肋骨骨折、氣胸、血胸病人的護(hù)理

1、 胸部是由胸壁、胸膜和胸腔內(nèi)器官三部分組成。n骨性胸廓骨性胸廓由胸椎、由胸椎、胸骨及連在其上的胸骨及連在其上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成十二對(duì)肋骨構(gòu)成。胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為間隙稱為胸膜腔胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：吸氣為吸氣為 -8-810cmH2O10cmH2O呼氣為呼氣為 -3-3 5cmH2O5cmH2O兩個(gè)，互不相通兩個(gè)，互不相通 胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙。 縱隔：不是一個(gè)器官，而是一個(gè)解剖的區(qū)域 兩側(cè)胸膜腔壓力平衡是縱膈位置恒定居中的根本保證。二、分 類 按照胸膜腔是否與外界相通 （一）閉合性損傷 不相

2、通 高壓水浪、氣浪可致肺爆震傷 （二）開放性損傷 相通 （三）胸腹聯(lián)合傷 三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1. 胸痛 2. 呼吸困難（4個(gè)原因） 3. 咯血 肺或支氣管損傷 4. 休克 血容量驟降（4種情況）（二）體征 1. 望：胸壁表面、運(yùn)動(dòng)情況 2. 觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等 3. 叩：積氣鼓音、積液濁音 4. 聽：呼吸音減弱或消失（三）輔助檢查 診斷性穿刺、 X線檢查主要癥狀主要癥狀五、治 療（一）非手術(shù)治療 1.保持呼吸道通暢：遵循ABC原則。呼吸困難者，經(jīng)鼻孔或面罩供氧，必要時(shí)，可行氣管內(nèi)插管術(shù)或氣管切開術(shù) 2.鎮(zhèn)痛，抗感染。 3. 抗休克等治療：補(bǔ)液，輸血等（二）手術(shù)治療 （

3、剖胸探查的指征） 進(jìn)行性出血、嚴(yán)重氣管支氣管損傷或肺裂傷、 心臟壓塞、胸腹聯(lián)合傷、存有異物。搶救生命搶救生命第二節(jié) 肋骨骨折 肋骨的完整性和連續(xù)性中斷 最常見 肋骨的特點(diǎn)：47肋長(zhǎng)而薄，固定、易折斷13肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護(hù)，不易折斷810肋長(zhǎng)，前端有肋軟骨形成肋弓1112肋前端游離，彈性較大一、病一、病 因因1. 外來暴力：直接暴力、間接暴力（鈍器撞擊、跌倒、胸部前后擠壓 ）2. 病理性骨折：惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期激素治療3. 老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏二、病理生理 多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸

4、壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸；這種現(xiàn)象稱為反常呼吸。 若軟化去范圍大，縱隔左右撲動(dòng)，缺氧和二氧化碳潴留三、臨床表現(xiàn)及診斷三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）癥狀 局部疼痛；咯血；呼吸困難等。 （二）體征 局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。胸廓擠壓征陽性（三）并發(fā)癥氣胸、血胸。（四）胸部X線檢查或CT可確診四、處理原則四、處理原則（一）閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定、防治并發(fā)癥 。（二）閉合性多根多處肋骨骨折： 1.軟化區(qū)范圍?。褐雇?、固定或局部加壓包扎； 2.軟化區(qū)范圍大，或兩側(cè)都有反常呼吸而導(dǎo)致呼吸道分泌物增多： 控制反常呼吸；包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。 3

5、.保持呼吸道通暢，防止感染。 4.建立人工氣道24周，維持呼吸功能。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，內(nèi)固定術(shù)，包扎固定。合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，TAT。 緩解疼痛：最常用，肋間神經(jīng)阻滯法，椎骨旁肋骨神經(jīng)注射2%利多卡因24ml，須包括骨折上、下各二根肋間神經(jīng) 固定胸廓 鼓勵(lì)咳嗽，深呼吸 寬膠布固定的方法：由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨。 1. 局麻2. 巾鉗，中央?yún)^(qū)3. 23Kg4. 23周軟鋼絲骨科普通鋼板等記憶合金肋骨骨折內(nèi)固定接骨板抓握式 肋骨環(huán)抱接骨板：粉碎性骨折肋骨環(huán)抱接骨板：粉碎性骨折又稱肋骨爪形鋼板又稱肋骨爪形鋼板五、護(hù)理措施 維持有效氣體

