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科研樣品出入境申請表項目名稱： _樣品名稱： _申請單位： _（蓋章）地址： _郵政編碼： _聯(lián)系人： _電話： _傳真： _申請日期： _年_月_日填寫說明：1申請人在填寫申請表前，應(yīng)仔細閱讀關(guān)于加強醫(yī)用特殊物品出入境衛(wèi)生檢疫管理的通知及有關(guān)文件。2按申請表的格式，如實地逐項填寫。3填寫申請表要求字跡工整、清晰。4申請表一式2 份連同有關(guān)材料（項目批準文件復(fù)印件或單位證明、項目申請人與國外機構(gòu)中、英對照協(xié)議復(fù)印件、與科研樣品相關(guān)的正式研究方案等） ，經(jīng)所在單位審查同意后上報。5外文縮寫首次出現(xiàn)時，請給出原文全稱。6表格不夠可另附頁，或登陸衛(wèi)生部網(wǎng)站wwwmohgov cn 下載。7本申請表可以復(fù)制，復(fù)印時請用 a4 復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊。規(guī)格出擬出名稱總數(shù)量包裝每包裝容包裝(入)（入）及單位境境 日科研樣量數(shù)量期品樣品來源樣品用途樣品毒性情況拆檢注意事項出（入）境口岸外方輸出（接受）單位中文名稱英文中文地址英文負責(zé)人姓名電話名稱批準文號批準機構(gòu)項目名稱簡地址中況a.工商企業(yè)b.科研事業(yè)方單類別位c.其他（請注明）：負責(zé)人姓名電話本單位審查意見：法人代表（簽章）公章年衛(wèi)生部或省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門專家組意見：月日負責(zé)人簽字：年月日衛(wèi)生部

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