病歷書寫制度

1、病歷書 寫制度 篇一： （3 3） 病歷書寫制度病歷書 寫制度1 1、病歷一律用藍(lán)墨或黑色 鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要準(zhǔn)確完整，文字 簡練，不 得隨意涂改、 刪改、倒填、剪 貼 等。2 2、病歷書 寫醫(yī)師簽全名。3 3、 病歷和病歷首頁一律用中文 書寫，疾病和手 術(shù)分類名稱必須使用國際（ICD-10ICD-10 和 ICD-ICD- 9-CM-39-CM-3）標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫， 對(duì)無中文譯名的公認(rèn)的綜合證，要寫英文 全名。4 4、 術(shù)擴(kuò)化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫X術(shù)后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。5 5、 病案中 術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的 談話簽字，以及出院 診

2、斷證明書簽字，必須由本院 醫(yī)師 承擔(dān)。6 6、 病歷具有法律效力，如有重要的修改 處一定要簽名或蓋章，以示 負(fù)責(zé)。7 7、 入院 記錄住院病 歷應(yīng)在患者住院后 2424 小時(shí)內(nèi)完成。 實(shí)習(xí)醫(yī)師、 進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病 歷，本院指 導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查 修改并 簽名。危重、急癥患者要及 時(shí)書寫首次病程 記錄， 普通患者要求在 8 8 小時(shí)內(nèi)容。8 8、 病程日志 應(yīng)詳細(xì)記載 患者全部 診治過程，危重或病情突然 變化的病例 應(yīng)隨時(shí)記錄 ，病 情平穩(wěn) 7272 小時(shí)后允許 2-32-3 天記錄 1 1 次病程日志；慢性患者允 許 5 5 天（含休息日） 記錄 1 1 次。9 9、 階段小結(jié)：第 1 1

3、次階段小結(jié)應(yīng)在住院后 4 4 周末完成；以后每個(gè)月寫 1 1 次階段小結(jié)。1010、 轉(zhuǎn)科患者要求 轉(zhuǎn)出科室與 “轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄 ）， 轉(zhuǎn)入科室寫 “轉(zhuǎn)入記錄”，外院 轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者 辦理，主管醫(yī) 師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī) 師寫“接班記 錄”。1111、 出院（包括 轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)于患者出院后 4848 小時(shí)內(nèi)完成，在逐 項(xiàng)認(rèn)真填寫病 歷首頁后， 主治醫(yī) 師、科主任 審查簽 名后方可 歸 檔。1212、 死亡病歷應(yīng)于患者死亡后 2424 小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有 資料，不得丟失。做好 搶 救記錄，死亡 討論記錄 和死亡記錄。凡做尸解者， 應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資

4、料， 納入死者病案。1313、每一項(xiàng)記錄 前必須有日期、 時(shí)間。用北京 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間2424 小時(shí)方法、阿拉伯?dāng)?shù)字 順序書 寫表示，如 1989-12-191989-12-19 ，9 9：2020。1414、各種病 歷記錄 均應(yīng)按衛(wèi)生部及省 衛(wèi)生廳制定并下 發(fā)的病 歷書寫規(guī)范要求 認(rèn)真書寫 病案管理工作制度一、適用范 圍：病案的 訂正、歸檔、借 閱、登記、保存。二、 職責(zé)：1 1、經(jīng)常檢查病歷的書寫情況，提出改 進(jìn)意 見，提高病 歷書寫質(zhì)量。2 2、負(fù)責(zé)病案的回收、裝 訂、上架 調(diào)閱、查證、檢索工作。3 3、查找再次入院的病案號(hào)，保 證病案的供 應(yīng)，辦理借 閱手續(xù)，提供疾病分析、有關(guān) 統(tǒng)計(jì) 報(bào)表的

5、數(shù)據(jù)采集工作。4 4、做好病案管理工作，保持清 潔、整齊、通 風(fēng)，防止霉 爛、蟲蛀和火災(zāi)。三、工作程序1 1、日常管理（1 1）凡出院病案， 應(yīng)于患者出院后三天內(nèi)全部收回到病案室。按 時(shí)收回出院病案， 進(jìn)行 整理、裝訂、核 對(duì)。嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。（2 2）住院病案不外借。借用病案 時(shí)，由病案管理人 員負(fù)責(zé) 提供和 歸檔。（3 3）保持病案整 潔 有序，做好防火、防潮、防 丟失工作。（4 4）嚴(yán)守病案 資料保密制度。住院病案原 則上要永久保存。（5 5）病案 員裝訂病案并填寫封面；按病案 編碼原則編 號(hào)上架。（6 6）外 單位的檢索查詢，應(yīng)有衛(wèi)生局、公安局的介 紹信，并做好登 記，原件

