股骨頸骨折重點

1、 股骨頸骨折一、查房醫(yī)囑概述 股骨頸骨折(femoral neck fracture)是指發(fā)生在股骨頭下至股骨頸基底之間的骨折，屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折。多由摔倒所致，多見于中、老年人，常伴有骨質(zhì)疏松癥。骨折不易復位，容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。老年人因骨折長期臥床，易發(fā)生臥床并發(fā)癥。手術(shù)治療是其最佳選擇。入院評估 一、病史詢問要點 1.中、老年人群，女性多見。 2. -般有摔倒、臀部著地史。 3患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、不能站立和行走?；虍敃r可以行走，經(jīng)過數(shù)天的活動后逐漸出現(xiàn)患髖疼痛加重，乃至不能行走。 4.部分病人可有骨質(zhì)疏松史（包括抽筋，足跟痛等癥狀）。 二、體格檢查要點 1.望 移位明顯的骨折，

2、檢查時患肢可出現(xiàn)外旋畸形，一般在45°60°。若外旋畸形達到90°應考慮存在轉(zhuǎn)子間骨折?；俭y部位腫脹和瘀斑較少出現(xiàn)。 2觸 患側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍均可有壓痛，但腹股溝處壓痛明顯。 3動 患側(cè)髖關(guān)節(jié)可以以活動，但因疼痛活動受限。 4量 移位明顯的骨折，下肢測量時可發(fā)現(xiàn)患肢短縮 5X線檢查 對懷疑骨折的病人應立即拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位及患髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片。正位片觀察要點包括骨皮質(zhì)的連續(xù)性；骨折線的位置；骨折的移位程度；Shenton線的連續(xù)性等。側(cè)位要注意股骨頸部是否存在成角畸形，這一點在正位片未發(fā)現(xiàn)明顯異常時尤為重要。三、分析門、急診資料股骨頸骨折病例在門、急診經(jīng)常遇列。通常根據(jù)

3、病史、癥狀、體征和X線表現(xiàn)不難確診。但是，對于嵌插型股骨頸骨折，由于骨折明顯移位，病人可以行走，就診時容易漏診。這就需要行進一步的放射學檢查以明確診斷。四、繼續(xù)檢查項目髖關(guān)節(jié)CT或MRI檢查：對于X線未發(fā)現(xiàn)明顯異常，而臨床上高度懷疑股骨頸骨折的病人，可行CT或MRI檢查除外骨折。CT斷層可以清晰地顯示股骨頸各層面皮質(zhì)骨情況，除外X線現(xiàn)實不清的股骨頸嵌插骨折。MRI可以清晰地顯示由骨挫傷引起的髓腔血腫情況。五、門診醫(yī)囑示范對于懷疑髖部骨折的病人拍攝髖關(guān)節(jié)X線正位片（以恥骨聯(lián)合為投照中心，范圍包括前上棘至股骨中段）和患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位（以股骨頭為投照中心）對于已經(jīng)確診骨折需要保守治療的病人1.臥床 皮

4、牽引2kg，或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。2.對癥 止痛：非甾體類藥物。 通便：如開塞露、新清寧等。 抗炎：預防墜積性肺炎，口服抗生素。 抗血栓：預防深靜脈血栓，如皮內(nèi)注射低分子肝素。 防褥瘡：定期翻身，骨突處墊軟墊等。3.隨訪 臥床牽引至少1.5個月，術(shù)后定期拍片復查，確保骨折位置滿意。病情分析一、初步診斷1.摔倒史；患側(cè)髖部疼痛、行走困難；局部壓痛，髖關(guān)節(jié)活動受限；X線可發(fā)現(xiàn)骨折線即可確定診斷。2.容易漏診情況（1）嵌插骨折，傷后可以行走。這時需要仔細詢問病史，不要貿(mào)然活動患側(cè)髖關(guān)節(jié)，以免使嵌插骨折移位。一定要拍攝髖部X線片，重點觀察股骨頸顯露較好的側(cè)位片，有無股骨頭后倒現(xiàn)象，以除外骨折

