成人急性白血病醫(yī)院感染分析

1、成人急性白血病醫(yī)院感染及其危險因素分析易建平成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院摘要：目的 探討成人急性白血病合并醫(yī)院感染特點，分析引起其醫(yī)院感染的危險因素，為醫(yī)院感染防治措施的制訂提供客觀依據(jù)，為開展急性白血病醫(yī)院感染目標性監(jiān)測奠定基礎(chǔ)。方法 選取我院血液科2012年6月至2015年6月住院治療的符合納入標準的成人急性白血病351例。分析院感患者的臨床特點、院感發(fā)生部位、病原學特征，采用單因素2檢驗分析醫(yī)院感染的可能危險因素，并進行多因素非條件 Logistic 回歸分析。 結(jié)果 成人急性白血病患者醫(yī)院感染發(fā)病率為45.58%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為78.8%。感染部位以上呼吸道、下呼吸道、血液為主，分別占

2、25、23.75、10；病原學分析顯示，以G-菌感染為主，占52.7%，G+菌占31.6%，真菌占15.7%。住院季節(jié)、化療周期、白細胞計數(shù)和抗菌藥物預防性應用、糖皮質(zhì)激素等因素是導致急性白血病患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要危險因素（）。結(jié)論 急性白血病患者醫(yī)院感染率高，臨床上應當針對患者白細胞計數(shù)、抗菌藥物預防性應用、糖皮質(zhì)激素等相關(guān)危險因素采取積極的防治對策，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。關(guān)鍵詞：急性白血??；醫(yī)院感染；危險因素 隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大、侵入性診療方法的普及、抗菌藥物使用的增多以及社會人口老齡化等因素的增加，醫(yī)院感染的發(fā)病率居高不下。醫(yī)院感染極大的威脅著患者的健康和生命。急性白血病是一種以骨髓中原

3、始和幼稚細胞大量增殖的造血干細胞惡性克隆性疾病，最常使用且最有效的治療手段是聯(lián)合化療，但化療使T 細胞和B 細胞免疫受抑制，再加上急性白血病本身存在白細胞質(zhì)和量的異常，并伴有不同程度的免疫功能低下，病原菌、甚至條件致病菌易于侵犯機體，感染率高，成為急性白血病患者常見并發(fā)癥及主要死亡原因之一1-2。因此，預防和控制醫(yī)院感染已成為提高急性白血病治療效果和延長患者生存期的重要方面。本研究對某醫(yī)院血液科2012年6月至2015年6月住院治療的符合納入標準的成人急性白血病351例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。1 對象與方法1.1研究對象選取我院血液科2012年6月至2015年6月住院治療的符合納入標準的成

4、人急性白血病351例。其中男 178 例，女173 例，年齡 18-79 歲，中位年齡 41歲。醫(yī)院感染的判定：醫(yī)院感染是指入院48小時內(nèi)無潛伏期感染或發(fā)熱者，在住院期間出現(xiàn)連續(xù)2天體溫超過38或者有明顯可見的感染病灶者。診斷參照醫(yī)院感染學診斷標準。1.2方法 采用回顧性的調(diào)查方法，嚴格按照實驗的納入和排除標準逐一排查，選擇研究對象，按照研究設計，填寫調(diào)查表。調(diào)查分析急性白血病患者住院季節(jié)、白血病類型、療程、和生化指標檢查結(jié)果等，并統(tǒng)計其相對的醫(yī)院感染率，詳細記錄醫(yī)院感染部位、病原微生物培養(yǎng)結(jié)果。1.3統(tǒng)計分析 使用單因素檢驗對各相關(guān)因素進行統(tǒng)計分析，并對各相關(guān)因素進行多因素非條件Logist

5、ic多元回歸分析，最終篩選出發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素。以P=0.05為顯著性差異的判斷標準，統(tǒng)計軟件使用SPSS17.0。2 結(jié)果2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率及感染部位本組急性白血病醫(yī)院感染發(fā)生率為45.58%，因有些患者住院期間發(fā)生多次或多種感染，計算醫(yī)院感染例次發(fā)病率為78.8%。160例次感染的分布，感染部位以上呼吸道、下呼吸道、血液為主，分別占分別占25、23.75、10 ，見表1。2.2 病原菌分布160例次醫(yī)院感染者分別進行血液、痰、咽拭子、尿、便、分泌物等細菌培養(yǎng)，66例次獲得了陽性結(jié)果，其中革蘭陰性菌占52.7%;革蘭陽性菌占31.6%;真菌占15.7%。見表2。2.3 醫(yī)院感染的

