肝囊性病變CT診斷

1、肝囊性病變CT診斷肝臟 CT表現(xiàn)為囊性病變時，可能為許多種疾病的病理反應。按病因可分為：（ 1）先天性：如肝囊腫；（ 2）創(chuàng)傷性；（ 3）炎癥性：如肝膿腫； （ 4）寄生蟲性：如肝包蟲囊腫；（ 5）腫瘤性：如肝囊性轉(zhuǎn)移瘤；（ 6）其他：如肝梗死等。 現(xiàn)將肝囊性病變的CT 表現(xiàn)分為 7 組加以討論如下。1 囊腫呈均一的水樣密度性病變先天性肝囊腫屬于此類病變。CT 表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)圓形、橢圓形均質(zhì)水樣密度影，邊緣光滑銳利， CT值約為 0 15Hu 之間。由于部分容積效應的影響，小囊腫的CT 值常偏高，應薄層掃描以確診。增強掃描后囊腫不強化。其邊界在周圍正常肝實質(zhì)的襯托下更為清楚。囊腫的壁一般不能

2、觀察到，但若囊腫彼此之間靠得很近或緊靠肝包膜則可見很薄的囊壁。有時囊腫可呈多房性，其內(nèi)可出現(xiàn)間隔樣表現(xiàn)。肝囊腫通常伴有腎、脾、胰、卵巢、肺、腦等囊腫，此樣病變還見肝包蟲囊腫。肝包蟲囊腫分4 型：（ 1）單純型，與單純肝囊腫無法區(qū)別；（ 2）內(nèi)囊分離型，見少量子囊； （ 3）多子囊型；（ 4）實質(zhì)鈣化型，囊壁及內(nèi)容物可見鈣化。2 囊腫內(nèi)密度有所增高性病變囊腫呈密度略高時，常見于囊內(nèi)出血、感染、 囊液含蛋白量較多以及部分容積效應所至。囊腫感染時或膿腫時，CT平掃表現(xiàn)為厚壁；如果囊腫內(nèi)見實性血凝塊，提示為囊腫內(nèi)出血；如果實性部分出現(xiàn)氣泡影，則是感染的特征， 外傷或發(fā)燒病史對出血或感染的診斷是重要的。

3、然而，有時外傷病史比較隱匿，患者本身不易覺察，如多發(fā)囊腫時很輕微的外傷就可能引起出血。此外，囊腫內(nèi)血凝塊可以類似囊性腫瘤的軟組織部以及肝包蟲囊腫內(nèi)的頭節(jié)。此時，增強 CT掃描、多普勒超聲或核磁共振可以提供有價值的信息。有時，完全壞死的腫瘤CT 表現(xiàn)類似于包膜形成期的膿腫或液化的血管瘤，但是，前者囊腫壁會更加不規(guī)則，膿腫周圍往往存在水腫，而血管瘤境界較清楚。術(shù)前抽吸或引流對證實診斷和治療是必要的。如果腫瘤全部壞死，靠抽吸壞死組織做出腫瘤的診斷是困難的，也不易做出其他疾病的診斷。3 囊腫內(nèi)存在壁結(jié)節(jié)性病變肝囊性病變內(nèi)有壁結(jié)節(jié)時，常見于轉(zhuǎn)移瘤，黏蛋白性囊腺瘤或囊腺癌以及其他實性腫瘤發(fā)生壞死。囊性轉(zhuǎn)移

4、可分4 型；（1）囊內(nèi)分隔型； （2）囊內(nèi)液面型； （3）厚壁型；（ 4）囊內(nèi)有壁結(jié)節(jié)型。前 2 型 B 超檢查比 CT敏感，后 2 型增強 CT 或螺旋 CT 敏感。螺旋 CT、增強 CT和 MR能提供壁結(jié)節(jié)的動態(tài)強化信息。彩色多普勒超聲在診斷囊性病灶的壁結(jié)節(jié)時，很容易把囊腫壁的血管或出血所致囊腫壁局限性增厚誤診為壁結(jié)節(jié)。在這種情況下，CT 和 MR增強掃描，囊腫壁并不強化。一旦發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)生長，就應考慮為腫瘤。囊性轉(zhuǎn)移常見表皮癌，其次為卵巢癌、 結(jié)腸癌和平滑肌肉瘤。 具有原發(fā)惡性腫瘤的病人，如果肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)囊性病灶，應考慮到囊性轉(zhuǎn)移。沒有明顯結(jié)石或腫瘤壓迫的肝內(nèi)膽管囊狀擴張，應考慮為黏蛋白