5、，如果還不能確定骨折，需要加照髖關(guān)節(jié)CT或M。 (2)合并其他部位的骨折或病癥掩蓋髖關(guān)節(jié)的癥狀。老人摔倒后，易發(fā)生骨折的部位多為髖部、胸腰段椎體和腕部。體檢時要依次檢查這些部位以除外骨折。 二、鑒別診斷 1轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下骨折 與股骨頸骨折同屬于髖部骨折，受傷機制相同，都有摔倒、髖部疼痛，行動困難等病史，但轉(zhuǎn)子間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，骨折移位較大，因此體檢時病人下肢外旋度數(shù)較大（外旋畸形達到90°）。X線片可以發(fā)現(xiàn)骨折部位不同。保守治療同股骨頸骨折。由于骨折截面大，骨折處血運豐富，骨折容易愈合，保守治療重點在于預防臥床并發(fā)癥和預防骨折畸形愈合。股骨頭壞死率相較股骨頸骨折偏低。 2.病理

6、性髖部骨折 可以無摔倒史，日常生活中的輕微活動可以突然發(fā)生髖部疼痛，行走困難，需要考慮病理性髖部骨折，多為骨轉(zhuǎn)移癌所致。肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌等均可有骨轉(zhuǎn)移。髖部X線片如發(fā)現(xiàn)骨折線周圍有溶骨性破壞的病灶則高度懷疑病理性骨折，可以進一步行全身骨掃描除外其他部位的骨轉(zhuǎn)移灶。 三、臨床分期或分型 股骨頸骨折常用分型及預后 1.按移位程度 Garden分型 (1)I型不完全骨折，為外翻位嵌插型骨折；股骨頭壞死發(fā)生率低。 (2)型完全骨折，無移位；股骨頭壞死發(fā)生率低。 (3)型完全骨折，部分移位；股骨頭壞死發(fā)生率高。 (4)型完全骨折，完全移位；股骨頭壞死發(fā)生率高。 2按骨折線部位 （）頭下型股骨

7、頭壞死發(fā)生率極高。（）頭頸型 呈鳥嘴狀：股骨頭壞死發(fā)生率高。（）經(jīng)頸型 股骨頭壞死發(fā)生率高。（）基底型 股骨頭壞死發(fā)生率低。.按骨折線傾斜角 指骨折線與水平面夾角，稱為Pauwels角（）型外展骨折，Pau wels角<30°，最穩(wěn)定。（2）型 Pauwels角在30°50°，穩(wěn)定性次之。（3）型 內(nèi)收型，Pauwels角>50°，最不穩(wěn)定。治療計劃一、治療原則根據(jù)病人的年齡，骨折特點和類型選擇不同的治療方法。對于內(nèi)固定病例，需要做到盡早手術(shù)；解剖復位；牢固固定；延遲負重。二、治療方法1.保守治療 適用于Garden I型等無移位骨折。保持患

8、肢外展中立位，持續(xù)皮牽引至少1.5個月。加強護理，預防臥床并發(fā)癥。由于骨折有可能再次移位，而且長期臥床易發(fā)生致命并發(fā)癥，故近年多主張采用手術(shù)內(nèi)固定治療，便于病人早期活動。2.手術(shù)治療 適用于Garden型骨折或不穩(wěn)定骨折。手術(shù)方法包括內(nèi)固定術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（1）內(nèi)固定治療1）適應證與禁忌證適應證：<60歲，Garden I-型，伴隨癥少，可以耐受長期臥床的病人，可采用內(nèi)固定手術(shù)。禁忌證：嚴重骨質(zhì)疏松、陳舊股骨頸骨折、病理骨折等。2）術(shù)前準備（全身準備及?？茰蕚洌┩晟菩g(shù)前常規(guī)檢查，包括對病人心、腦、肺、腎等多臟器全面評估，必要時行下肢彩超除外下肢深靜脈血栓等。避免病人下床活動，定期翻

