火力發(fā)電廠某機(jī)組非停事故報告書

1、xxxxx發(fā)電有限責(zé)任公司6.10 ” 4號機(jī)組非停事故調(diào)查報告1. 事故簡稱：XXXXX發(fā)電有限責(zé)任公司4號機(jī)組非停事故2. 事故起止時間：2015年6月10日9時30分至2015年6月10 日10時25分3. 事故發(fā)生地點(diǎn)：XXXXX發(fā)電有限責(zé)任公司4號汽機(jī)廠房4. 事故現(xiàn)場緊急救護(hù)情況：無5. 事故等級（事故性質(zhì)）：性質(zhì)嚴(yán)重的一般設(shè)備事故6. 事故類別：設(shè)備事故7. 本次事故傷亡情況：無8. 本次事故經(jīng)濟(jì)損失情況（包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失）：8.1直接經(jīng)濟(jì)損失8.1.1 主機(jī)潤滑油跑油15桶，回收9桶，每桶3145元，共 計(jì)18870元；8.1.2 滲油保溫的拆除和包裝費(fèi)用共計(jì) 8

2、萬元；8.1.3 滅火器充裝費(fèi)用共計(jì)15280元，8.1.4 直接損失共計(jì)114150元。8.2間接經(jīng)濟(jì)損失8.2.1 啟動費(fèi)用：4號機(jī)組啟動用油78.92噸，每噸油5070 元計(jì)算，共損失40.01萬元。8.2.2 少發(fā)電量：河南電力公司調(diào)度令 4號機(jī)于2015年6 月17日0時0分停備，至此4號機(jī)組停機(jī)158小時，期 間3號機(jī)組發(fā)電量8107萬度，按此統(tǒng)計(jì)4號機(jī)少發(fā)電量 8107萬度，少發(fā)電量在本年度內(nèi)能補(bǔ)發(fā)完畢。9. 事故發(fā)生時不安全狀態(tài)：2號、3號瓦軸承箱嚴(yán)重漏油10. 事故發(fā)生時不安全行為： 違章指揮。在發(fā)現(xiàn)機(jī)組油箱油位下降的異常情況下，未及時判斷原因，違反二十五項(xiàng)反措2.3.10款

3、的要求，未及時安排停機(jī)檢查，延誤了處理的最佳時機(jī)。11. 事故經(jīng)過：4 號機(jī)組于2015年1月1日停機(jī)備用，對發(fā)電機(jī)定子進(jìn)行檢 查檢修，對1號、2號、3號軸承都進(jìn)行了解體檢修， 對軸承箱內(nèi) 頂軸油油管接頭進(jìn)行了試緊。4月11日6時12分，4號機(jī)組并網(wǎng) 運(yùn)行。6月10日9時46分，4號機(jī)組負(fù)荷396MW A、B、C、D 制粉系統(tǒng)運(yùn)行，總煤量158噸/小時，A B汽泵組運(yùn)行，給水控 制在自動調(diào)節(jié)方式，汽機(jī)控制方式為汽機(jī)跟隨。6月8日12時40分，監(jiān)盤發(fā)現(xiàn)4號機(jī)主油箱油位從1655mm 緩慢下降至1652mm（核算漏油量234公斤），潤滑油系統(tǒng)油壓、 油溫穩(wěn)定，對4號機(jī)潤滑油、密封油系統(tǒng)全面排查未發(fā)

