神經(jīng)病變匯總

1、 胃輕癱的研究進展檢驗方法：3.1 核素掃描技術(shù)核素掃描技術(shù)是通過核素標記的固體或液體食物從胃中的排空速率來反映胃排空功能的一種檢測方法。目前被認為是診斷胃輕癱的“金標準”技術(shù)。固體試餐常用99mTc硫膠體標記，液體試餐用同位素In-DTPA 標記。液體試餐的敏感性略差，因其會受傾倒綜合征以及術(shù)后胃排空紊亂等因素的影響。但因費用昂貴，且有放射暴露的不足，所以廣泛開展受限17。3.2 X 線檢測法通過服用含不透X 線標記物的裝置了解胃排空情況。此法簡便易行、敏感性高，但因缺少試餐的量化和標記物大小的標準，使測定的準確性受到限制18。3.3 二維超聲和三維超聲經(jīng)腹部超聲是一種相對簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟的

2、檢查技術(shù)。它可以評價胃結(jié)構(gòu)功能異常。被用于研究胃擴張和胃潴留、胃竇收縮力、機械性受損、反流、胃排空等。二維超聲是通過測量試餐后不同時間胃竇部胃容積的變化反映胃排空，其局限性在于僅能測定對液體的排空。三維超聲能夠?qū)ξ竷?nèi)食物的分布，胃竇部容積以及近端胃容積和總?cè)莘e的比率進行檢測，但該技術(shù)耗時，測量結(jié)果的準確性與操作者技術(shù)密切相關(guān)，且操作設備較昂貴19。3.4 磁共振成像（MRI）MRI 近年來發(fā)展迅速，已成為臨床評價胃腸功能較普及的檢測工具。它可提供精確的解剖掃描圖像，并實時收集相關(guān)胃容積排空信息。有更好的時間及空間分辨率，可辨別胃內(nèi)氣體還是液體，從而同步評估胃排空和胃分泌功能。該檢查依從性高，無

3、創(chuàng)，安全，可以獲得動態(tài)參數(shù)。但數(shù)據(jù)處理仍缺乏標準化，且費用昂貴20。3.5 單光子發(fā)射CT（SPECT）此技術(shù)是應用靜脈內(nèi)注射99 鍀使其在胃壁積聚來構(gòu)建胃的三維成像，測量實時胃容積，評價胃底潴留和胃內(nèi)分布情況。缺點是大量射線暴露，不易廣泛推廣21。3.6 呼吸試驗應用13C 標記的八碳飽和脂肪酸、辛酸、青綠藻或者螺旋藻試餐，13C 進入小腸后迅速被吸收，并在肝臟中氧化分解，從呼吸中排除13CO2。通過質(zhì)譜分析儀檢測13C 含量從而間接檢測胃排空功能22。3.7 無線膠囊吞服一個內(nèi)置有微型傳感器的膠囊，當膠囊在消化道運動時檢測pH 值，胃內(nèi)壓力，溫度。胃排空則是根據(jù)從胃內(nèi)酸性環(huán)境到十二指腸堿性

4、環(huán)境的驟變來判斷。膠囊pH值的監(jiān)測也可用于小腸和結(jié)腸。還能提供胃、小腸、結(jié)腸壓力監(jiān)測的數(shù)據(jù)23。3.8 上消化道壓力測定測定胃內(nèi)壓的方法有導管法、無線電遙測法等。導管法最為常用：將測壓導管插至胃、十二指腸，應用毛細管灌注系統(tǒng)，通過生理多導儀進行上消化道壓力測定。該方法可區(qū)分肌源性和神經(jīng)源性小腸運動功能障礙。因其有創(chuàng)性和技術(shù)操作要求高，主要用于難治性胃輕癱的評估。3.9 胃電監(jiān)測包括體表胃電監(jiān)測和粘膜下胃電監(jiān)測。臨床常采用體表EGG 間接反映胃肌電活動，可作為胃輕癱的篩查試驗。治療：胃輕癱的治療包括：飲食治療、藥物治療、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療、心理治療及干細胞移植等前瞻治療。4.1 飲食治療推薦的飲

5、食方案是低脂低渣，少食多餐。胃輕癱患者的胃竇研磨能力下降，脂肪排空速度減慢。建議患者充分咀嚼食物，飯后保持直立和行走，以緩解癥狀24。4.2 藥物治療254.2.1 多巴胺受體拮抗劑（1）胃復安：是中樞及外周神經(jīng)多巴胺受體拮抗劑，具有促胃動力和止吐作用。通過拮抗多巴胺受體增加腸肌神經(jīng)叢釋放乙酸膽堿發(fā)揮促胃動力作用；止吐效應是作用于延腦催吐化學感應區(qū)。胃復安的中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用常見，如嗜睡，頭暈及錐體外系反應。推薦的最大劑量不應超過0.5mg/（kg·d）。（2）嗎丁琳：為周圍神經(jīng)多巴胺受體拮抗劑，也具有促胃動力和止吐作用，能增進胃竇部蠕動、十二指腸收縮力。此藥不影響胃酸的分泌，不透過