6、交換 減輕疼痛 預(yù)防感染第三節(jié) 氣胸 概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。 損傷性氣胸：外傷導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣 分類 一、閉合性氣胸（一）概念（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。（二）（二）特點(diǎn)特點(diǎn)：多是肋骨骨折的并發(fā)癥、不再繼續(xù)漏氣多是肋骨骨折的并發(fā)癥、不再繼續(xù)漏氣 胸膜腔內(nèi)壓增高，仍大氣壓，患側(cè)肺部分萎陷胸膜腔內(nèi)壓增高，仍大氣壓，患側(cè)肺部分萎陷（三）臨床表現(xiàn)和診斷（三）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 小量氣胸：萎陷小量氣胸：萎陷30以下無明顯癥狀。以下無明顯

7、癥狀。 2. 大量氣胸：萎陷大量氣胸：萎陷60以上，患者出現(xiàn)低氧血癥。以上，患者出現(xiàn)低氧血癥。 3. 胸部胸部x線檢查線檢查 胸悶、胸痛、氣促、胸悶、胸痛、氣促、氣管向健側(cè)移位氣管向健側(cè)移位、傷傷側(cè)叩診呈鼓音側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。、聽診呼吸音減弱。 1. 小量氣胸：無需治療，12周自行吸收。 2. 大量氣胸：胸穿抽氣、胸膜腔閉式引流。 3. 抗感染。二、開放性氣胸（一）概念（一）概念 胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時(shí)空氣可經(jīng)傷口自呼吸時(shí)空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動(dòng)，由出入胸膜腔，引起縱隔擺動(dòng)，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障

8、礙。甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。胸膜腔內(nèi)壓接近大氣壓。胸膜腔內(nèi)壓接近大氣壓。（二）特點(diǎn)（二）特點(diǎn) 繼續(xù)漏氣?？諝獬鋈肓颗c胸壁裂口大小有密切關(guān)系。繼續(xù)漏氣?？諝獬鋈肓颗c胸壁裂口大小有密切關(guān)系。 裂口氣管口徑，裂口氣管口徑，出入空氣量較少，傷側(cè)肺可能有部分呼吸功能。出入空氣量較少，傷側(cè)肺可能有部分呼吸功能。 裂口氣管口徑，裂口氣管口徑，出入量多，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能。出入量多，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能。 （四）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 癥狀 2. 體征 3. 胸部X線檢查 胸壁見到一吮吸性傷口而在呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽

9、診呼吸音減弱或消失。 胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺明顯、休克 傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。 （五）處理原則 1.急救處理 2.專科處理 （1）清創(chuàng)縫合 （2）胸膜腔閉式引流 （3）剖胸探查 （4）預(yù)防及處理并發(fā)癥： 三、張力性氣胸（一）（一）概念概念：又稱又稱高壓性高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成通，且形成活瓣活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)現(xiàn)進(jìn)行

10、性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。，大汗淋漓，休克等。（二）（二）病因病因 肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性醫(yī)源性。三、張力性氣胸（四）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 癥狀 極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺明顯、煩躁不安、昏迷、休克、窒息 。 2. 體征 氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。 3. 胸部x線檢查 肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。 4. 診斷性穿刺：高壓氣體向外沖癥狀好轉(zhuǎn)又加重。（五）處理原則1. 急救處理2. ?？铺幚?（1）胸膜腔閉式引流術(shù)37d （2）剖胸探查

11、 （3）應(yīng)用抗生素 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折肋骨骨折 大氣壓大氣壓進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫紺極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有休克，胸穿有高壓氣高壓氣體向外沖體向外沖三種氣胸比較三種氣胸比較胸腔閉式引流 指征： 1.氣胸、血胸、膿胸持續(xù)引流，排氣、排血、排膿。 2.切開胸膜腔者，如食管癌、肺癌，術(shù)中、術(shù)后都需要。 置管位置： 根據(jù)體征和胸部X線檢查 位置：積氣（患側(cè)鎖骨中線第2肋間）；積液（血胸、手術(shù)等，腋中線、腋后線第68肋間）；膿胸（包裹性，膿液積聚最低位） 方法： 半臥位 胸部消毒，1%普魯卡因封閉