6、不得借出。（7 7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療 效分析。2 2、病案供 應(yīng)（1 1）患者看 門診需要參 閱住院病案 時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室 查閱。（2 2）提供科研分析用的病案， 應(yīng)在病案室內(nèi) 閱畢歸 檔，必 須借出時(shí)經(jīng)業(yè)務(wù) 院長批準(zhǔn)。（3 3）非醫(yī)教人 員，不得 查閱病案， 進(jìn)修醫(yī)師查閱病案， 須經(jīng)業(yè)務(wù) 院長批準(zhǔn)。（4 4）下列情況可提供病案，但必 須于當(dāng)日 歸還；尸體解剖；核 對(duì)標(biāo)本；醫(yī) 療糾紛 （經(jīng)院 長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材篇二：病歷書寫與管理制度 陜西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院病歷書寫與管理制度病歷是病情發(fā)展和醫(yī)療過程的真實(shí)記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院 衛(wèi)生行政管理、

7、衛(wèi)生 統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、傷殘事故鑒定及醫(yī)療事故處理的重要法律依據(jù)。 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院 病歷書寫與管理規(guī)范化，特制定陜西醫(yī)學(xué)高等 ?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院病 歷書寫與管理制度， 具體內(nèi)容如下：一、病歷書寫制度（一）病歷書寫的一般要求：1 1、 病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、內(nèi)容完整、重點(diǎn)突出、主次分明、條理清楚、無錯(cuò)別字及自造字。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除 原來的字跡。如有 藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。各項(xiàng)記錄結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)簽署可辨認(rèn)的全名。2 2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語

8、。3 3、 病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè) 別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。 藥物名 稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文， 診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手 術(shù)分類等名稱填寫。4 4、簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的 簡化字總表”的規(guī)定書寫。5 5、度量衡單位均用法定 計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。6 6、日期和 時(shí)間的書寫格式為: :年- -月- -日時(shí)間，舉例 1989-07-301989-07-30 1am1am。7 7、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和 頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫病 人姓名、性別、住院號(hào)及日期。8 8、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的 統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。（二）門診

9、病歷書寫要求：1 1、要簡明扼要，患者的姓名、性 別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主 訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷、治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。2 2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù) 診，應(yīng)作全面查體，病情如有 變化可隨時(shí) 進(jìn)行全面檢查并記錄。3 3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。如病人拒 絕必要檢查，應(yīng)該在病歷中記錄。4 4、每次診療完畢作出初步診斷，如與過去診斷相同可寫 同上”或同前”兩次不能確 診 應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。5 5、病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年 齡、性

10、別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填 寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫成”字。6 6、根據(jù)病情 給病人開診斷證明書，醫(yī)師簽全名。未 經(jīng)診治病人，醫(yī) 師不得開診斷證明書7 7、門診患者需住院 檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證。如病人拒 絕住院，應(yīng)該在病歷中記 錄。8 8、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。（三）急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：1 1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處 理時(shí)間，記錄時(shí)間詳 至?xí)r、分。2 2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血 壓等有關(guān)生命指征。3 3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。4 4、對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后

11、立即補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤 搶救為前提。（四）住院記錄書寫要求：1 1、住院記錄由有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，進(jìn)修醫(yī)師在醫(yī)院認(rèn)定其能夠勝任本專業(yè)工作后 方可書寫病歷。2 2、對(duì)新入院患者必須書寫住院記錄，內(nèi)容包括姓名、性 別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單 位、住址、主 訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月 經(jīng)史、婚育史、體格 檢查、 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。3 3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上 級(jí)醫(yī)師查房前完成，最 遲須在病人入院后 2424 小時(shí)內(nèi)完成。 因搶救危重病人未能及 時(shí)書寫病歷者可在搶救結(jié)束后 6 6 小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，搶救

