn)知功能進(jìn)行性惡化才

13、符合hvFTD的標(biāo)準(zhǔn) 疑似bvFTD必須存在以下行為/認(rèn)知表現(xiàn)(A-F)中的至少3項(xiàng)，且為持續(xù)性或復(fù)發(fā)性，而非單一或罕見(jiàn)事件A早期去抑制行為至少存在下列癥狀(A1-3)中的1個(gè)a:A1不恰當(dāng)?shù)纳鐣?huì)行為A2缺乏禮儀或社會(huì)尊嚴(yán)感缺失A3沖動(dòng)魯莽或粗心大意B早期出現(xiàn)冷漠和（或）遲鈍aC早期出現(xiàn)缺乏同情/移情至少存在下列癥狀(C1-2)中的1個(gè)a:C1對(duì)他人的需求和感覺(jué)缺乏反應(yīng)C2缺乏興趣、人際關(guān)系或個(gè)人情感D早期出現(xiàn)持續(xù)性/強(qiáng)迫性/刻板性行為至少存在下列癥狀(D1-3)中的1個(gè)a:D1簡(jiǎn)單重復(fù)的動(dòng)作D2復(fù)雜強(qiáng)迫性/刻板性行為D3刻板語(yǔ)言E口欲亢進(jìn)和飲食習(xí)慣改變至少存在下列癥狀(E1-3)中的1個(gè)：E

14、1飲食好惡改變E2飲食過(guò)量，煙酒攝入量增加E3異食癖F神經(jīng)心理表現(xiàn)：執(zhí)行障礙合并相對(duì)較輕的記憶及視覺(jué)功能障礙至少存在下列癥狀(FI -3)中的1個(gè)：F1執(zhí)行功能障礙F2相對(duì)較輕的情景記憶障礙F3相對(duì)較輕的視覺(jué)功能障礙 可能為bvFTD必須存在下列所有癥狀(A-C)才符合標(biāo)準(zhǔn)A符合疑似bvFTD的標(biāo)準(zhǔn)B生活或社會(huì)功能受損（照料者證據(jù)，或臨床癡呆評(píng)定量表或功能性活動(dòng)問(wèn)卷評(píng)分的證據(jù)）C影像學(xué)表現(xiàn)符合bvFTD至少存在下列(C1-2)中的1個(gè)：C1 CT或MRI顯示額葉和（或）前顳葉萎縮C2 PET或SPECT顯示額葉和（或）前顳葉低灌注或低代謝 病理確診為bvFTD必須存在下列A標(biāo)準(zhǔn)與B或C標(biāo)準(zhǔn)中的

15、1項(xiàng)：A符合疑似bvFTD或可能的bvFTDB活體組織檢查或尸體組織檢查有額顳葉變性的組織病理學(xué)證據(jù)C存在已知的致病基因突變 bvFTD的排除標(biāo)準(zhǔn)診斷bvFTD時(shí)下列3項(xiàng)(A-C)均必須為否定；疑似bvFTD診斷時(shí)，C可為肯定A癥狀更有可能是由其他神經(jīng)系統(tǒng)非退行性疾病或內(nèi)科疾病引起B(yǎng)行為異常更符合精神病學(xué)診斷C生物標(biāo)志物強(qiáng)烈提示阿爾茨海默病或其他神經(jīng)退行性病變注：a 作為一般指南，“早期”指癥狀出現(xiàn)后的 3 年內(nèi)；bvFTD：行為變異型額顳葉癡呆2.3 合并神經(jīng)退行性運(yùn)動(dòng)障礙的 FTLD 相關(guān)疾病表 2 SD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)SD的臨床診斷必須同時(shí)具有下列核心特征：1命名障礙2詞匯理解障礙必

16、須具有下列其他診斷特征中的至少3項(xiàng)：1客體的語(yǔ)義知識(shí)障礙（低頻率或低熟悉度的物品尤為明顯）2表層失讀或失寫(xiě)3復(fù)述功能保留4言語(yǔ)生成（語(yǔ)法或口語(yǔ)）功能保留 有影像學(xué)結(jié)果支持的SD的診斷必須同時(shí)具有下列核心特征：1SD的臨床診斷2影像學(xué)檢查顯示以下結(jié)果中的至少一項(xiàng)：a顯著的前顳葉萎縮bSPECT或PET顯示有顯著的前顳葉低灌注或代謝低下 具有明確病理證據(jù)的SD應(yīng)符合下列1以及2或3：1SD的臨床診斷2特定的神經(jīng)退行性病變的病理組織學(xué)證據(jù)（例如FTLD-TAU、FTLD-TDP、阿爾茨海默病或其他相關(guān)的病理改變）3存在已知的致病基因突變注：SD：語(yǔ)義性癡呆；FTLD-TAU：額顳葉變性 - 微管相關(guān)