12、 約2cm切口，帶側(cè)口的橡膠管插入45cm 外連無菌水封瓶，液面34cm 縫合切口，固定引流管護(hù)理措施 維持有效氣體交換 減輕疼痛和不適 預(yù)防肺部和胸腔感染 胸膜腔閉式引流的護(hù)理 保持管道封閉： 嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 保持引流通暢：水柱波動(dòng)，定時(shí)擠壓 觀察和記錄 拔管 隨時(shí)檢查，有無脫落 長(zhǎng)玻璃管沒入水中34cm，并直立 油紗布嚴(yán)密包繞 搬運(yùn)、更換，雙重夾閉 引流管脫落或引流瓶損壞的處理血胸一、定義 胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。二、病因 三、 病理生理四、臨床表現(xiàn)和診斷 （一）小量血胸 0.5L以下，無明顯癥狀。 （二）中量（0.51L）和大量（ 1L 以上）血胸 休克和胸腔積液表現(xiàn)

13、。 （三）感染癥狀。 （四）胸部x線檢查 （五）胸穿抽得血液可確診。 四、治 療 包括手術(shù)和非手術(shù)治療（一）非進(jìn)行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔閉式引流或者胸穿（拔針前注入抗生素）（二）進(jìn)行性血胸：抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。（三）凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手術(shù)，對(duì)已感染者按膿胸處理。（四）抗感染：細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn) 進(jìn)行性血胸的臨床判斷 1.輸血補(bǔ)液的同時(shí)，脈搏逐漸增快，血壓持續(xù) （輸血，血壓或后又） 2.化驗(yàn)復(fù)查Hb、RBC、紅細(xì)胞壓積，呈進(jìn)行性 3.胸穿可抽不出血，胸X線陰影逐漸增大 4.閉式胸腔引流的血量持續(xù)3h觀察，每小時(shí)200ml或24h1000ml五、護(hù)理措施（一）維持有效循環(huán)血

14、量（二）促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能（三）預(yù)防并發(fā)癥 建立靜脈通路建立靜脈通路 密切觀察生命體征，注意有無活動(dòng)性做好手術(shù)準(zhǔn)備密切觀察生命體征，注意有無活動(dòng)性做好手術(shù)準(zhǔn)備 出血超出血超過過200ml3h200ml3h，引流血液很快凝固，引流血液很快凝固，X X線胸腔大片陰影線胸腔大片陰影 吸氧吸氧 體位體位 排痰排痰 觀察呼吸觀察呼吸 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛第五節(jié) 心臟損傷 分類分類一、心臟挫傷 定義 由于胸部受到撞擊、減速、擠壓、沖擊等暴力后所致的鈍性心臟損傷。多發(fā)生于右心室。 病因 直接暴力 間接暴力 病理生理 心肌出血，心肌纖維斷裂 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 處理原則 休息 密切觀察 補(bǔ)充血容量：注意速度 吸氧

15、 鎮(zhèn)痛 防治并發(fā)癥：心律失常和心力衰竭 心電圖檢查:表現(xiàn)為心律失常 心肌酶譜檢查：LDH1,LDH2,CPK-MB 二維超聲心動(dòng)圖 癥狀：中重度可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴有心悸、氣促、呼吸困難等 體征：心包摩擦音二、心臟破裂 病因 多由于利器損傷所致，也可因暴力撞擊所致 病理生理 心包裂口開放通暢，低血容量性休克。 心包無裂口或裂口較小，心包壓塞癥 臨床表現(xiàn) 心前區(qū)悶脹疼痛、呼吸困難、煩躁不安 少尿至無尿，面色蒼白 脈搏快弱，血壓下降甚至測(cè)不出，出現(xiàn)Beck三聯(lián)征 靜脈壓升高 心博微弱，心音遙遠(yuǎn) 動(dòng)脈壓降低（四）處理原則 立即手術(shù)搶救 急性心臟壓塞： 1.心包穿刺減壓。 2.同時(shí)快速輸血補(bǔ)液，抗休克治療。 3.作好剖胸探查術(shù)前準(zhǔn)備。本章重點(diǎn)1. 掌握：連枷胸、各類氣胸及血胸的概念；開放性氣胸、掌握：連枷胸、各類氣胸及血胸的概念；開放性氣胸、張力性氣胸的急救處理；胸部損傷病人的護(hù)理措施及張力性氣胸的急救處理；胸部損傷病人的護(hù)理措施及胸膜腔閉式引流的護(hù)理措施。胸膜腔閉式引流的護(hù)理措施。2. 熟悉：胸部損傷、各類氣胸、心包填塞的臨床表現(xiàn)。熟悉：胸部損傷、各類氣胸、心包填塞的臨床表現(xiàn)。3. 了解：肋骨骨折的處理原則。了解：肋骨骨折的處理原則。 復(fù)習(xí)思考題1.張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有哪些？發(fā)生了張力性氣胸應(yīng)如何處理？張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有哪些？發(fā)生了