醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案管理的要求

1、4. 27. 1病歷（案）管理符合中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等后關(guān)法規(guī)、規(guī)范配合科室備注4. 27 .1.1C1.病案科設(shè)置的文按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)1.設(shè)置病案科。件定等后關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要2.配置病案管理人員滿(mǎn)足工作需要，形成梯2 .病殺科職基本求，設(shè)置病案科，由具備專(zhuān)隊(duì)，非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員 <50%。信息表門(mén)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)案質(zhì)量3.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱(chēng)的人員負(fù)責(zé)病3.病案科職工資質(zhì)管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)案科（室）。證書(shū)復(fù)印件相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯4.配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。隊(duì)B符合“C”，并同C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2、3高、中、

2、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿(mǎn)足醫(yī)院需求條A符合“B”，并1 .病柔科主任職稱(chēng)1.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱(chēng)，且從事病案證書(shū)營(yíng)埋九年以上的人貝負(fù)貝病案科（至）。2 .病殺科職基本2,非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員應(yīng)小局于20%信息表4. 27 .1.2C1、病案科管理規(guī)章制定病案管理、使用等方面1.有病案，作制度和人員崗位職責(zé)。制度匯編的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行2.有病案工作流程。2、病案科工作流程文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟3、詢(xún)問(wèn)病案科工作訓(xùn)與教育悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章人員醫(yī)療事故處理?xiàng)l例B符合“C”，并1 .有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2 .有參加病案專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3 .病案

3、科(室)對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。1 .病案科年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及人才培養(yǎng)計(jì)戈|J。2 .病殺科人又經(jīng)加各類(lèi)培訓(xùn)的記錄及 獲得的學(xué)分或者證 書(shū)。3 .病案科PDCA循環(huán)法改進(jìn)科室管理 的實(shí)例A符合“B”，并1 .病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2 .職能部門(mén)有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)同B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2、3條4. 27. 2為每一位在門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)符合 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性4. 27. 2. 1按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)病歷記錄。C1 .醫(yī)師要按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、住院患 者病歷。2 .保存每一位來(lái)

4、院就診患者的基本信息。3 .住院患者的姓名索引：(1)患者個(gè)人的基本信息?，F(xiàn)場(chǎng)查有(2)項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期(或 年齡)。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份 證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系 人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。B符合“C”，并1 .每一位醫(yī)師知曉有美病歷書(shū)寫(xiě)的要求。2 .質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施病案首頁(yè)填寫(xiě)缺陷及今后的對(duì)策的報(bào)告A符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量“醫(yī)院管理年”活動(dòng)之病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案4. 27. 2. 2為每一位門(mén)診、急診患者建立就

5、診記錄或急診留觀病歷。C1 .對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2 .為急診留觀患者建立留觀病歷。3 .急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4 .建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢(xún)功能1、急診留觀病歷若干份2、急診科醫(yī)生工作站B符合“C”，并門(mén)診病歷質(zhì)量檢查質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與 缺陷提出整改措施記錄A符合“B”，并職能部門(mén)要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量門(mén)診病歷質(zhì)量檢查后持續(xù)改進(jìn)記錄4. 27. 2. 3為每一位住院患者建立并保存病案C1 .每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至

6、少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。2 .有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3 .有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。1 .查閱病案科電子化索引系統(tǒng)或手工索引系統(tǒng)2 .實(shí)地查看歸檔病案管理B符合“C”，并1 .通過(guò)一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的相關(guān)歷 史診療記錄。2 .保證病案的完整性、連續(xù)性。3 .職能部門(mén)對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢 查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出整改措施。1 .住院病案的落實(shí)情況2 .職能部門(mén)的監(jiān)管記錄A符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病臨床科室滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿(mǎn)意度高。4. 27.

7、 2. 4住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱(chēng)C1 .病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè) 填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2 .病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%準(zhǔn)備出院病案若干，檢查醫(yī)師簽字及主要診斷的選擇B符合“C”，并1 .病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)定要求。2 .病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。3 .病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫(xiě)在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。4 .有臨床科室自查及主管職

8、能部門(mén)督查，有整改措施同上A符合“B”，并主管部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效主管部門(mén)監(jiān)管記錄及病歷質(zhì)量改進(jìn)成效分析4. 27. 2. 5病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確， 符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本 規(guī)范。C1 .病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。2 .相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。準(zhǔn)備出院病用什B符合“C”，并1 .病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢 查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī) 師的診斷思路和處理方案。2 .臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄進(jìn) 行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。同上A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，病歷質(zhì)量不斷提高主管部門(mén)監(jiān)管記錄及病歷質(zhì)量改進(jìn)

9、成效分析4. 27. 2. 6保持病案的可獲得性。C1 .保持病案的可獲得性。(1)有方法(如病案示蹤系統(tǒng))控制每份病案的去向，(2)病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn) 160距離存放(委托存放)。1 .實(shí)地查看出院病 歷管理及示蹤系統(tǒng)2 .醫(yī)院對(duì)出院病歷 管理的規(guī)定義件3 .出院病歷回收記 錄2 .有3年病案存放的發(fā)展空間。3 .對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。4 .對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5 .患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。B符合“C”，并1 .患者出院后，住院病歷在 3個(gè)工作日之內(nèi) 回歸病案科達(dá)90%。2 .病案科與職能部

