醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評(píng)價(jià)制度

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評(píng)價(jià) 制度 各科室為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高 效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院規(guī)范 化和科學(xué)化管理水平，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的 改進(jìn)與提高，強(qiáng)化科室質(zhì)量意識(shí)，根據(jù)衛(wèi)生 部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、結(jié) 合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常 工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評(píng) 價(jià)，要求科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)。 一、臨床科室綜合質(zhì)量與安全指標(biāo)量化體系 監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理 質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門、急診 質(zhì)量等部分組成，由臨床住院科室、手術(shù)科 室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科及急診醫(yī)學(xué)科參 與。 （一）臨床住院科室質(zhì)量與安全量化 指標(biāo)1、住院重點(diǎn)疾病的

2、總例數(shù)逐年上升 2、住院重點(diǎn)疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理 3、兩周或一個(gè)月內(nèi)再住院同比下降或合理4、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)同比下降或合理 5、患 者安全類指標(biāo) （1）手術(shù)安全核查率100%（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報(bào)率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%6、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）平均住院天 數(shù)縮短 （2）平均住院費(fèi)用下降 （3）患者 滿意度上升 7、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）全 院藥比& % 各科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)（2） I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率 30% （3）住院患者抗菌藥物使用率 60% 8、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員 手衛(wèi)生依從性R70

3、%（ 2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率）90% （二）手術(shù)科室質(zhì)量與安 全量化指標(biāo) 1、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上 升2、住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合 理3、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或 合理5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理 6、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時(shí)間控制在術(shù) 前30分鐘至2小時(shí)；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng) 控制在40DDD以下 7、單病種過程（核 心）質(zhì)量管理 （三）急診質(zhì)量與安全指標(biāo)1、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比2、進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)之比3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血 腫、外傷性胸、腹腔

4、內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié) 損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間不超過 60分鐘。5、急診高?；颊呤兆≡罕壤ǎ?。6、對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”（四）重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)1、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)：（1）住院患者抗菌藥物使用率&60%2）全院藥比< 38.5% ,重癥醫(yī)學(xué)科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)2、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率4、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率5、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率6、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率7、重癥患者壓瘡發(fā)生率8、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率低于或等于去年同期平均水平9、人

5、工氣道脫出例數(shù)（五）麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自 控鎮(zhèn)痛（PCA）。 二、實(shí)施及評(píng)價(jià)方法 1、定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。2、根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié) 果，制定有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并有持續(xù)改 進(jìn)效果。3、要求各科各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo) 呈日漸正向變化趨勢(shì)。4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)各科的質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總和定 期評(píng)價(jià)。5.對(duì)指標(biāo)中存在的問題，由醫(yī)務(wù)部各職能科室分類匯總評(píng)價(jià)后，分別在院周 會(huì)、科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)會(huì)上反饋，研 究整改措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評(píng)價(jià)和 改進(jìn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持