12、 記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。4 4、住院病 歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和 補(bǔ)充。修改住院病 歷應(yīng)用紅墨水。 修改后，修改者用 藍(lán)墨水簽名，修改日期 記錄在本人簽名的下方。被修改三 處以上者應(yīng)重 新抄寫。（五）再次入院病 歷和再次入院 記錄的書寫要求：1 1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，記錄內(nèi)容及要求基本同入院 記錄， 但應(yīng)注明本次為第 X X 次住院”。2 2、 因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院 記錄，應(yīng)按入院記錄的要求及格式 書寫，可 將過去的住院診斷列入既往史中。3 3、 書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治 療 經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷

13、中。對(duì)既往史、家族史等可從略，注明 參閱上次病歷”，但如有新 情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。（六）表格式病 歷的書寫要求與格式：1 1、表格式病 歷必須包含住院病 歷要求的全部內(nèi)容。2 2、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院 記錄的內(nèi)容。3 3、表格式病 歷應(yīng)書寫病歷摘要。（七）病歷中其它記錄的書寫要求：1 1、病程記錄：入院后的首次病程 記錄在病人入院后 8 8 小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī) 師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，診斷和診斷依據(jù)，鑒別診斷， 初步診療計(jì)劃，重危病人 觀察病情變化的注意事項(xiàng)、向家屬告知的病情及重要事 項(xiàng)等。病 程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上 級(jí)醫(yī)師和科室

14、內(nèi)對(duì)病情的分析及 診療意見，實(shí) 驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治 療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各 種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新 診斷確立的依據(jù)。病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人 每 3 3 天記錄一次.慢性患者可 5 5 天記錄一次.重危病人或病情突然 惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄，至 少每天記錄一次。2 2、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后小結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì) 地寫入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。3 3、凡移交患者的交班醫(yī) 師均需作出交班 記錄，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治 醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。4 4、 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī) 師必須書寫

15、較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記 錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任 審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。5 5、 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院 記錄內(nèi)容包括病 歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住 院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院 時(shí)情況、出院后 處理方案、注意事 項(xiàng)和隨診計(jì) 劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除 病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡 時(shí)間、死亡原因。死亡 記錄由經(jīng)治醫(yī)師書 寫，上級(jí)醫(yī)師審查簽字。凡做尸 檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例 應(yīng)有 詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有 記錄。6 6、 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)

16、包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。7 7、 病歷書寫原則參照第六版診斷學(xué)（人民 衛(wèi)生出版社），具體內(nèi)容參照 陜西省衛(wèi)生 廳 2002005 5版病歷書寫規(guī)范。二病歷管理制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的各項(xiàng)要求。（二）醫(yī)院病案室 負(fù)責(zé)全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。（三）患者在住院期 間，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，任何人不得涂改、 隱匿、 銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。病區(qū)在收到住院患者的 化驗(yàn)單、特殊檢查單等檢查結(jié)果后在 2424 小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。（四）強(qiáng)調(diào)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，病歷送入病

17、案室后由病案管理 人員整理歸檔。不得將整月的病 歷調(diào)回科室，病 歷可在歸檔篇三：病歷書寫制度婦科診療制度病歷書寫制度一、 病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及 時(shí)、完整。住院病 歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（禁用 圓珠筆），門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使 用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué) 術(shù)語，可以使用通用的外文 縮寫和 無正式中文譯名的外文醫(yī)學(xué)名 詞。醫(yī)學(xué)術(shù)語和概念要準(zhǔn)確。 語句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù) 字表示。二、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、 語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、層次分明、重 點(diǎn)突出。表達(dá)要明確、客 觀，不可含糊其辭或主 觀推斷。書寫

18、過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用 原筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，改動(dòng)醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字 跡。各 項(xiàng)記錄 必須有完整的 記錄時(shí)間 ，按 “年、月、日、 時(shí)”順 序書寫，按 2424 小時(shí)制書寫 每頁標(biāo) 明患者姓名、住院號(hào)及 頁碼。計(jì)量單位一律采用中 華人民共和國法定 計(jì)量單位。三、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容 書寫，并由相 應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得 用草書或外文 簽名，更不能只 簽一個(gè)姓代替全名。四、上 級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，對(duì)病歷和各項(xiàng)記錄 的修改一 律用紅筆，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改 2 2 員簽名，并保持原 記錄清楚、可辨。出院 記錄、死

