[經(jīng)典]三種內(nèi)固定方法治療成人髕骨骨折

1、經(jīng)典三種內(nèi)固定方法治療成人韻骨骨折三種內(nèi)固定方法治療成人離骨骨折摘要目的:運(yùn)用3種內(nèi)固定方法治療成人韻骨骨折,對(duì)比膝 關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率,探討其手術(shù)適應(yīng)證。方法:對(duì)74例成人除骨骨折， 分別采取改良克氏針張力帶鋼絲、空心拉力螺釘結(jié)合鋼絲、鐮鈦聚離 器3種內(nèi)固定方法手術(shù)治療。結(jié)果:74例獲訪72例，隨訪時(shí)間612 個(gè)月。分別于術(shù)后3、6個(gè)月對(duì)獲訪患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能測(cè)評(píng),發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn) 期關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無(wú)明顯差異。結(jié)論:治療成人離骨骨折，依據(jù)受傷原 因、骨折移位情況、離前皮膚損傷情況分別選擇適宜的內(nèi)固定方法， 均能獲得良好療效。關(guān)鍵詞離骨骨折;成人；內(nèi)固定中圖分類號(hào)r683. 42文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a文章編號(hào)1674

2、-4721 (2009) 08 (a) -011-03自2001年5月2008年5月，我科收治成人離骨骨折74例，分 別選擇3種內(nèi)固定方法手術(shù)治療，對(duì)比術(shù)后恢復(fù)狀況，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期膝關(guān) 節(jié)功能均恢復(fù)良好。現(xiàn)將回顧性分析結(jié)果報(bào)道如下：1資料與方法1.1 一般資料收治74例,右35例,左39例。其中男58例，女16例,年齡25- 58歲，平均37.4歲。受傷至手術(shù)時(shí)間2 h15 d。受傷原因：車禍傷 29例,跌跪傷27例,墜落傷15例,利刃傷3例。離前皮膚挫擦裂傷18 例，股四頭肌腱和(或)霞前筋膜完全斷裂28例。1.2骨折類型采用王鵬建等1制定的分型標(biāo)準(zhǔn),74例中i型18例，ii型32 例,iiia型

3、13例,iiib型7例,iiic型4例o其中開放性骨折5例o1.3內(nèi)固定方法1. 3. 1改良克氏針張力帶鋼絲取一側(cè)弧形切口，清凈斷端及關(guān)節(jié) 腔內(nèi)異物，保留0.1 cm2的骨折塊。先復(fù)位碎骨折塊，以細(xì)克氏針串 接成上、下兩大塊，或用絲線、可吸收線環(huán)形縫合為較大骨塊。細(xì)鋼 絲繞過克氏針兩端擰緊i古i定。取直徑23 mm克氏針2枚,相距2. 0 2.5 cm平行自一側(cè)斷端鉆入。針尾與斷端平齊后解剖復(fù)位兩主骨折 塊，臨吋固定。再向另一方向鉆出克氏針，鋼絲繞過2枚克氏針在離前 “8”字交叉后擰緊固定。1.3.2空心拉力螺釘結(jié)合“8”字鋼絲手術(shù)入路和復(fù)位方法同前。 取直徑12 mm克氏針2枚,相距23

4、cm,自下而上鉆過離骨，或用 前述方法先從一側(cè)骨塊斷端鉆出韻骨，復(fù)位后再返回穿入另一骨塊， 克氏針軸線與主骨折線方向和垂直。擴(kuò)孔后，選長(zhǎng)度合適、直徑3. 5 4. 5 mm空心拉力釘2枚沿克氏針,相向或同一方向旋入擰緊。去除克 氏針,沿空心釘孔穿過鋼絲在韻前8字交叉后擰緊。1. 3. 3鎳鈦記憶合金聚韻器(nt-pc)手術(shù)入路和復(fù)位方法同前。 復(fù)位后臨時(shí)固定,04°c冰鹽水中展開各爪枝，取出分別插入預(yù)先切 開的小切口內(nèi)，要求聚離器的腰部緊貼離前筋膜、5個(gè)爪鉤均深入達(dá) 離骨后緣，叩擊各爪使z鉤入骨質(zhì)內(nèi)。用3742°c鹽水紗墊濕敷聚離 器，同吋屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，待其各爪鉤緊抱離骨