9、身，患肢保持持續(xù)皮牽引，防止骨折再次移位。3)手術(shù)入路及特點·體位：病人仰臥位，固定在牽引床上，雙下肢外展30°，保持患肢持續(xù)牽引。·復位：病人采用匕述體位，行持續(xù)牽引至雙下肢等長，分別將健肢和患肢內(nèi)旋20°，再使患肢由外展位內(nèi)收至中立位或稍外展。·空心加壓螺釘內(nèi)固定：適用于Gardend I-型骨折。一般在C形臂監(jiān)視下，通過導向器準確置入三根空心螺釘。三根螺釘呈“品”字排列，達到三維穩(wěn)定。·滑動式螺釘一接骨板內(nèi)固定( Richard釘)：適用于股骨頸基底骨折。一般在C形臂監(jiān)視下，置入加壓螺紋釘固定骨折，然后用帶套筒的接骨板連接螺紋釘

10、，將接骨板用螺釘固定于股骨干外側(cè)，后者起支撐作用。4)注意要點·盡量達到解剖復位；復位失敗，則需要切開直視下解剖復位，以降低股骨頭壞死的發(fā)生率。 ·空心加壓螺釘?shù)穆菁y一定要過骨折線，帶螺紋的釘尖部要接近股骨頭的軟骨下骨，不能穿入關(guān)節(jié)；釘尾盡量安放墊圈。 ·Richad釘?shù)幕瑒邮铰葆攽挥诠晒穷i中軸稍偏向股骨距一側(cè)，即壓力骨小梁側(cè)。因為第一，中軸線附近松質(zhì)骨多，把持力差；第二，骨折后股骨頭多向外后側(cè)傾倒，偏內(nèi)放置滑動釘有利于骨折復位。 5）各種手術(shù)入路的優(yōu)缺點 ·空心釘切Ll小創(chuàng)傷小，但需手術(shù)牽引床，需要C型臂透視機，手術(shù)室硬件條件要求高。 ·R

11、ichard釘適合于股骨頸基底骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，創(chuàng)傷相對較小。但需要手術(shù)室條件同空心釘。 6)術(shù)前準備 ·患髖備皮，術(shù)前30min麻醉準備期給予抗生i (2)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 1)高齡（>75歲），Garden型，活動量少，髖臼良好，伴隨癥多但可控制，選擇人工雙極股骨頭置換術(shù)，以降低手術(shù)風險。股骨假體多采用骨水泥同定，便于病人早期下地活動。2）6575歲，Garden型，活動量大，伴有骨質(zhì)疏松，選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。假體周定方式多采用混合固定，髖臼假體用非骨水泥固定，股骨假體用骨水泥固定，便于病人早期下地活動。3）5565歲，Garden I型，活動量大，選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換

12、術(shù)。盡量選用頭臼材料為陶瓷對陶瓷組合或金屬對金屬組合的全髖關(guān)節(jié)，以延長假體壽命。多采用非骨水泥固定方式固定髖臼和股骨柄，病人術(shù)后1. 5個月開始負重。4）術(shù)前準備 備皮，備血，患髖無菌巾包裹。術(shù)前30min麻醉準備期給予抗生素。三、術(shù)前醫(yī)囑示范（一）長期醫(yī)囑（此處以股骨頸骨折舉例）骨科護理常規(guī)二級護理健康教育普通飲食（二）臨時醫(yī)囑（包括術(shù)前醫(yī)囑）血常規(guī)十血型尿常規(guī)凝血四項生化C21乙肝兩對半丙肝抗體艾滋病病毒抗體梅毒抗體血氣分析申請雙下肢深靜脈彩超申請心電圖檢查申請X線檢查胸部正位平片十雙髖正位+患髖側(cè)位申請超聲心動圖申請肺功能（胸外科）與家屬談話并簽字術(shù)前醫(yī)囑明日上午在影膜外麻醉下行患側(cè)股骨