19、 亡記錄、死亡病例 討論記錄須 有主治醫(yī) 師以上的醫(yī)師簽名。因搶救急危重患者未能及 時(shí)書 寫病歷的，有關(guān)醫(yī) 務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。五、凡具 備完全民事行 為 能力的患者入院 時(shí)要填寫知情 選擇書 ，由其自愿指定病情的 被 告知者和醫(yī) 療活動(dòng)同意書簽署者負(fù)責(zé)簽 字。對(duì)按照規(guī)定需取得患者 書面同意方可 進(jìn)行 的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人 簽署同意書?；颊卟痪?備完全民事能力 時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法 簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近 親屬簽字，沒有近 親 屬的， 由其關(guān)系人 簽 字； 為搶救患者，在法定代理人或近 親屬、關(guān)系人無法及 時(shí)簽字的情

20、況下， 可由本院主管院 長或者被授 權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因 實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者 說明情況 的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知知情 選擇書 中所確定的被告知者。藥品不良反 應(yīng)報(bào)告制度、不良反應(yīng)（又稱 ADRADR）:指合格藥品在正常用法、用量情況下出 現(xiàn)的與用藥目的無關(guān) 或 意外的有害反 應(yīng)。主要包括 藥品已知和未知作用引起的副作用、毒性反 應(yīng)及過敏反應(yīng) 等。二、藥事管理委 員會(huì)負(fù)責(zé) 收集、分析、整理、上 報(bào)本院 藥品不良反 應(yīng)信息。重點(diǎn) 監(jiān)測(cè)上市 五年以內(nèi)的 藥品，報(bào)告該藥品引起的所有可疑不良反 應(yīng)。上市五年以上的 藥品，主要 報(bào)告 該藥品引起的 嚴(yán)重、罕 見或新的不良反 應(yīng)。三、凡 經(jīng)本院使用的

21、藥品，如有不良反 應(yīng)情況出 現(xiàn)時(shí)，核實(shí)后立即向醫(yī)院 藥事管理委 員會(huì) 匯報(bào)，并逐級(jí) 上報(bào)當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部 門。四、醫(yī)生 給患者用 藥時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問 有無藥品不良反 應(yīng)史，如有 藥后異常反 應(yīng)，要及 時(shí)停 止用 藥并向醫(yī)院藥事管理委 員會(huì)匯報(bào)。五、發(fā)現(xiàn)藥品不良反 應(yīng)隱情不報(bào)者，根據(jù)情 節(jié)輕重，查實(shí)后在質(zhì)量考核中 處罰六、未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局公布的 藥品不良反 應(yīng)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)資 料，不得向任何 組織、機(jī)構(gòu) 或個(gè)人提供和引用。婦科門診工作制度一、科主任 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科 門診的業(yè)務(wù) 技術(shù)指導(dǎo)。應(yīng)指派一至二名主治醫(yī) 師以上人 員參加門 診工作。二、門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)派有一定 經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任， 須有兩年以

22、上 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。門診醫(yī)師 中主治醫(yī) 師以上人員不 得小于三分之二。三、科室派往 門診的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī) 務(wù)科統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，定期 進(jìn)行人員調(diào)換 ，科室 應(yīng)與醫(yī) 務(wù)科共同商量。四、門診應(yīng)由主治醫(yī) 師以上人員及?？漆t(yī)師擔(dān)任，應(yīng)保證診療質(zhì) 量和診療時(shí)間（每一位病 人 診 察不 得少于 1010 分 鐘）。五、對(duì)疑難重癥病人二次復(fù) 診仍不能確 診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。科主任、主任醫(yī) 師 定期出 診時(shí) ，應(yīng)解決疑 難病例。六、門診工作人員要有高度 責(zé)任感和同情心，關(guān)心體 貼病人，熱情接待，太度和 藹，耐心 解答 問題。盡量簡化手續(xù)，方便病人。有 計(jì)劃地安排病人就 診，基本消除病人就 診“三長一短 ”

23、現(xiàn)象。對(duì) 高燒及重癥病人、老弱殘及來自 遠(yuǎn)地的病人， 應(yīng)提前安排就 診。做好 門診分診、導(dǎo)診、咨 詢服務(wù)和候診宣傳管理工作。七、對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)真檢查、簡明扼要準(zhǔn)確地 記載病歷，科主任 應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。 門診 醫(yī)師要采用保證療效、經(jīng)濟(jì)便宜的治 療方法，科學(xué)用 藥，合理用 藥，盡可能減 輕病人的負(fù)擔(dān)。八、門診檢驗(yàn) 、超聲、放射等各種 檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及 時(shí)。門診藥房劃價(jià)、 發(fā)藥必 須做到準(zhǔn)確無誤。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍，必須有本院能勝任的醫(yī)師參加。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換 藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)親自操作。九、加強(qiáng)檢診，做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)