17、蛋白 -tau 蛋白；FTLD-TDP：額顳葉變性 -TAR DNA 結(jié)合蛋白 43，表 3 同表 3 PNFA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) PNFA的臨床診斷至少具有下列核心特征之一：1語(yǔ)言生成中的語(yǔ)法缺失2說(shuō)話費(fèi)力、斷斷續(xù)續(xù)、帶有不一致的語(yǔ)音錯(cuò)誤和失真（言語(yǔ)失用）至少具有下列其他特征中的2個(gè)及以上：1對(duì)語(yǔ)法較復(fù)雜句子的理解障礙2對(duì)詞匯的理解保留3對(duì)客體的語(yǔ)義知識(shí)保留有影像學(xué)檢查支持的PNFA的診斷應(yīng)具有下列2項(xiàng)：1符合PNFA的臨床診斷2影像學(xué)檢查必須至少具有以下1個(gè)及以上：aMRI顯示明顯的左側(cè)額葉后部和島葉萎縮bSPECT或PET顯示明顯的左側(cè)額葉后部和島葉低灌注或代謝低下具有明確病理證據(jù)的P

18、NFA應(yīng)符合下列1以及2或31符合PNFA的臨床診斷2特定的神經(jīng)退行性病變的病理組織學(xué)證據(jù)（例如FTLD-TAU、FTLD-TDP、阿爾茨海默病或其他相關(guān)的病理改變）3存在已知的致病基因突變注：PNFA：進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)1.PSP：PSP 是一種由 tau 蛋白病變引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為帕金森樣癥候群、垂直凝視障礙、姿勢(shì)不穩(wěn)和癡呆，40% 的患者表現(xiàn)有對(duì)稱(chēng)性肢體失用。美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders andStroke）已發(fā)布了 PSP 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)患者于確診后 3-4 年內(nèi)即失去自理能力。PSP

19、 患者的額葉執(zhí)行功能障礙出現(xiàn)較早且較為普遍，非言語(yǔ)推理能力和言語(yǔ)流暢性受損嚴(yán)重，舉詞流暢性受損程度較語(yǔ)義流暢性更明顯；記憶功能通常僅輕度受損，表現(xiàn)為自由回憶能力受損，但再識(shí)記憶功能保持正常；人格改變和行為異常的表現(xiàn)常呈多樣化。PSP 與 FTLD-TAU 病理亞型顯著相關(guān)。2.CBS： CBS 為進(jìn)行性病程，臨床表現(xiàn)為肢體非對(duì)稱(chēng)性強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩或運(yùn)動(dòng)不能。半數(shù)以上患者的病程中可出現(xiàn)姿勢(shì)性和運(yùn)動(dòng)性震顫、肢體肌張力異常、局部反射性肌陣攣、姿勢(shì)不穩(wěn)、跌倒發(fā)作、異己手綜合征、錐體束征、眼球 / 眼瞼運(yùn)動(dòng)障礙及構(gòu)音障礙等表現(xiàn)。多數(shù)患者在疾病晚期出現(xiàn)癡呆。CBS 同樣與 FTLD-TAU 病理亞型顯著相關(guān)

20、。3.FTLD-MND：約 10%-15% 的 FTLD 患者同時(shí)伴有 ALS，C90RF72 基因相關(guān)性 FTLD 的顯著特征是伴有 ALS。ALS 是以選擇性上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失為特征的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為延髓支配肌肉、四肢及軀干肌肉萎縮無(wú)力，甚至呼吸肌麻痹。C90RF72 基因中的非編碼 GGGGCC 六核苷酸重復(fù)擴(kuò)增與 FTLD/ALS 家族成員是否發(fā)病顯著相關(guān)。近期研究顯示，C90RF72 基因突變與額葉萎縮（伴前顳葉、頂葉和小腦受累）的影像學(xué)表征相關(guān) 24。FTLD-MND 主要與 FTLD-TDP 病理亞型相關(guān)。3. 臨床評(píng)估準(zhǔn)確的診斷是開(kāi)展臨床管理和實(shí)現(xiàn)最佳預(yù)