4、現(xiàn)外漏點(diǎn)， 事故放油門未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏。懷疑 4B排煙風(fēng)機(jī)出力不足，將4B排煙 風(fēng)機(jī)切至4A運(yùn)行，觀察油位變化情況。（附圖一）6月9日6時30分，發(fā)現(xiàn)4號機(jī)2號、3號瓦軸承箱熱工工藝孔處向外滲油。對 2號、3號瓦軸承箱熱工工藝孔滲油部位進(jìn) 行封堵，啟動4B排煙風(fēng)機(jī)，觀察主油箱油位回升且保持穩(wěn)定。（附圖二）組織人員對漏油原因進(jìn)行分析，同時聯(lián)系汽輪機(jī)廠家和華中電科院幫助分析原因。6月9日8時55分，4號機(jī)主機(jī)潤滑油油位為1635mm 6月 9日23時50分，4號機(jī)主機(jī)潤滑油油位下降到 1621mm（核算累 計(jì)漏油量792公斤）。6月10日6時20分，巡檢發(fā)現(xiàn)4號機(jī)3號瓦軸承油擋處漏 油，通知檢修及相關(guān)人

5、員采取措施，通過打開熱工工藝孔往外排 油。7時0分，4號機(jī)主機(jī)潤滑油油位油位下降至 1615mm（核算 累計(jì)漏油量900公斤），懷疑2號、3號瓦軸承回油不暢，匯報公 司領(lǐng)導(dǎo)做好停機(jī)消缺準(zhǔn)備。9時46分，準(zhǔn)備停機(jī)前試轉(zhuǎn)交流潤滑油泵時，4號機(jī)3號瓦處漏油突然變大，主油箱油位下降至1539m（核算累計(jì)漏油量 2268公斤），通過熱工工藝孔處排油不及，部分潤滑油通過油擋 漏至軸封供汽管道保溫上（附圖三），立刻緊急停機(jī)。9時47分，4號機(jī)汽機(jī)高中壓缸處冒油煙較多，立即組織人 員準(zhǔn)備滅火器，防范火情。9時51分，4號機(jī)汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速2000轉(zhuǎn)/分，關(guān)閉4號機(jī)汽輪 機(jī)疏水，機(jī)組破壞真空。10時18分，4號機(jī)真空

6、到零，停運(yùn)軸封，轉(zhuǎn)速到零后停運(yùn) 潤滑油系統(tǒng)，機(jī)組悶缸。轉(zhuǎn)子惰走期間，軸封供汽濾網(wǎng)處保溫見 明火，用滅火器控制后，斷續(xù)有火苗，10時25分，消防隊(duì)將著 火的保溫棉扒掉后將火徹底撲滅。21時25分，停運(yùn)潤滑油系統(tǒng)，打開 2號、3號瓦軸承箱上 蓋，用內(nèi)窺鏡檢查回油管道內(nèi)部，發(fā)現(xiàn)回油管道內(nèi)有異物，將異 物取出，啟動潤滑油系統(tǒng)，油位穩(wěn)定（附圖六）。執(zhí)行每兩小時斷 續(xù)手動盤車、電動盤車一次的措施，并記錄大軸轉(zhuǎn)動角度。設(shè)備損壞情況無設(shè)備處理情況6月15日2時44分，啟動盤車，盤車電流逐漸穩(wěn)定至30A。6月19日12時57分，缸溫降至179C，停運(yùn)盤車及潤滑油系統(tǒng)，對#1-#6瓦回油管道進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)

7、異常，對#2瓦進(jìn)行翻瓦檢查未發(fā)現(xiàn)異常。6月23日16時20分，機(jī)組并網(wǎng)成功，檢查機(jī)組各軸瓦振動、 溫度正常。12. 事故報告、搶救和搜救情況：6月10日8時17分左右，公司副總經(jīng)理向河南公司安全生 產(chǎn)部匯報了 4號機(jī)組#2、#3瓦漏油情況，申請前夜停機(jī)對漏油進(jìn) 行檢查處理。9時46分，公司通知消防大隊(duì)到公司協(xié)助滅火，10時25分， 消防隊(duì)趕到現(xiàn)場，將著火的保溫棉扒掉后將火徹底撲滅。（附圖四） 事件發(fā)生后，河南公司領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕到現(xiàn)場檢查指導(dǎo)工作， 對機(jī)組停運(yùn)后的保證措施和處理情況提出了明確的要求。公司立即成立了以黨委書記為總指揮的搶修小組，全面開始搶修工作。13. 事故原因分析：13.1直接原