6、危險因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，檢驗共篩選出7個差異有統(tǒng)計學意義的變量。分別為住院季節(jié)、療程、白細胞計數(shù)、血小板量、血紅蛋白量、預防性使用抗生素、糖皮質(zhì)激素。見表3。將所有單因素分析顯示有統(tǒng)計學意義的變量引進非條件 Logistic 回歸模型中， 通過逐步回歸分析，得出有統(tǒng)計學意義( P<0.05) 的變量4項， 分別為預防性使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、白細胞、化療療程、住院季節(jié)。見表4。 表1感染部位分布及構(gòu)成比（） 感染部位 例次數(shù) 構(gòu)成比 上呼吸道 40 25.00下呼吸道 38 23.75血液 16 10.00皮膚軟組織 16 10.00肛周 7 4.38口腔 15 9.38泌尿道

7、 5 3.12其他 23 14.37 表2 病原菌分布種類病例數(shù)構(gòu)成比G+5131.6G-8452.7真菌2515.7 表3醫(yī)院感染相關(guān)因素的單因素分析 相關(guān)因素 分 組 賦 值 住院季節(jié) 1 春=0，夏=1，秋=2，冬=3療程 2 第1療程=0，第2、3療程=1，第4、5療程=2 5療程=3白細胞計數(shù)(×109/L) 33.5=0，22.9=1，11.9=2，1=3 血小板計數(shù) (×109/L) 7599=0，5074=1，2549=2，25=3 血紅蛋白（g/L） 90100=0，6089=1，3059=2，30=3 預防性使用抗生素 是（0），否（1） 使用糖皮質(zhì)激素

8、 是（0），否（1） 表4 成人急性白血病患者醫(yī)院感染危險因素的非條件 Logistic多元回歸分析結(jié)果危險因素 B S.E. Wald P值. Exp 95.0% CI for EXP(B) 預防性使 1.276 0.314 16.445 0.000 3.590 1.9356.661 用抗生素 使用糖皮 1.275 0.313 16.446 0.000 3.591 1.9346.662 質(zhì)激素 白細胞 0.981 0.585 2.831 0.091 2.668 0.8498.385 住院季節(jié) 0.640 0.286 4.988 0.026 1.896 1.0803.332 化療周期 0.93

9、2 0.240 14.830 0.000 2.532 1.5764.068 3 討論 3.1 感染率及感染部位分析 本結(jié)果顯示急性白血病醫(yī)院感染率為45.58%，例次感染率為78.8%，同時還顯示有醫(yī)院感染患者的死亡率顯著高于無醫(yī)院感染患者的死亡率。醫(yī)院感染是急性白血病治療中最常見的并發(fā)癥，具有發(fā)生率高、病情復雜、進展快等特點，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，甚至危及生命。面對急性白血病化療的這部分特殊人群，提高對醫(yī)院感染的認識，預防、控制醫(yī)院感染是我們醫(yī)者的使命。本組病例醫(yī)院感染部位以呼吸系統(tǒng)居首位，占48.75%其次為血液。其易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染主要原因如下3：1、呼吸道為開放的氣道，病原體可直

10、接進入，引發(fā)感染；2、患者細胞免疫及體液免疫功能低下，定植于口咽部的細菌易于大量繁殖；3、化療藥物的黏膜損傷，粘膜屏障功受損。急性白血病患者血液感染率高，為10%，其主要原因為：（1）急性白血病患者化療后機體免疫力極度低下，使細菌易于透過其皮膚及粘膜屏障進入血液而造成敗血癥。（2）由于化療藥可直接刺激和損傷外周血管，不少醫(yī)療機構(gòu)選擇 PICC 置管、鎖骨靜脈置管、靜脈港植入等措施，增加了血液感染的風險；（3）患者免疫力低下，各系統(tǒng)的感染，不易局限，均可能進入血液，導致敗血癥。醫(yī)護人員的嚴格無菌操作、化療期間患者的自我防護，是預防感染的重要舉措；對于急性白血病患者，出現(xiàn)畏冷或發(fā)熱表現(xiàn)，無論有無感