13、頸骨折空心釘內(nèi)固定或Richard釘內(nèi)固定或人工雙極股骨頭置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)晨禁食水 備皮，術(shù)區(qū)無菌巾包裹 備血 懸浮紅細胞4個單位，血漿400ml 藥物灌腸術(shù)前晚 甘油灌腸劑l10ml 尿管（明晨術(shù)前） 地西泮5mg術(shù)前晚口服 抗生素皮試 一次性負壓吸引器（紅聚祥）1000ml帶入手術(shù)室術(shù)后觀察及處理 一、一般處理 1監(jiān)測生命體征 2體位去枕平臥6h，兩腿間夾枕，保持患肢外展中立位。 3飲食和輸液 術(shù)后6h可以進流食。攝入營養(yǎng)、能量不足時，需用靜脈輸液補充。 4吸氧吸氧能改善大腦缺氧，減輕腦水腫，有助于神經(jīng)恢復。 5抗感染 抗生素預防感染。 6手術(shù)后第114天，皮內(nèi)注射低分子肝素

14、注射液l支，預防下肢深靜脈血栓形成。 7手術(shù)后第214天，用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動（足底靜脈泵）預防下肢深靜脈血栓形成。 8手術(shù)后第314天，通過CPM進行下肢等長收縮運動（拔除引流管后就可以進行）。 二、并發(fā)癥的預防及處理 1重點預防臥床并發(fā)癥，包括褥瘡、下肢深靜脈血栓（DVT）、墜積性肺炎、冒腸功能紊亂和泌尿系感染等。應該鼓勵病人翻身、咳痰、盡早拔除導管，采用足底靜脈泵及低分子肝素預防DVT。2.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人還應該預防人工關(guān)節(jié)脫位。要求病人6周內(nèi)避免屈髖超過90°，圍術(shù)期避免患髖關(guān)節(jié)過度屈曲并內(nèi)旋。翻向健側(cè)時兩腿間要墊枕，避免患髖屈曲內(nèi)收并內(nèi)旋而發(fā)生脫位。三、術(shù)前醫(yī)囑示范（

15、一）長期醫(yī)囑骨科護理常規(guī)一級護理禁食水（6h后普食）記尿量記引流量保留避式引流（二）術(shù)后當日臨時醫(yī)囑電監(jiān)護6h（多功能監(jiān)護儀）氧氣吸入6h（管道氧）抗生素治療復方乳酸林格液500ml iv gtt生理鹽水500ml+維生素C 2O iv gtt血常規(guī)急查血常規(guī)明晨7時查ST9急查ST9明晨7時查（三）術(shù)后第一天長期醫(yī)囑骨科護理常規(guī)二級護理普食抗生素治療低分子肝素注射液1支，皮內(nèi)注射記尿量記引流量保留避式引流（四）術(shù)后第一天臨時醫(yī)囑血常規(guī)ST9出院小結(jié)一、預后XXX手術(shù)效果良好，術(shù)后第一天開始進行下肢康復能耐訓練，目前恢復好，已經(jīng)扶助行器下地不負重活動。二、后續(xù)治療繼續(xù)下肢功能康復訓練，3個月內(nèi)

16、扶助行器不負重下地活動。術(shù)后1個月門診隨訪拍片復查。此后3個月、6個月、每年復查一次。三、出院當天醫(yī)囑示范1.長期醫(yī)囑：二級護理普食低分子肝素注射液氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動下肢等長收縮運動2臨時醫(yī)囑：拆線大換藥明日出院出院帶藥病例教學病歷摘要 患者，男74歲，一天前騎自行車不慎摔倒，臀部著地，訴右髖疼痛，腰部疼痛，疼痛向右小腿外側(cè)反射，不能行走，家人送其來診。體檢發(fā)現(xiàn)病人坐輪椅，因痛不能行走。脊椎無壓痛及叩痛，腰45右側(cè)椎旁壓痛，并向右髖放射；Lasegue征右側(cè)40°(+)，雙下肢皮膚痛覺無減退；雙踝背屈肌力對稱。右下肢無名明顯外旋短縮畸形，右側(cè)腹股溝處壓痛（+），患髖關(guān)節(jié)因痛屈伸活動受