8、因：4號機(jī)組2號、3號軸承箱回油管道有異物堵塞，回油不暢， 造成嚴(yán)重漏油。13.2間接原因：13.2.1 2015年1月1日至4月11日，4號機(jī)組檢修期間， #2、#3號軸承箱封閉前，相關(guān)人員未嚴(yán)格執(zhí)行防異物管理規(guī)定， 沒有發(fā)現(xiàn)2號、3號軸承箱內(nèi)的異物，導(dǎo)致機(jī)組運(yùn)行中，異物堵 塞會有管道，回油不暢，造成嚴(yán)重漏油。13.2.2 4號機(jī)組上次檢修期間，沒有認(rèn)真履行質(zhì)控體系和質(zhì)保體系的職責(zé)規(guī)定，沒有嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)文件包程序規(guī)定，H點(diǎn)（見證點(diǎn)）和W點(diǎn)（停工待檢點(diǎn)）驗(yàn)收管理留于形式。13.2.3在發(fā)現(xiàn)4號機(jī)組油箱油位下降的異常情況下，未能及時判斷漏油的原因，未能預(yù)見到可能造成的嚴(yán)重后果，未及時安 排停機(jī)檢

9、查，延誤了處理的最佳時機(jī)。14. 對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任人的處理意見：本次事件性質(zhì)嚴(yán)重，而且發(fā)生在安全生產(chǎn)月活動期間，暴漏 出來領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、技術(shù)責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任和現(xiàn)場管理責(zé)任落實(shí)不到位， 設(shè)備管理和檢修管理相關(guān)制度的落實(shí)留于形式，安全生產(chǎn)管理存 在嚴(yán)重漏洞，導(dǎo)致隱患闖過層層關(guān)卡，造成事故的發(fā)生。根據(jù)“四不放過”的原則，按照“無后果追責(zé)，有后果從嚴(yán)”的要求，根據(jù)公司安全生產(chǎn)檢查與考核實(shí)施細(xì)則等規(guī)章制度，對相關(guān)人員和部門進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定；根據(jù)責(zé)任認(rèn)定，按照中國大 唐集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定（大唐集團(tuán)制200542 號）和公司安全生產(chǎn)工作檢查與考核實(shí)施細(xì)則第二十二條規(guī)定， 對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任部門進(jìn)行

10、考核和處理。14.1對相關(guān)責(zé)任人的處理：14.1.1對公司管理相關(guān)責(zé)任人員的處理：14.1.1.1設(shè)備管理部汽機(jī)點(diǎn)檢員 XXX安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到 位，對2號、3號軸承箱扣蓋前的驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，造成異物滯留 在軸承箱內(nèi)，在機(jī)組運(yùn)行過程中，異物堵塞回油管，導(dǎo)致軸承箱 嚴(yán)重漏油，對本次事故負(fù)主要責(zé)任，建議給予行政記大過處分， 給予1500元的經(jīng)濟(jì)考核，離崗學(xué)習(xí)一年。14.1.1.2設(shè)備管理部汽機(jī)專業(yè)高級主管（主持工作）XXX安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，專業(yè)管理不到位，對驗(yàn)收環(huán)節(jié)和流程把 關(guān)不嚴(yán)格，對本次事故負(fù)次要責(zé)任，建議給予行政記過處分，給 予1300元的經(jīng)濟(jì)考核，離崗學(xué)習(xí)6個月。14.1.1.3設(shè)備