21、后的前提（圖 1）25。首先應(yīng)從仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史開(kāi)始，臨床醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注患者的精神行為、認(rèn)知功能和語(yǔ)言功能等。3.1 一般臨床資料收集病史采集應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者受損的認(rèn)知領(lǐng)域、疾病所處的階段、日常生活能力的受損情況及疾病相關(guān)的非認(rèn)知癥狀。另外，既往史、合并癥和家族史以及教育背景等信息也非常重要。系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)鑒別 FTLD 和其他類(lèi)型癡呆具有十分重要的意義 3。3.2 認(rèn)知領(lǐng)域評(píng)估FTLD 患者的認(rèn)知功能評(píng)估可針對(duì)執(zhí)行能力、注意力、語(yǔ)言、社會(huì)認(rèn)知功能（包括精神行為）、學(xué)習(xí)記憶及視空間覺(jué)等領(lǐng)域。作為神經(jīng)科臨床醫(yī)師，必須了解并掌握一些常見(jiàn)的、用于初步篩查 FTLD 的評(píng)估量表，如簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)估量

22、表、額葉評(píng)估測(cè)驗(yàn)和劍橋認(rèn)知功能評(píng)估量表等。而從事認(rèn)知障礙臨床診斷的醫(yī)師還必須了解不同認(rèn)知領(lǐng)域的常用測(cè)驗(yàn)，如執(zhí)行功能評(píng)估可選用 Stroop 色詞測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)；語(yǔ)言功能評(píng)估可選擇波士頓命名測(cè)驗(yàn)、舉詞流暢性測(cè)驗(yàn)；情景記憶測(cè)試可選用聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、視覺(jué)再生測(cè)驗(yàn)。精神行為癥狀評(píng)估可選用神經(jīng)精神癥狀量表、額葉行為量表和額葉行為評(píng)分 26 進(jìn)行評(píng)估。神經(jīng)精神癥狀量表是多數(shù)臨床研究常用的評(píng)估工具，但證據(jù)顯示神經(jīng)精神癥狀量表評(píng)分不能有效地反映 FTLD 臨床癥狀的顯著改變，而額葉行為量表則更為敏感有效，適合對(duì) FTLD 進(jìn)行評(píng)估27。最近一項(xiàng)應(yīng)用神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試鑒別 FTLD 和 AD 患者的研究表明，逐步

23、應(yīng)用舉詞流暢性測(cè)驗(yàn)、波士頓命名測(cè)驗(yàn)及延遲回憶測(cè)驗(yàn)可有效鑒別 FTLD 和 AD，診斷 FTLD 的敏感度為 64%，其特異度和精確度分別為 95.5% 和 88.6% 28。同時(shí)，該研究表明神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)不能鑒別 FTLD-TAU 和 FTLD-ubiquitin（屬于 FTLP-TDP）這 2 個(gè) FTLD 病理亞型。從事 FTLD 研究的醫(yī)師還應(yīng)該了解并盡可能掌握以下神經(jīng)心理組合測(cè)試（參考國(guó)際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)相關(guān)資料）：Benson 復(fù)雜圖片模仿和延遲回憶、語(yǔ)音流暢性測(cè)試、（規(guī)則 / 不規(guī)則）詞匯閱讀測(cè)試、語(yǔ)義型詞匯 - 圖片匹配測(cè)試、語(yǔ)義關(guān)聯(lián)測(cè)試、西北字謎測(cè)試（簡(jiǎn)表）、復(fù)述句子測(cè)試、名詞與

24、動(dòng)詞命名測(cè)試、閱讀句子測(cè)試以及社交規(guī)范問(wèn)卷、社交行為觀察量表、行為抑制量表、人際反應(yīng)指數(shù)和自我監(jiān)測(cè)量表修訂版等。3.3 神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估額葉和顳葉萎縮是 FTLD 的典型影像學(xué)表現(xiàn)，是診斷 FTLD 的支持證據(jù)。但缺乏上述表現(xiàn)并不能排除 FTLD。bvFTLD 患者右側(cè)額葉和顳葉萎縮非對(duì)稱(chēng)分布，而 PPA 的特點(diǎn)則為左側(cè)顳枕葉非對(duì)稱(chēng)性萎縮 29。SD 患者早期萎縮局限于左側(cè)顳極，隨病情進(jìn)展，可累及右側(cè)顳極、左側(cè)額葉和頂葉皮質(zhì) 30。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）腦灌注成像中的 99mTc HM-PAO 分布情況及氟脫氧葡萄糖 - 正電子發(fā)射斷層掃描（FDC-PET）成像可反映局部代謝活