6、血腦屏障。不良反應較少。4.2.2 胃動素受體激動劑（1）紅霉素：除做為抗生素外，還作用于胃十二指腸的膽堿能神經(jīng)元和平滑肌，激動胃動素受體，是最有效的靜脈促胃動力藥物。主要副作用是胃腸道反應，長期應用易致菌群失調(diào)，偶見轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。（2）米坦西諾（mitemcinal，GM-611）：是一種新的大環(huán)內(nèi)酯類胃動素激動劑，具有促胃動力作用而沒有抗生素活性。（3）生長素：一種內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)，試驗證實其有促進胃排空作用，正在研發(fā)中。4.2.3 5-HT4 受體激動劑（1）莫沙必利：苯甲酸胺的衍生物，為新一代選擇性5-HT4 受體激動劑，主要作用于胃腸肌間神經(jīng)叢末梢的5羥色胺受體，促進節(jié)后神經(jīng)纖維釋放

7、乙酰膽堿，從而促進胃排空。（2）西沙必利和替加色羅：二者因在使用中存在增加心血管缺血事件的風險，目前已被停用。4.2.4 阿片受體拮抗劑納洛酮：2mg 靜脈注射時，可抑制胃排空，但5mg 靜脈注射時卻能促進胃排空。說明較大劑量的納洛酮有促胃動力作用，但其治療作用有待進一步證實。4.2.5 其它新藥Acotiamode （Z-338）：毒蕈堿M1M2 受體拮抗劑，可促進乙酰膽堿釋放，促進胃動力。4.2.6 中醫(yī)藥目前已證實，很多中藥理氣藥或方劑具有促進胃排空作用。（1）Iberogast 是德國Steingerwald 公司生產(chǎn)的含9 種草藥（屈曲花、甘菊花、薄荷精油、葛縷子、光果甘草、蜜蜂花、

8、白屈菜、當歸、水飛薊）的復方制劑。在初步臨床試驗中取得明顯療效26。（2）胃舒康、枳實消痞丸、復方半夏膠囊、力胃顆粒（百合、烏藥、枳實及虎杖）等多種中藥制劑可促進胃腸動力，亟待進一步臨床應用證實27。4.3 內(nèi)鏡治療幽門內(nèi)注射肉毒桿菌毒素來緩解幽門痙攣，促進胃排空。該治療手段尚存在爭議，有試驗顯示其對于緩解癥狀的有效性很有限，且幽門擴張治療與其有等同收益。4.4 胃電起搏治療基本原理是在腹壁埋藏胃電起搏裝置，利用外源性電流驅(qū)動胃體起搏點的電活動， 使其恢復正常的節(jié)律和波幅，從而改善胃動力。其臨床療效在小樣本試驗中已得到肯定，尚需大規(guī)模臨床觀察證實28。4.5 手術(shù)治療保守治療無效的嚴重病例可考

9、慮手術(shù)治療，可行胃部分切除術(shù)、幽門成形術(shù)、空腸造瘺術(shù)等，以減輕胃內(nèi)壓力。4.6 心理治療某些有焦慮、抑郁等心理障礙的人群往往合并胃輕癱，應針對此類人群進行必要的心理支持治療。4.7 干細胞移植如腸神經(jīng)和ICCs 的干細胞移植。已有研究顯示，神經(jīng)元型一氧化氮合成酶被敲除的大鼠，在其幽門壁進行神經(jīng)干細胞移植，可以改善胃排空。目前僅限于動物實驗階段，其治療前景值得期待。微循環(huán)檢測及其在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應用研究進展視網(wǎng)膜微血管定量檢測視網(wǎng)膜微血管結(jié)構(gòu)和幾何形狀定量檢測( 如視網(wǎng)膜血管管徑和小動脈分叉幾何形狀) 已被證明出現(xiàn)在糖尿病病理生理早期和臨床前期過程8。Sabanayagam 等9在多種族