11、管理部汽機(jī)B角點(diǎn)檢員XXX安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí) 不到位，沒有協(xié)助A角點(diǎn)檢員做好4號機(jī)組2號、3號軸承箱扣 蓋前的驗(yàn)收工作，對本次事故負(fù)次要責(zé)任，建議給予1000元的經(jīng) 濟(jì)考核。14.1.1.4 設(shè)備管理部安全高級主管 XXXX寸機(jī)組檢修安全監(jiān) 督不到位，對本次事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任，建議給予1100元的經(jīng)濟(jì)考核。14.1.1.5 設(shè)備管理部主任 XXXX作為部門安全生產(chǎn)第一責(zé) 任人，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，造成機(jī)組檢修過程中，關(guān)鍵步 驟和環(huán)節(jié)的驗(yàn)收管理留于形式，導(dǎo)致異物遺留在2號、3號軸承箱內(nèi)；作為分管汽機(jī)專業(yè)的負(fù)責(zé)人，對汽機(jī)專業(yè)的檢修管理不到 位，檢修質(zhì)量管理失控，對本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，給予行政 降

12、職的處分，降為部門副主任，建議給予1000元的經(jīng)濟(jì)考核。14.1.1.6副總工程師兼安全監(jiān)察部部長 XXXX在4號機(jī)檢修 過程中，對相關(guān)部門和人員履職履責(zé)情況、相關(guān)制度的執(zhí)行情況 監(jiān)督不到位，對本次事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任，建議給予300元的經(jīng)濟(jì)考核。14.1.2對公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的處理建議：14.1.2.1總工程師XXX對技術(shù)管理不到位，質(zhì)量驗(yàn)收管理不 到位，對本次事故負(fù)技術(shù)責(zé)任，建議給予行政警告處分，給予800 元的經(jīng)濟(jì)處罰。24.1.2.2副總經(jīng)理XXX對生產(chǎn)管理不到位，檢修質(zhì)量管理不 到位，對本次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分；給 予1000元的經(jīng)濟(jì)處罰。14.1.2.3總經(jīng)理XXX對安全

13、生產(chǎn)管理不深入， 對本次事故負(fù) 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予通報批評，給予2000元的經(jīng)濟(jì)考核，向河南 公司黨組進(jìn)行書面反思檢討。14.1.2.4黨委書記XXX沒有協(xié)助總經(jīng)理做好安全生產(chǎn)工作， 對安全生產(chǎn)管理不深入，根據(jù)黨政同責(zé)和一崗雙責(zé)的要求，對本 次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予通報批評，給予2000元的經(jīng)濟(jì)考核， 向河南公司黨組進(jìn)行書面反思檢討。根據(jù)干部管理權(quán)限，對以上人員的處理報請河南公司。14.125 副總經(jīng)理XXXX對生產(chǎn)管理不到位，對本次事故負(fù) 直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分；給予800元的經(jīng)濟(jì)處罰。根據(jù)干部管理權(quán)限，報請河南投資集團(tuán)有限公司。14.2對相關(guān)責(zé)任部門的處理：14.2.1設(shè)備管

14、理部是公司設(shè)備管理的責(zé)任主體，也是公司質(zhì)量管理的責(zé)任主體，對設(shè)備管理和質(zhì)量管理負(fù)全責(zé)，對4號機(jī)組檢修組織管理不力，是本次事故的責(zé)任部門，建議給予扣發(fā)一個 月獎金的經(jīng)濟(jì)處罰。14.2.2鄭州姚孟電力工程有限公司龍崗項(xiàng)目部沒有認(rèn)真履 行合同約定，防異物管理不到位，檢修質(zhì)控和質(zhì)保體系渙散，三 級驗(yàn)收流于形式，由設(shè)備管理部根據(jù)合同規(guī)定對其考核，要求姚 孟檢修公司本部對責(zé)任人和項(xiàng)目管理人員進(jìn)行責(zé)任追究，并將處 理情況以紅頭文件抄送我公司。公司將本次事故向鄭州姚孟電力 工程有限公司進(jìn)行通報，將此次檢修公司的責(zé)任人列入公司黑名 單。15. 預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施15.1增加設(shè)備管理部汽機(jī)專業(yè)力量，改善人員配