24、告。十、門診各科與病房加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病人情況，有 計(jì)劃地收病人住院治 療C十一、門診工作人員要遵守勞動(dòng)紀(jì)律，準(zhǔn)時(shí)開診。不得離崗缺崗，特殊情況須請(qǐng)假，經(jīng)臨 床科主任同意，作好代班安排，并通知醫(yī) 務(wù)科。未經(jīng)批準(zhǔn)，不得自行停 診停號(hào)。危重病人搶救、報(bào)告制度一、各科搶救工作應(yīng)由科主任（或主任醫(yī) 師、主治醫(yī)師）、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織 指揮。應(yīng)指派 有一定 臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任搶救工作。重大 搶救需根據(jù)病情提出 搶救方案，并立即 報(bào) 告醫(yī)務(wù)科或院長。涉及法律糾紛時(shí)，要報(bào)告有關(guān)部門。二、搶救器械及藥品力求完備齊全，要定人保管，定位放置，定量 儲(chǔ)存，定期檢查，隨時(shí) 補(bǔ)充。值班人員必須熟練

25、掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常 備不懈，搶救室物品一般不外借， 以保證應(yīng)急使用。三、醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)測(cè)脈搏血壓、建立靜脈通道、止血、配血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按摩等。四、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工， 緊密配合，聽從指 揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行 各種規(guī)章制度0搶救所需涉及有關(guān)科室部 門，應(yīng)全力配合，暢通無阻。五、對(duì)危重病人搶救時(shí)必須做到檢查細(xì)致、診斷準(zhǔn)確、處置妥善，并要 嚴(yán)密觀察病情，記 錄及時(shí)完整， 注明詳細(xì)時(shí)間。對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后才能移 動(dòng)六、日夜有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況要詳細(xì)交 待。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度

26、，所用藥品的空安瓶，經(jīng)兩人核對(duì)方可棄去，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)加復(fù)核，并及 時(shí) 補(bǔ)記。七、及時(shí)與病人家屬及 單位聯(lián)系，病情變化隨時(shí)告知家屬，必要 時(shí)請(qǐng)家屬簽字，病危要 簽 病危通知單。八、急診科、臨床各科搶救完畢，對(duì)危重病人和 經(jīng)搶救無效死亡的病人均要做好 搶救登記、 記錄和小結(jié)，完整填寫搶救登記簿或危重?fù)尵龋ㄋ劳觯﹫?bào)告單中的各項(xiàng)內(nèi)容，并要做好消毒工作。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、醫(yī)院因限于技 術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病人可轉(zhuǎn)院診治，由科內(nèi)討論或由科主任 提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科請(qǐng)?jiān)洪L或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。二、病人轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治 療時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師寫好病歷摘要和申請(qǐng)轉(zhuǎn)院證明，科主任 審批簽 字，征得家屬及單位同意，并由

27、醫(yī)務(wù)科出具介紹信。但急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、艾滋病、 癱瘓病 人不得轉(zhuǎn)入外省市治療。三、病人轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者 應(yīng)留院處理。待病情 穩(wěn)定或脫離危 險(xiǎn)后 再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并將病 歷摘要隨病人 轉(zhuǎn)去。四、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記。 按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。危重病人 轉(zhuǎn)出需派陪同護(hù)送，并向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科應(yīng)寫轉(zhuǎn)科接收 記錄，并通知住院處。五、已經(jīng)科間會(huì)診同意轉(zhuǎn)科，但確屬病床 緊張暫無法轉(zhuǎn)入時(shí)，雙方均應(yīng)負(fù)責(zé)病治療，不得 貽誤病情。病房管理制度一、病房由科主任及 護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，各級(jí)醫(yī)師及護(hù)士積極協(xié)助

28、。二、保持病房整 潔、舒適、肅靜、安全。做到走路 輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。三、保持病房清 潔衛(wèi) 生，注意通 風(fēng)，每日至少清 掃兩次，每周清 潔大掃除一次。四、統(tǒng)一病房 陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要 擺放整齊，按規(guī)范化固定位置，未 經(jīng)護(hù)士長同意， 不得任意搬 動(dòng) 。五、醫(yī) 務(wù)人員工作時(shí)必須穿戴工作服帽，著裝整 潔，佩 帶胸卡，必要 時(shí)戴口罩。病房內(nèi)不 準(zhǔn)吸煙。六、 對(duì)病人態(tài)度熱情，關(guān)心體 貼，使病人保持治 療的最佳生理和心理狀 態(tài)，做好家屬思想 安慰工作，不得以醫(yī) 謀 私。七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)并指派專人保管病房 財(cái)產(chǎn)、物資、設(shè)備，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有 損壞或 遺 失，應(yīng)及時(shí)查明原因，按有關(guān) 規(guī)定