25、動(dòng)和腦血流。腦血管病變和腦退行性病變中常呈低灌注和低代謝表現(xiàn)。采用三維立體分析方法可提高診斷的敏感度和特異度。SPECT 及 PET 灌注和代謝成像技術(shù)在 FTLD 診斷中也有相當(dāng)?shù)膽?yīng)用價(jià)值，其識(shí)別典型病變區(qū)域的敏感度達(dá) 90% 以上，與臨床診斷的高特異度相互補(bǔ)充可提高診斷的準(zhǔn)確性，并且可用于鑒別不同 FTLD 的語(yǔ)言變異 3。目前臨床上常用的匹茲堡復(fù)合物 B 等分子影像技術(shù)在 FTLD 患者腦顯像中不具病理特征性，大部分 FTLD 患者沒(méi)有匹茲堡復(fù)合物 B 滯留 31。這些技術(shù)也可用于鑒別不同 FTLD 的語(yǔ)言變異。近期研究顯示，磁共振彌散張量成像（DTI）有助于鑒別 AD 和 FTLD（均

26、經(jīng)腦脊液生物學(xué)指標(biāo)或尸檢確診）3。此外，一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示白質(zhì)和灰質(zhì) DTI 擴(kuò)散系數(shù)的改變可鑒別不同類(lèi)型的 FTLD32：bvFTD 患者雙側(cè)額葉和顳葉的灰質(zhì)平均擴(kuò)散率增加，灰質(zhì)丟失，而且連接這些區(qū)域的白質(zhì)束擴(kuò)散系數(shù)存在異常；SD 患者左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球顳葉灰質(zhì)丟失，平均擴(kuò)散率增加，下縱束及鉤束的擴(kuò)散系數(shù)異常；在 PNFA 患者中發(fā)現(xiàn)左下額葉、島葉及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)的灰質(zhì)丟失和平均擴(kuò)散率增加，上縱束擴(kuò)散系數(shù)異常。4. 患者管理4.1 藥物治療目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)任何藥物用于治療 FTLD2。FTLD 的藥物治療主要是針對(duì)行為、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙等的對(duì)癥治療。許多廣泛用于治療其他類(lèi)型癡呆和神經(jīng)

27、退行性疾病的藥物常被用于 FTLD 的對(duì)癥治療，其療效參差不齊。常用藥物包括選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑、非典型抗精神病藥物、N- 甲基 -D- 天冬氨酸受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑（ChEIs）。額葉皮質(zhì)富含 5- 羥色胺，5- 羥色胺功能障礙的臨床特點(diǎn)包括抑郁、攻擊和沖動(dòng)，與臨床 FTLD 的行為癥狀類(lèi)似。一些開(kāi)放性研究和臨床證據(jù)表明 5- 羥色胺再攝取抑制劑（如氟伏沙明、舍曲林和帕羅西汀）可能改善 FTLD 患者的行為癥狀，如可減少去抑制、沖動(dòng)、重復(fù)行為和飲食障礙等 33。但另一項(xiàng)小樣本的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn)帕羅西?。?0mg）對(duì) FTLD 的行為癥狀并無(wú)改善，并且會(huì)加重患者的認(rèn)知障礙，后者可能與高劑量的帕羅西汀具有抗膽堿能作用有關(guān) 34。小劑量的非典型抗精神病藥物（如利培酮、阿立哌唑和奧氮平）可改善 FTLD 的精神行為癥狀，如破壞性或攻擊性行為，但會(huì)引起嗜睡、體重增加及錐體外系癥狀等不良反應(yīng) 33。不僅如此，年齡較大的患者使用這類(lèi)藥物會(huì)增加繼發(fā)于心臟病與感染的病死率 35，因此臨床使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。鑒于已有確切的證據(jù)表明 FTLD 患者腦內(nèi)存在谷氨酸遞質(zhì)系統(tǒng)的異常 36，因此臨床上可使用 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受體拮抗劑（如美金剛）治療 FTLD37。關(guān)