5、后去除復(fù)位鉗。1.4術(shù)后處理措施根據(jù)骨折粉碎及離前腱膜斷裂損傷程度，術(shù)后不用或用石膏固定 16周。無(wú)外固定者48 h后開始行cpm鍛煉,1周后循序漸進(jìn)開始負(fù) 重功能鍛煉。行外固定者4872 h后開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)， 去除石膏后行cpm鍛煉，再過3周后逐漸開始負(fù)重功能鍛煉。2結(jié)果7年間收治74例中獲訪72例，隨訪時(shí)間612個(gè)月，平均10. 4 個(gè)刀。骨折均于610周愈合，無(wú)感染、退釘、組織壞死、內(nèi)固定斷 裂發(fā)生。根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍結(jié)合胥少汀等2制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)于術(shù) 后3個(gè)月對(duì)克氏針張力帶、空心釘鋼絲、鐮鈦聚韻器內(nèi)固定患者的膝 關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測(cè)定,3組的優(yōu)良率分別為90. 3%, 90. 9%,

6、 90. 9%,其中i、 ii、iii型的優(yōu)良率依次為 93. 3%, 100. 0%, 78. 9%;0, 100. 0%, 0;100. 0%, 100. 0%, 80. 0%;術(shù)后 6 個(gè)月釆用陸裕樸等3制 定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)定,3組的優(yōu)良率分別為96. 2%, 100. 0%, 100. 0%, 其中i、ii、iii型的優(yōu)良率依次為100. 0%, 100. 0%, 89. 5%; 100. 0%, 100. 0%, 0;100. 0%, 100. 0%, 100. 0%。3 個(gè)月吋的優(yōu)良率稍差于6個(gè)月時(shí);3型中ii型的優(yōu)良率最低;3組內(nèi)固 定的優(yōu)良率在3、6個(gè)月均無(wú)顯著差異。其中空心

7、釘結(jié)合鋼絲治療i 型骨折1例,3個(gè)月時(shí)的功能測(cè)定為可,6個(gè)月時(shí)恢復(fù)為良。詳見表1 2o3討論3. 1離骨骨折的治療既往的閉合復(fù)位外i古i定、切開復(fù)位荷包縫合等方法，因不允許膝 關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，常遺留功能障礙。為了促進(jìn)骨折愈合、良好恢復(fù)關(guān)節(jié) 功能，無(wú)論骨折移位與否，近年來(lái)已趨向于手術(shù)內(nèi)固定治療離骨骨折。 因?yàn)榍谐x骨后伸膝裝置遭到破壞、股四頭肌力臂縮短、力量下降， 對(duì)粉碎嚴(yán)重的骨折,現(xiàn)今亦不主張切除離骨而傾向于復(fù)位內(nèi)固定治療4 o目前內(nèi)固定的方式較多5-7,通過近兒年來(lái)的治療體會(huì),筆者傾 向于改良克氏針張力帶、空心拉力釘鋼絲、銀鈦聚韻器3種內(nèi)固定方 法。有研究顯示，克氏針張力帶內(nèi)固定韻骨能夠承受的

8、負(fù)荷為395 n, 單用空心螺釘能承受的負(fù)荷為554 n8,鐮鈦聚離器的記憶聚合壓應(yīng) 力為2328 kg9o三者內(nèi)固定的強(qiáng)度和剛度均能滿足膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài) 活動(dòng)吋的生物力學(xué)要求。聚韻器5爪的構(gòu)造設(shè)計(jì)可多方向、向心性持 續(xù)向韻骨骨折斷端施加壓力;其缺點(diǎn)是若離前皮膚、筋膜損傷較重， 術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)率高10,而且術(shù)前準(zhǔn)備需吋較長(zhǎng)。克氏針張力帶因常 規(guī)消毒準(zhǔn)備,適于急診手術(shù)，其缺點(diǎn)是關(guān)節(jié)早期活動(dòng)時(shí)可發(fā)生退釘、疼 痛。筆者將每一克氏針兩端均折彎向后，減少了對(duì)局部軟組織的刺激, 避免了退釘發(fā)生?？招尼攦?nèi)固定的抗負(fù)荷能力最大，松質(zhì)骨螺紋的特 殊構(gòu)造使其在旋入過程中即對(duì)骨折斷端產(chǎn)生壓應(yīng)力且不易發(fā)生退釘， 再加上結(jié)合鋼