17、限。X線片：腰椎正側(cè)位顯示包括胸腰端在內(nèi)的椎體沒有鍥形變，L45椎間隙狹窄。雙髖正側(cè)位未見明顯骨折征象。問題1.最可能引起患者癥狀的原因是什么？2.還需要進一步做哪些檢查以明確診斷？3.如果不能明確診斷，應該采用哪些恰當治療？答案1.學習目的 熟悉股骨頸骨折和腰椎間盤突出的受傷機制和臨床表現(xiàn)。最可能的病因是腰椎間盤突出癥，但是必須除外股骨頸骨折。按照正常臨床思維方式，應該首先排除后果嚴重的、給病人造成嚴重傷害的器質(zhì)性疾病。此病例首先應該除外股骨頸骨折。因為如果股骨頸骨折被漏診，醫(yī)療后果嚴重。病人一般有摔倒史，髖部疼痛不能行走，查體髖部尤其腹股溝處壓痛，髖關(guān)節(jié)活動因痛受限，患肢外旋不明顯。此病人

18、病史、體征符合上述表述，但是髖部X線未顯示骨折征象，因此還需要考慮其他因素。腰椎間盤突出癥一般有扭傷或外傷史，急性下腰痛并向患側(cè)下肢放射，急性神經(jīng)根炎時行走困難。查體腰部椎旁壓痛，并有放射痛，Lasegue征<70°(+)。該病人腰部X線未見骨折征象，腰L45椎間隙變窄（陳舊生腰椎間盤病變所致），病人存在的上述癥狀和體征均提示其存在腰椎間盤突出癥并發(fā)急性神經(jīng)根痛之可能。2學習目的 學習如何除外股骨頸骨折，同時考慮如何確診腰椎間盤突出癥。病人應立即行患側(cè)髖部及腰椎CT（范圍包括L3Sl），進行鑒別診斷。髖部CT可以在不同層面上顯示髖部骨質(zhì)的連續(xù)性，以除外骨折。腰椎CT可以清楚地顯

19、示椎間盤情況和神經(jīng)根受壓情況。此病人髖部CT未見骨折征象；腰45椎間盤突出，壓迫右側(cè)神經(jīng)根，腰5骶1椎間盤膨出。3.學習目的 學習如何處理可疑股骨頸骨折合并腰椎間盤突出癥的病人。 有時，盡管髖部CT未發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折征象，考慮到CT不能發(fā)現(xiàn)由骨挫傷引起的骨髓腔出血，同時，CT掃描間隔過大也容易漏診骨折。因此，即使CT未發(fā)現(xiàn)骨折，也不要輕易除外骨折情況。對于仍然高度懷疑骨折的病人，如果病人和家屬堅持，可以行髖部MRI檢查。如果發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)有出血改變，骨挫傷診斷成立?；驀诓∪伺P床，保持惠肢外展中立位，10天以后再拍片復查除外骨折，若有骨折，那時骨折線會隨著斷端骨質(zhì)吸收而變得清晰。如果骨折診斷成立，應按

20、照本節(jié)所介紹的處理原則處理。腰椎間盤突出癥的處理相對容易些，但需要除外急性突出造成下肢運動障礙，表現(xiàn)為患側(cè)踝關(guān)節(jié)不能背伸。這種情況需要急診入院，盡快手術(shù)，解除壓迫。腰椎問盤突出癥合并神經(jīng)根炎的治療原則是：絕對臥硬板床3周，起床時腰圍保護；牽引治療。藥物治療，包括神經(jīng)營養(yǎng)藥物如腺苷鈷胺1Og/天，肌肉注射，不超過14天；非甾體類抗灸藥物如雙氯芬酸、樂松等；肌肉松弛荊如氯美扎酮、乙哌立松等；中成藥物如根痛平顆粒、腰痹通等。二、出院指導股骨頸骨折是老年創(chuàng)傷中的一種常見病。青壯年發(fā)生股骨頸骨折，多由于嚴重損傷所致。老年人發(fā)生股骨頸骨折多因骨質(zhì)疏松所致，但應注意穩(wěn)定性骨折的病人依然可以行走。 股骨頸骨折