11、染依據(jù)，均應反復、多次血培養(yǎng)，以期早期診斷。 3.2 危險因素分析 3.2.1 預防性使用抗生素預防性使用抗生素是急性白血病患者醫(yī)院感染的最主要危險因素。這主要與兩方面因素有關(guān)：1、預防性抗生素使用比例高4。2、預防性用藥指征把握欠妥。一般而言，抗菌藥物不能長期預防一切可能發(fā)生的感染，抗菌藥物用于防止某一兩種特殊細菌引起的感染，可能獲得相當效果，如用于防止多種細菌侵入，則往往適得其反。目前多不主張預防性使用抗生素，主要是因為預防性使用抗生素的同時增加了機體的耐藥性，給臨床抗感染治療帶來了巨大困難。其次，抗生素的預防性使用并不能減少醫(yī)院感染的發(fā)生。3.2.2 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是位居第二位的危

12、險因素。臨床上糖皮質(zhì)激素常與其他化療藥物組成聯(lián)合化療方案。使用糖皮質(zhì)激素治療疾病本身的同時也增加了醫(yī)院感染發(fā)生的危險性，糖皮質(zhì)激素對免疫反應的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用，具有影響巨噬細胞吞噬及處理抗原的作用；破壞參與免疫功能的淋巴細胞；大量的糖皮質(zhì)激素對免疫母細胞的分裂增殖、漿細胞合成抗體及致敏的淋巴細胞也都有抑制作用；能干擾補體參與免疫反應。由于糖皮質(zhì)激素的抗炎作用對免疫反應引起的炎性反應有較強的抑制作用，并且糖皮質(zhì)激素無抗菌作用，故長期使用可以誘發(fā)或加重感染。在應用過程中應提高警惕，特別注意病情的觀察，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。3.3 醫(yī)院感染的防治對策 應針對體內(nèi)外的易感因素，采取積極的防治對策，以

13、有效預防醫(yī)院感染的發(fā)生。主要防治對策5-9：1、加強培訓。加強醫(yī)護人員感染相關(guān)的知識與技能培訓，健全醫(yī)院感染預防管理制度。2、嚴格把握預防性用藥指征，恰到好處地使用抗生素。急性白血病患者，一旦發(fā)生感染，盡快留取標本送微生物培養(yǎng)，在藥物敏感試驗未回報前，可先經(jīng)驗性使用廣譜抗菌藥物。注意選擇以抗 G-菌為主，兼顧抗 G+菌的藥物。此外還應注意，患者感染控制后，及時將抗菌素降階梯，或停用抗菌素避免長期和過度使用抗菌藥物而導致多藥耐藥菌株和泛耐藥菌株的產(chǎn)生。 3、嚴格遵守無菌操作規(guī)程。掌握侵襲性操作的適應癥，避免不必要的操作；如需操作，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。4、做好護理：指導和協(xié)助病人做好

14、口腔、肛周及皮膚護理，培養(yǎng)患者良好的飲食和排便習慣；指導患者和家屬作好手衛(wèi)生；每日病房紫外線消毒，減少病原菌感染。5、加強營養(yǎng)支持?；熎陂g合理補充維生素、氨基酸、脂肪乳，改善營養(yǎng)狀態(tài)，維持機體代謝平衡，保護重大臟器的功能；合理使用提高免疫力的藥物，如使用丙種球蛋白、胸腺肽等增強機體抵抗力。6、密切觀察。急性白血病患者化療前注意排查潛在感染灶，了解有無醫(yī)院感染的危險因素；化療期間，密切觀察患者的癥狀和體征，及時了解血常規(guī)變化。一旦有感染，及時診斷和治療。 參考文獻1李雪，李志英，孫慧急性白血病患者醫(yī)院感染的臨床特征及相關(guān)因素分析。J中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（24）：520252032

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