15、備和結(jié)構(gòu)， 強(qiáng)化設(shè)備管理的質(zhì)控和質(zhì)保體系建設(shè)，落實(shí)設(shè)備部人員崗位責(zé)任 和落實(shí)規(guī)章制度，嚴(yán)格三級驗(yàn)收管理。15.2提升檢修管理水平。認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化檢修的 各項(xiàng)管理規(guī)定，檢修前工作負(fù)責(zé)人對作業(yè)班成員進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)交底，確保每個檢修人員在檢修過程中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)定。15.3加強(qiáng)技術(shù)管理。在作業(yè)指導(dǎo)書中增設(shè)軸承回油管檢查的 W點(diǎn)；在檢修作業(yè)包中增加汽輪機(jī)軸承座聯(lián)合驗(yàn)收單，并增 加回油管內(nèi)窺鏡檢查項(xiàng)目。15.4加強(qiáng)檢修過程防異物管理。檢修期間嚴(yán)格執(zhí)行防異物管 理措施，對關(guān)鍵部位制定專項(xiàng)防異物措施。對汽輪機(jī)油系統(tǒng)、軸 承箱油管道封堵制定專項(xiàng)登記卡，詳細(xì)記錄封堵部位、時間、人 員。15.5加強(qiáng)技

16、術(shù)培訓(xùn)。切實(shí)提高各級人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能 力，提高對設(shè)備異常的判斷水平。經(jīng)常性開展技術(shù)理論學(xué)習(xí)和討 論，并對學(xué)習(xí)進(jìn)行評價和考核。15.6對檢修質(zhì)量控制嚴(yán)格執(zhí)行三級驗(yàn)收程序，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。 對關(guān)鍵部位和關(guān)鍵工序進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收，在驗(yàn)收時逐項(xiàng)核對，簽字 確認(rèn)，對關(guān)鍵部位及工序進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不到位的情況，對 相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行考核。15.7加強(qiáng)現(xiàn)場檢修監(jiān)督管理。在機(jī)組檢修過程中增加監(jiān)督檢 查的次數(shù)和內(nèi)容，特別要加強(qiáng)對制度執(zhí)行的檢查，對違反規(guī)定的 及時通報，落實(shí)整改。15.8增加設(shè)備管理部汽機(jī)專業(yè)人員數(shù)量，每月邀請科研院進(jìn)行汽機(jī)專業(yè)技術(shù)交流會，重新對專業(yè)人員的分工進(jìn)行調(diào)配。15.9加強(qiáng)應(yīng)急管理。補(bǔ)充和完善

17、消防工器具，并在汽機(jī)房平 臺，汽機(jī)房零米主油箱附近配置消防砂箱、消防鏟和消防鉤等應(yīng) 急物資。15.10舉一反三，對各專業(yè)所有的檢修作業(yè)文件包及公司檢修管理手冊進(jìn)行全面排查完善，進(jìn)一步深入開展“三基”工作， 夯實(shí)安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。16. 調(diào)查組成員情況:姓名性別職務(wù)所在工作單位事故調(diào)查中擔(dān)任職務(wù)簽名男黨委書記XXXX）公司調(diào)查組組長男副總經(jīng)理XXXXX司調(diào)查組成員男總工程師XXXXX司調(diào)查組成員男安全監(jiān)察部主任XXXXX司調(diào)查組成員男設(shè)備管理部主任XXXXX司調(diào)查組成員男安全監(jiān)察部副主任XXXXX司調(diào)查組成員男設(shè)備管理部汽機(jī)專業(yè)高管XXXXX司調(diào)查組成員17. 本次事故傷亡人員具體情況:無18附清單：附圖一：4號機(jī)組潤滑油油箱油位曲線圖附圖二：4號機(jī)停機(jī)時油箱油位曲線附圖三：4號機(jī)汽機(jī)高中壓缸下部管道保溫層著火點(diǎn)附圖四：著火的保溫棉扒掉，將火撲滅附圖五：回油管道內(nèi)異物附圖一：4號機(jī)組潤滑油油箱油位曲線圖PR1EDNA 4DCS_RT AJ712Llxlsoap<NCB -Ird175aO O71C561QO61C55