21、的治療應根據(jù)骨折的性質(zhì)、部位、年齡和并發(fā)癥的不同，分別采用手術(shù)治療和非手術(shù)治療。股骨頸骨折仍存在股骨頭缺血性壞死或骨不愈合兩大難題，需進一步手術(shù)治療。老年尤其是高齡老人股骨頸骨折的死亡率為1%-2%，主要死因是骨折引起的并發(fā)癥，如心、腦血管意外及肺部感染等。 出院后應在家休息還是可以工作 股骨頸骨折愈合較慢，平均為56個月，判定骨折愈合于否不得少于1年。 股骨頸骨折的青壯年多采用手術(shù)治療，如果X光片顯示骨折線消失，骨性愈合，一般在6個月后，可恢復正常工作，以患肢不感到疼痛為原則，逐漸增加工作量，但1年內(nèi)應避免參加重體力勞動。 股骨頸骨折的老年人，根據(jù)手術(shù)和非手術(shù)治療的不同，15個月后可持助步器

22、下床，從患肢不負重逐漸過渡到負重行走，6個月后持手杖行走，增加步行距離，逐漸恢復日常生活并參加社會活動?；謴推诘牟∪巳舭l(fā)現(xiàn)患肢腫脹或疼痛加重，應臥床休息，及時到醫(yī)院就診檢查。出院后如何用藥股骨頸骨折的青壯年，出院后一般不需服藥。確需用藥者早期可遵醫(yī)囑服用活血化瘀、促進舒質(zhì)愈合的中成藥。股骨頸骨折的老年人多因骨質(zhì)疏松所致，需治療骨質(zhì)疏，避免再次發(fā)生骨折。常用藥物有：蓋天力、鈣爾奇D、樂力膠囊等鈣制劑；降鈣素，如依降鈣素、密鈣息、益鈣寧針劑等鈣代謝調(diào)節(jié)劑；固邦、福善美等阿侖膦酸鈉或利塞膦酸鹽類。以上藥物應根據(jù)病人骨質(zhì)疏松的程度和病八的個體差異決定療程。病人如患有其他疾病，可繼續(xù)月眼用相關(guān)藥物。出院

23、后是否需要復查股骨頸骨折的老年人愈合較慢，易骨不愈合，股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率高達20%-40%，病人出院后應定期復查。一般應每3個月攝片復查1次，持續(xù)1年。1年后，半年復查1次。2年后，應每年復查1次，共持續(xù)5年。大多數(shù)股骨頭缺血性壞死發(fā)生開骨折后2年內(nèi)。若新近股骨頸骨折采用人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換，復查持續(xù)時間應該更長。 若出現(xiàn)患髖疼痛，應及時去醫(yī)院復查，以了解有無慢性感染或假體松動。 一般護理與自救 出院后應繼續(xù)臥硬板床或硬棕繃床，不宜臥軟床，保持髖關(guān)節(jié)伸直位。 病人在未確定骨性愈合前，應保持患肢外展30°，不宣內(nèi)收、內(nèi)旋位，勿將患肢交叉置放于健側(cè)肢體。仰臥位時，可在雙下肢膝關(guān)節(jié)之間放一枕頭，以防入睡時患肢內(nèi)收、交叉。 穿襪時，不可保持平時的屈髖、屈膝、內(nèi)收、外旋下肢的穿襪動作，而應外展、內(nèi)旋患肢。 病人下地行走前有適應過程，需要注意以下幾點： 1.可先在床邊坐起，無頭暈或特殊不適后才能下地站立，適應人體直立體位及健側(cè)下肢站立時腿部發(fā)抖、關(guān)節(jié)發(fā)軟消失后，才可以開步行走，患肢暫時不能著地。 2下地鍛煉時注意安全，行走時將