29、處理。管理人 員調(diào)動(dòng)時(shí) ，要辦好交接手 續(xù)。庫房應(yīng)保持整潔， 注意安全。八、病人被服、用具按基數(shù)配 給病人管理，出院 時(shí)清點(diǎn)收回。 損壞丟失應(yīng)予賠償 。九、做好病人入院介 紹，包括病房 環(huán)境、住院 規(guī)則 、有關(guān)制度等，建立病人休息制度，保 證午休及夜 間睡眠 時(shí)間，晚上 1010 時(shí)后關(guān)燈或開地?zé)簟Ｊ?、定期向病人?傳、講解衛(wèi)生知識(shí)。定期召開座 談會(huì)，征求意 見，改 進(jìn)病房工作；表 揚(yáng) 病人及陪伴人員的好人好事， 發(fā)動(dòng) 他們共同管理好病房。十一、遵守探 視制度，不得喧 嘩、吵鬧，探視時(shí)間 不宜過長。十二、執(zhí)行陪護(hù)制度，控制陪 護(hù)人員，并做好陪 護(hù)人員的管理工作。十三、病人未 經(jīng)同意不得離開病房

30、，不得 進(jìn)入治 療室，不得翻 閱 病歷記錄 。十四非探 視陪 護(hù)的院外人 員，未經(jīng)同意不得隨意 進(jìn)入病房。病房內(nèi)不得叫 賣，不準(zhǔn)推 銷商 品。 十五對(duì)死亡人及 時(shí)做好尸體料理，死亡病人不得停放病房。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī) 師或主治醫(yī) 師查房，應(yīng)有下 級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人 員參加?？浦魅?查房每周 1 12 2 次，主治醫(yī) 師查 房每日一次， 查房一般在上午 進(jìn)行，住院醫(yī) 師對(duì) 所管病人每日至少 查房 兩次。二、對(duì)危重病人，住院醫(yī) 師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，并及 時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主 任醫(yī) 師、科主任臨時(shí)檢查處 理。三、 查房前醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備工作，如病 歷、X X 光片、各

31、項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告、所需用的 檢查 器械等。查房時(shí)要自上而下逐 級(jí)嚴(yán)格要求， 認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī) 師報(bào)告簡要病歷和當(dāng)前病情并提出需 要解決的 問題。主任醫(yī) 師或主治醫(yī) 師應(yīng)根據(jù)情況做好必要的 檢查和病情分析，并做出肯定 性的指示。四、 查房內(nèi)容：1 1、 科主任、主任醫(yī) 師查 房：要解決疑 難病例的 診治； 審查對(duì) 新入院、危重病人的 診 斷、 治療計(jì)劃；決定重大手 術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī) 師、護(hù)士 對(duì)診療護(hù) 理意 見；進(jìn)行必要的 診治分析和教學(xué) 講解。2 2、 主治醫(yī) 師查房：要求 對(duì)所管病人分 組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其 對(duì)新入院、危重、 診斷未明、 治療效果不好的病人 進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī) 師和護(hù)士的反應(yīng)；傾聽病人的 陳述；了 解病人病情 變化并征求 對(duì)飲食生活的意 見；檢查病歷并糾正其中 錯(cuò)誤記錄 ；檢查醫(yī)囑執(zhí)行 情況及治 療效果；決定出院 轉(zhuǎn)院問題 。3 3、 住院醫(yī) 師查房：要求重點(diǎn)巡 視重危、疑 難、待診斷、新入院、手 術(shù)后的病人，同 時(shí)巡 視一般病人； 檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出 進(jìn)一步檢查和治療意見，檢查醫(yī)囑執(zhí) 行情況，修改、開出醫(yī)囑； 檢查病人飲食情況；主 動(dòng)征求病人 對(duì)醫(yī)療、 護(hù)理、生活等方面 的意 見。五、 有教學(xué)學(xué) 習(xí)的科室每周