10、亞裔糖尿病人群中研究發(fā)現(xiàn)，較大的視網(wǎng)膜小動脈直徑以視網(wǎng)膜中央動脈直徑等效值( central retinal artery equivalent，CAE) 表示與DPN 相關(guān)( O = 2. 81， 95%CI 1. 38 5. 73) ，獨立于其他主要的危險因素。然而Ding 等7發(fā)現(xiàn)，較小的CAE( O = 1. 94， 95%CI 1. 22 3. 10) 、較大的動脈分支系數(shù)( O = 1. 58，95% CI 1. 03 2. 42) 與DPN 相關(guān)，認為早期視網(wǎng)膜小動脈異常更可能致DPN 發(fā)生。在丹麥，一項以年輕的1 型糖尿病人群為基礎(chǔ)的16 年的隊列研究發(fā)現(xiàn)，較大的小靜脈和小動脈

11、直徑更可能發(fā)展為神經(jīng)病變、腎病和增殖性視網(wǎng)膜病變，早期視網(wǎng)膜血管管徑變化在微血管過程中可作為早期標志物，先于微血管并發(fā)癥的發(fā)展10，這與Sabanayagam 等9的結(jié)論一致。1. 3 其他新的檢測方法新血管形成是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理性標志。基于視網(wǎng)膜圖像的無創(chuàng)方法對新血管的檢測是目前研究的重點。Lee 等11提出使用一種新的統(tǒng)計紋理分析、高階頻譜分析和分形分析的綜合技術(shù)檢測糖尿病視網(wǎng)膜病變新生血管，能提高新生血管檢測精度( 靈敏度為96. 3%，特異度為99. 1%，曲線下面積為99. 3%) ，且可自動檢測，對糖尿病視網(wǎng)膜病變比較嚴重者有診斷價值; 他們在接下來的研究中開發(fā)出一種全

12、自動視網(wǎng)膜圖象分析系統(tǒng)，并成功應用該系統(tǒng)檢測糖尿病視網(wǎng)膜病變及評估卒中風險。鑒于微血管病變與DPN 的相關(guān)性以及視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)在全身微循環(huán)中的代表性和易檢性，全自動視網(wǎng)膜圖象分析系統(tǒng)對DPN 的診斷預測價值值得進一步探索。2 皮膚微循環(huán)檢測皮膚微循環(huán)功能檢測主要應用激光多普勒血流儀( laser doppler flowmetry，LDF) ，其具有高瞬時分辨率，可不間斷地動態(tài)監(jiān)測血流，在反映皮膚微循環(huán)改變方面具有優(yōu)勢。然而，監(jiān)測面積較小、皮膚血流的空間異質(zhì)性影響了結(jié)果的可重復性，不能測定血流量絕對值。但是通過改用集成探頭，測定最大血管舒張( 加溫局部皮膚或?qū)胂跗这c等離子) 時的LDF值，

13、可彌補這一缺陷。2. 1 LDF 工作原理通過主機發(fā)射激光，廣泛散射至被檢測的皮膚組織，靜止狀態(tài)組織反射回的激光波長不變，而運動的血細胞反射回的部分激光波長發(fā)生改變( 即多普勒頻移效應) 。該波長變化的頻率分布及程度與血細胞的運動速度和數(shù)量相關(guān)，這些信息經(jīng)過信號轉(zhuǎn)換，即得到皮膚血流灌注量。LDF檢測參數(shù)表示為灌注單位或每秒灌注單位。皮膚微血管的血流灌注量呈現(xiàn)動態(tài)變化，與微血管舒縮狀態(tài)相關(guān)，而微血管舒縮功能的評價，臨床上常采用導入離子、加熱局部組織等方式改變血流的灌注量，從而減少差異12。利用弱電流向皮膚內(nèi)轉(zhuǎn)運舒血管因子是離子導入的基本原理，可增加皮膚血流灌注13。局部皮膚加熱后充血導致溫度依賴

14、性的血流增加，最大血管舒張的最適溫度為42 44 ，能反映皮膚組織最大儲備血流14。2. 2 離子導入LDF 乙酰膽堿或硝普鈉離子導入分別產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性和非內(nèi)皮依賴性血管舒張。Walther 等15研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征與內(nèi)皮依賴性和非內(nèi)皮依賴性功能障礙相關(guān)，影響著大血管和微血管系統(tǒng)，糖尿病受試者表現(xiàn)出最嚴重的平滑肌功能障礙。有學者應用LDF 測定乙酰膽堿和硝普鈉離子導入后的微血管反應性，證實了DPN 與微血管病變之間有密切關(guān)系，且DPN 患者皮膚微血管的反應性在下肢比上肢更差16。2. 3 局部加熱LDF Bandini 等17應用LDF 監(jiān)測加熱至44 及關(guān)閉熱源后恢復到生理溫度的皮膚局部血

