董事(監(jiān)事、高級管理人員)聲明及承諾書

1、董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書（全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng) 2014 版）政府示范文本董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書【說明】為促進(jìn)掛牌公司建立良好的公司治理機(jī)制和有效的內(nèi)控制度， 督促公司董事、 監(jiān)事、高級管理人員全面理解并遵守有關(guān)法律法規(guī)及市場規(guī)則， 樹立誠信意識、 規(guī)范意識和法律意識， 股份公司董事、 監(jiān)事和高級管理人員應(yīng)在本公司股票在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌前簽署一式叁份董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書，其中本人留存壹份，送公司董事會存檔壹份，向全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司報備壹份。董事、監(jiān)事和高級管理人員簽署董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書時，應(yīng)當(dāng)

2、由律師見證，并由律師解釋該文件的內(nèi)容，董事、監(jiān)事和高級管理人員在充分理解后簽字。董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書的主要格式和內(nèi)容如下：董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書第一部分聲明一、基本情況1. 掛牌公司全稱：2. 掛牌公司股票簡稱：股票代碼：3. 本人姓名：4. 別名：5. 曾用名：6. 國籍：7. 擁有哪些國家或地區(qū)的長期居留權(quán)（如適用）：8. 專業(yè)資格（如適用）：9. 身份證號碼：二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、監(jiān)事或高級管理人員？是 否如是，請詳細(xì)說明。三、是否在其他公司任職？是 否如是，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、主要業(yè)務(wù)、以及本人在

3、該公司任職的情況。四、是否負(fù)有數(shù)額較大的未清償?shù)狡趥鶆?wù)，或者未償還經(jīng)法院判決、裁定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是 否如是，請詳細(xì)說明。五、是否曾擔(dān)任因經(jīng)營不善破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或曾有類似情況的公司、企業(yè)的董事、或者高級管理人員？監(jiān)事是 否如是，請詳細(xì)說明。六、是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人？是 否如是，請詳細(xì)說明。七、是否曾因犯有貪污、賄賂、內(nèi)幕交易、 泄露內(nèi)幕信息、操縱證券、 期貨市場、 挪用財產(chǎn)、侵占財產(chǎn)罪或者其他破壞社會主義經(jīng)濟(jì)秩序罪而受到刑事處罰？是 否如是，請詳細(xì)說明。八、是否曾因違反證券法、

4、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法和證券市場禁入規(guī)定等證券市場法律、行政法規(guī)或部門規(guī)章而受到行政處罰或證券市場禁入？是 否如是，請詳細(xì)說明。九、本人是否曾違反相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則受到全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司 （以下簡稱“全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司 ”）采取的監(jiān)管措施或違規(guī)處分？是 否如是，請詳細(xì)說明。十、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規(guī)正受到中國證監(jiān)會的調(diào)查？是 否如是，請詳細(xì)說明。十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品？是 否如是，請詳細(xì)說明。十二、在掛牌公司及其控股子公司業(yè)務(wù)中，過去或現(xiàn)在是否擁有除前項以外的其他利益？是 否如是，請詳細(xì)說明。十三、是否參加過中國證監(jiān)會或

5、全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織或者認(rèn)可的證券業(yè)務(wù)培訓(xùn)？是 否如是，請詳細(xì)說明。十四、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級管理人員），如果對掛牌公司下列信息披露相關(guān)違法、違規(guī)行為負(fù)有直接責(zé)任的，將被追究刑事責(zé)任：（一）公司向股東和社會公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實的財務(wù)會計報告，或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的；嚴(yán)重?fù)p害股東（二）公司對依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的。嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，是 否十五、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級管理人員），不得利用公司內(nèi)幕信息直接或間接為本人或他人謀取利益？是 否十六、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（

6、監(jiān)事、高級管理人員），不得違背對公司的忠實義務(wù)，不得利用職務(wù)便利操縱掛牌公司從事法律、行政法規(guī)和相關(guān)規(guī)定禁止的行為？是 否十七、 除上述問題所披露的信息外，是否存在可能影響本人對上述問題回答的真實性、準(zhǔn)確性或完整性而需要聲明的其他事項？是 否如是，請詳細(xì)說明。本人（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實、準(zhǔn)確和完整的，保證不存在任何虛假記載、 誤導(dǎo)性陳述或遺漏。本人完全明白做出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可依據(jù)上述回答所提供的資料，評估本人是否適宜擔(dān)任掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級管理人員）。聲明人：（簽署）日期：此項聲明于年月日在（地點）作出。見證律師：（簽署）日期：第二部分承諾范本一

7、：董事適用版本人（正楷體）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時， 將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。二、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時， 將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。三、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守公司章程。五、本人同意接受中國證監(jiān)會和

8、全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時、 如實地答復(fù)中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時提供證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法、 全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、 業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。六、本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會報告。七、本人將按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓(xùn)。八、本人如違反上述承諾， 愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國證監(jiān)會任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。九、本人因履行掛牌公司董事

9、的職責(zé)或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭議提起訴訟時，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。承諾人：（簽署）日期：此項承諾于年月日在（地點）作出。見證律師：（簽署）日期：范本二：監(jiān)事適用版本人（正楷體）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時， 將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實、勤勉義務(wù)。二、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時， 將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。三、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守全國中小企業(yè)

10、股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則 （試行） 和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時， 將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守公司章程。五、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時， 將監(jiān)督本公司董事和高級管理人員認(rèn)真履行職責(zé)并嚴(yán)格遵守在董事（高級管理人員）聲明及承諾書中作出的承諾。六、本人同意接受中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時、 如實地答復(fù)中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時提供并促使本公司董事和高級管理人員及時提供證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等法律、行政法規(guī)、部門

11、規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。七、本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會報告。八、本人按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓(xùn)。九、本人如違反上述承諾， 愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國證監(jiān)會的任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。十、本人因履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭議提起訴訟時，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。承諾人：（簽署）日期：此項承諾于年月日在（地點）作出。見證律師：（簽署）日期：范本三：高級管理人員適用版本人（正楷體

12、）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時，將遵守并促使本公司遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。二、本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時，將遵守并促使本公司遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件等有關(guān)規(guī)定。三、本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時， 將遵守并促使本公司遵守 全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時，將遵守并促使本公司遵守公司章程。五、本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責(zé)時，將及時向董事會和董事會秘書報告公

13、司經(jīng)營和財務(wù)等方面出現(xiàn)的可能對公司股票及其衍生品交易價格產(chǎn)生較大影響的事項和全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知規(guī)定的其他重大事項。六、本人同意接受中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時、 如實地答復(fù)中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時提供證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、 業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。七、本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會報告。八、本人將按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。九、本人如違反上述承諾， 愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國證監(jiān)會的任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。十、本人因履行掛牌公司高級管理人員職責(zé)或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭議提起訴訟時，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司