10、門(mén)對(duì)患者出院后病歷未能 及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改 進(jìn)管理，保障回歸率。1 .出院病歷回收記錄2 .出院病歷催收、催還t己錄A符合“B”，并1 .患者出院后，住院病歷在 2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%,在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。2 .病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性1 .病歷上交延遲的原因分析及解決方法2 .病案借出（封存）登記本3 .病案復(fù)印登記本4 .查閱病案登記本4. 27. 3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。4. 27. 3. 1C1.病案科工作管理醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安 全的相關(guān)制度，后應(yīng)急預(yù) 案。1 .有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急 預(yù)案。

11、2 .病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高 溫措施。3 .配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范制度及應(yīng)急預(yù)案2.實(shí)地查看病案庫(kù)房B符合“C”，并1 .病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。2 .指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理。3 .科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)1 .應(yīng)急預(yù)案人員知曉率2 .消防安全員設(shè)置及消防器材定期檢查記錄A符合“B”，并職能部門(mén)定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。保衛(wèi)科定期消防檢查記錄4. 27. 4有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告4. 27. 4. 1有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。C1 .有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)

12、施文件，發(fā) 至每一位醫(yī)師。2 .病歷書(shū)寫(xiě)作為臨床醫(yī)師“二基”訓(xùn)練主要 內(nèi)容之一。3 .病歷書(shū)寫(xiě)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之"o病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)記錄4.有病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。B符合“C”，并后實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)及考核記錄A符合“B”，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)帥二基訓(xùn)練覆蓋率100% ,病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率 100%。新近人員病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)及考核記錄4. 27. 4. 2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。C1 .有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治 醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨 床工作經(jīng)歷的人員主持。2 .有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知 曉

13、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3 .臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4 .主管部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查， 作為科室考核內(nèi)容。5 .院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至 各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)1 .醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成立文件及人員資質(zhì)2 .科至病殺質(zhì)里檢查記錄3 .主管部門(mén)病案質(zhì)量檢查記錄及通報(bào)記錄B符合“C”，并1.醫(yī)院有專(zhuān)職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)1.醫(yī)院、科室病案質(zhì)控醫(yī)師設(shè)置控醫(yī)師。2.醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。2.病歷質(zhì)量檢查及分析評(píng)價(jià)記錄A符合“B”，并院科兩級(jí)落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病

14、案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70% ,病歷甲級(jí)率90% ,尢丙級(jí)病歷。病案質(zhì)控的數(shù)量及結(jié)果統(tǒng)計(jì)4. 27. 5米用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)I CD 10與手術(shù)操作分類(lèi)I CD 9-CM-3,對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)4. 27. 5. 1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)I C D 10與手術(shù)操作分類(lèi)I CD 9-CM-3,對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。（）C1 .對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類(lèi)，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2 .疾病分類(lèi)編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3 .有疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)計(jì)劃1 .出院病案若干，查疾病分類(lèi)編碼2 .查疾病分類(lèi)編碼員資質(zhì)

15、3 .查疾病分類(lèi)培訓(xùn)計(jì)劃B符合“C”，并1 .落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教目質(zhì)里。2 .病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編查病案科定期進(jìn)行編碼正確率檢查記錄碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提同編碼質(zhì)里。A符合“B”，并1.查病案科定期進(jìn)1 .編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提(Wj。行編碼正確率檢查2 .臨床醫(yī)師熟悉疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。記錄3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)2.詢(xún)問(wèn)醫(yī)生對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)的知曉率4. 27. 5. 2C現(xiàn)場(chǎng)檢查病案管理建立出院病案信息的查詢(xún)1.有出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。系統(tǒng)系統(tǒng)。()2.病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢(xún)系統(tǒng)，至少能為評(píng)

16、審提供2年以上完整信息。B符合“C”，并現(xiàn)場(chǎng)檢查病案管理1 .查詢(xún)系統(tǒng)資料完整、功能完善。系統(tǒng)(1)根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢(xún)住院患者的病案信息。(2)根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢(xún)住院的病案信息。2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息。A符合“B”，并現(xiàn)場(chǎng)檢查病案管理能提供5年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息系統(tǒng)4. 27. 6嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡 改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。4. 27. 6. 1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)C1 .有病案服務(wù)管理制度，有明確

17、的服務(wù)規(guī)范與程序。2 .病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員， 患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、 法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人 員。3 .依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委 托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病 案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與 病案信息核查。4 .有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5 .有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制 的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申 請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。病案服務(wù)管理制度與流程B符合“C”，并病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)。提供病案服務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)A符合“B”，并職能部門(mén)

18、對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法 借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損 毀、篡改，保護(hù)患者隱私。病條查閱、復(fù)印、借出的流程4. 27. 7推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。4. 27. 7. 1醫(yī)院用電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。C1 .有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。2 .在院長(zhǎng)主持下，有明確的主持部門(mén)與多部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)制。3 .有具體措施、有信息需求分析文件。4 .建立電子病歷系統(tǒng)。B符合“C”，并電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本 規(guī)范與電子病歷基本規(guī)范（試行）要 求。A符合“B”，并有基于電子病歷的1島床怎息系統(tǒng)（CIS）, 電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)重控制功目匕，目匕滿(mǎn)