9、絲捆綁固定,更有利于上述優(yōu)點(diǎn)的發(fā)揮;其缺點(diǎn)是需要 足夠大的骨塊把持螺釘，不適宜粉碎性離骨骨折的治療。3.2影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素通過對(duì)比研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn),采用上述方法治療離骨骨折，其遠(yuǎn) 期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)劣與內(nèi)i古i定方式無(wú)關(guān)，與受傷原因、骨折類型、 局部軟組織損傷程度和由此而致的術(shù)后外固定制動(dòng)吋間的長(zhǎng)短有關(guān)。 直接暴力損傷往往致骨折粉碎,但移位多不重、離前腱膜一般較完整, 只要內(nèi)固定牢固，局部皮膚損傷程度不重能允許早期活動(dòng)，常可使關(guān) 節(jié)功能良好恢復(fù)。間接暴力，尤其股四頭肌腱強(qiáng)烈拉傷導(dǎo)致的骨折往 往碎裂不明顯，但移位較重、腱膜斷裂程度重，為使軟組織良好愈合， 往往外固定時(shí)間較長(zhǎng)、活動(dòng)鍛煉

10、開始較晚，多發(fā)生早期關(guān)節(jié)功能受限, 但只要內(nèi)固定可靠,經(jīng)后期積極功能鍛煉仍可有改善。石膏固定有利 于局部消腫、軟組織愈合，但對(duì)腫脹不明顯,肌腱、筋膜無(wú)損傷者建議 不用外固定或超短期i古i定（1周），以利關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。筆者經(jīng)驗(yàn)，外 固定制動(dòng)超過4周，往往使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較困難。3. 3對(duì)手術(shù)入路的選擇筆者傾向于取側(cè)弧形切口，若關(guān)節(jié)腫脹或韻前皮膚損傷程度較 重，更應(yīng)如此。正中切口的術(shù)后瘢痕有吋產(chǎn)綸摩擦性疼痛，韻下緣橫切 口不利于關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。內(nèi)固定完成時(shí)，尤其擰緊鋼絲時(shí)要邊屈伸活 動(dòng)膝關(guān)節(jié)邊完成，一是可以檢查內(nèi)固定是否牢固、骨折斷端在動(dòng)態(tài)活 動(dòng)過程中有無(wú)異常活動(dòng);二是可以使內(nèi)i古i定，尤其鋼絲的松

11、緊度剛好 合適，既不會(huì)因太松致固定不穩(wěn)、骨折移位，也不會(huì)因太緊致骨折端壓 縮、骨量丟失;三是可以在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中利用股骨驟的磨合作用 糾正細(xì)微的碎小骨塊的移位。手術(shù)時(shí)堅(jiān)強(qiáng)縫合、緊密修補(bǔ)破裂的股四 頭肌腱、深淺筋膜、關(guān)節(jié)囊纖維層，恢復(fù)伸膝軟組織裝置的完整性， 有利關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，減少感染、壞死發(fā)生率。操作時(shí)注意，空心釘?shù)穆?紋要全部越過骨折線，尖端外露或在骨緣內(nèi)1 mmo克氏針穿過主骨折 塊時(shí)先從一側(cè)斷端穿出骨邊緣，復(fù)位后再返回穿過另一骨折塊，這樣 可在直視下精確掌握穿針位置，減少重復(fù)操作，以利于內(nèi)固定的穩(wěn)定 性和牢固性。克氏針張力帶固定時(shí)，在矢狀位觀克氏針的位置要偏于 離骨關(guān)節(jié)面;空心釘固定時(shí)

12、，作為導(dǎo)向作用的克氏針在矢狀位一定要 位離骨正中。術(shù)前選擇聚離器的規(guī)格要略小一點(diǎn)，這樣可使其恢復(fù)記 憶后能緊緊抱合離骨。發(fā)現(xiàn)韻韌帶完全或嚴(yán)重?cái)嗔?，一定要在術(shù)中堅(jiān) 強(qiáng)修補(bǔ)，必要吋可用內(nèi)固定方法縫合于脛骨結(jié)節(jié)11-12。離骨骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)其治療要求務(wù)必解剖復(fù) 位,而且允許在不影響骨折愈合的前提下盡可能早地開始屈伸活動(dòng)膝 關(guān)節(jié)鍛煉。通過以上對(duì)比研究，這3種內(nèi)固定方法均能滿足上述要求, 能使膝關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)。只是對(duì)粉碎嚴(yán)重的iiic型韻骨骨折，冃前 仍缺乏非常有效的治療辦法，對(duì)此需我們繼續(xù)努力探索。參考文獻(xiàn)1王鵬建，李超，張超,等.韻骨骨折的分型及臨床應(yīng)用j中國(guó) 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,

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