15、流，發(fā)現(xiàn)在2 個過程中檢測到的血流模型參數(shù)存在差異，顯示微循環(huán)血管舒縮活動障礙，表明DPN 存在自主神經(jīng)功能異常。微循環(huán)對熱刺激的反應涉及軸突反射和一氧化氮介導的激活，使用LDF_測定響應于局部加熱的微循環(huán)，發(fā)現(xiàn)糖尿病組和對照組之間軸突反射模型的參數(shù)存在差異，而一氧化氮介導激活模型的參數(shù)未發(fā)現(xiàn)差異; 熱刺激后微循環(huán)血流量分析可檢測參與軸突反射的小無髓神經(jīng)纖維的損傷18。3 經(jīng)皮氧分壓測定3. 1 經(jīng)皮氧分壓( transcutaneous oxygen pressure，TcPO2) 與糖尿病微血管病變TcPO2測量最適當?shù)呐R床作用是協(xié)助評估嚴重缺血。因為測量不受動脈鈣化的影響，故特別適用于評

16、價糖尿病血管病變。de Meijer 等19 通過測量患者足背部和胸部的TcPO2，發(fā)現(xiàn)與糖尿病患者相比，無外周血管病變和神經(jīng)病變體征糖尿病患者的TcPO2值顯著降低足背TcPO2: ( 50. 02 ± 8. 92 ) mmHg ( 1 mmHg =0. 133 kPa) 比( 56. 04 ± 8. 80) mmHg; 胸部TcPO2:( 51. 77 ± 11. 15) mmHg 比( 58. 22 ± 12. 47) mmHg，P 0. 001，糖尿病患者皮膚氧的供應減少反映了其微循環(huán)早期亞臨床損害，TcPO2檢測可作為檢測糖尿病亞臨床微血管損害

17、的一個額外的工具來評估外周血管疾病。3. 2 TcPO2與糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變是指通過增加動靜脈分流的血流量，以減少對皮膚的營養(yǎng)灌注，導致足部潰瘍。Mima 等20測量受試者靜息及運動后小腿和足背部的TcPO2，并行血管造影術(shù)以評估是否有下肢動脈狹窄，并比較無神經(jīng)病變、僅有感覺神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變這三組糖尿病患者的TcPO2水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病自主神經(jīng)病變患者運動后的TcPO2水平明顯低于無任何神經(jīng)病變者; 調(diào)整多個臨床因素后多元回歸分析顯示，小腿部位靜息和運動后TcPO2水平是糖尿病自主神經(jīng)病變的一個重要危險因素，獨立于動脈狹窄和感覺神經(jīng)異常，而足背部靜息和運動后的TcP

18、O2水平不是糖尿病自主神經(jīng)病變的危險因素。3. 3 TcPO2與DPN cPO2評估可替代神經(jīng)傳導檢測對DPN 的診斷。Deng 等21對糖尿病患者進行臨床檢查和神經(jīng)傳導檢測，并測定患者仰臥位和坐位狀態(tài)下的TcPO2值，發(fā)現(xiàn)無DPN 的糖尿病患者在仰臥位、坐位的TcPO2值均是最高的，而確診的DPN患者仰臥位、坐位的TcPO2值較低; DPN 患者TcPO2的坐-仰臥位之差比對照組高，這是與DPN 密切相關(guān)的危險因素之一( O = 4. 971，P 0. 001) ，該差值在19. 5 mmHg 為最佳臨界點，對DPN 診斷的靈敏度為61. 1%，特異度為73. 8%。該研究證實TcPO2檢測

19、是DPN 一種很有價值的診斷方法，TcPO2在坐-仰臥位的差異及TcPO2和神經(jīng)傳導檢測之間的相關(guān)性與之前的研究22結(jié)論一致。TcPO2的決定因素有: 毛_細血管的數(shù)量、灌注壓、通透性、血液的黏滯度以及有無動靜脈吻合支等19。TcPO2檢測的缺陷是耗時稍長，探頭必須準確放置于缺血的血管上，否則無法測量到皮膚所有的缺血部位。目前以TcPO2診斷DPN 的閾值尚無統(tǒng)一的標準。4 甲襞微循環(huán)檢測覆蓋在指甲根部的皮膚皺褶稱為甲襞。甲襞表皮是復層鱗狀上皮，皮下為真皮乳頭，由結(jié)締組織突起形成。一般每個乳頭內(nèi)存在一支毛細血管走向表皮，血管走行在表皮位置與表皮平等，在顯微鏡下可被觀察到。故甲襞是觀測微循環(huán)的良好部位，也是臨床微循環(huán)檢查最常用的部位23。甲襞微循環(huán)檢測是一種非侵入性并具有較高敏感性的毛細血管檢測方法。通過毛細血管鏡可以直觀、動態(tài)地觀測甲襞皮膚表層微血管狀態(tài)和血流情況，將檢測到的甲襞微血管圖像經(jīng)電腦軟件半自動分析得