5、性囊腺瘤和囊腺癌。這 2 種疾病的鑒別較困難，顯微鏡也不可靠。但在CT 上表明，實性部分越多，其惡性程度越大。膽管囊腺瘤或囊腺癌常表現(xiàn)為單發(fā)灶，而不是多發(fā)病灶。如果肝內(nèi)見邊緣不規(guī)則的囊性病灶，同時伴有肝硬化、門脈栓塞，首先應考慮為肝癌壞死性病灶。盡管超聲影像上，膿液、黏蛋白或壞死組織均類似實性腫瘤，但超聲在檢查囊性病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面要比 CT敏感。4 伴有囊性部分的腫瘤性病變肝腫瘤壞死和出血均可呈囊樣表現(xiàn)，常見富血管性腫瘤，其是由于血供不足或血管破裂所致。海綿狀血管瘤是最常見的良性富血管瘤，其診斷標準較明確，并具有典型表現(xiàn)， CT動態(tài)增強掃描病灶周緣強化， 密度增高， 漸漸向中心充盈， 呈等密

6、度， 持續(xù)幾分鐘甚至 1h；MRI表現(xiàn)為 T2WI 高信號。 海綿狀血管瘤的囊性退變罕見， 其中心未強化部分是由于纖維化或血栓形成所致。另一個常見富血管腫瘤是肝細胞癌。一旦肝腫瘤壞死，并伴有門靜脈瘤栓，最可能的診斷是肝細胞癌。 80%的肝癌伴有肝硬化， 因此， 肝硬化伴有囊性病變， 其肝細胞癌的論斷是最可能的，其特征性表現(xiàn)為病灶中心呈裂隙狀壞死。肝內(nèi)富血管性轉(zhuǎn)移瘤常見平滑肌肉瘤、腎細胞癌、胰島細胞癌、甲狀腺癌、嗜鉻細胞瘤、黑色素瘤、絨毛膜癌和類癌。如果知道原發(fā)病灶，特別是來自上述提及的器官，肝內(nèi)見囊實性病灶，其轉(zhuǎn)移瘤的診斷可能性大。但為了明確診斷需活檢。5 短期內(nèi)發(fā)展或消失的囊性病變肝囊性病灶

7、在短期內(nèi)發(fā)展時， 臨床病史在 CT診斷中就顯得尤為重要。 如果病人發(fā)熱或應用過免疫抑制劑，微小膿腫可能性大。如果是外傷后應考慮為液化的血腫或膽汁樣瘤。如果病人幾天前接受了肝動脈栓塞治療或無水酒精局部腫瘤注射治療，膽汁樣瘤或腫瘤壞死是最可能的。如果腫瘤從實性發(fā)展到囊性，應考慮為腫瘤壞死。盡管有動脈栓塞后碘化油充滿肝癌內(nèi)，可考慮腫瘤是否存活狀態(tài)，但肝癌完全壞死表現(xiàn)為單純囊性病灶時，并不是肝癌結(jié)節(jié)完全根除的可靠征象。經(jīng)驗表明，此種情況下，肝癌還會復發(fā)，所以密切觀察是必要的。囊性病灶短期內(nèi)消失，最可能的是小膿腫或小血腫吸收。6 穩(wěn)定性小囊性病灶肝內(nèi)穩(wěn)定性小囊性病變，可能是單純囊腫、血管瘤、紫癜性肝炎或

8、膽管錯構(gòu)瘤。它們之間的鑒別是困難的，需要肝實質(zhì)穿刺活檢證實。其中紫癜性肝炎的早期診斷很重要，能避免其合并癥發(fā)生。如肝細胞功能紊亂，門脈高壓和肝潛在性破裂。紫癜性肝炎是應用類固醇激素所致，只要停用即可恢復正常。因為該病是肝內(nèi)空隙充滿血液， CT增強后呈等密度而類似血管瘤，或由于血凝塊及栓子所致類似囊性病變。所以此組病變應密切觀察。7 管狀結(jié)構(gòu)肝內(nèi)擴張的管狀結(jié)構(gòu)，其橫斷面可能表現(xiàn)為囊狀病灶。相反，門脈血栓的橫斷面可能表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)，而易誤診為實性腫瘤。通常膽管梗阻時，能見到膽管擴張，如腫瘤壓迫、結(jié)石、黏蛋白嵌塞。如果肝內(nèi)膽管擴張與總膽管擴張不成比例，表現(xiàn)為柱狀或囊狀擴張時，應考慮為 Caroli 化病或硬化性膽管炎。 Caroli 化病的膽管擴張比硬化性膽管炎更廣泛。節(jié)段性 Caroli 化病與單純膽管炎或結(jié)石阻塞所致膽管擴張很難鑒別。綜上所述， 肝內(nèi)多數(shù)囊性病變 CT 診斷較為準確， 然而，某些小囊性病灶的診斷較為困難