建筑企業(yè)農(nóng)民工參保工傷認定申請表VIP

1、建筑企業(yè)農(nóng)民工（參保）工傷認定申請表用人單位（申請人）單位聯(lián)系人手機號碼工程項目工程項目保險編號XM_受傷害職工性別身份證號碼工種或工作崗位入職時間申請工傷或視同工傷事故時間診斷醫(yī)院診斷時間受傷害部位（診斷傷情）接觸職業(yè)病危險時間接觸職業(yè)病危險崗位職業(yè)病名稱受傷害職工現(xiàn)居住詳細地址職工一方手機號碼受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）特別提醒：工傷醫(yī)療費等經(jīng)核定后，將直接匯入用人單位在社保中心登記的銀行帳戶。若尚未登記或遇其他情形確需變更的，請另行提交書面材料申請。受傷害職工或近親屬意見：所填內(nèi)容和提交的材料均真實無誤，同意申請認定（視同）工傷。其他或補充意見：（如無其他意見可不填寫）簽字：年月日用人單位意

2、見：所填內(nèi)容和提交的材料均真實無誤，同意申請認定（視同）工傷。其他或補充意見：（如無其他意見可不填寫）單位公章：法定代表人簽字：年月日項目總承包方意見：單位公章：法定代表人簽字：年月日監(jiān)理方意見：單位公章：法定代表人簽字：年月日建設(shè)方意見：單位公章：法定代表人簽字：年月日填表說明：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為工會組織的，在受傷害職工或近親屬意見處蓋章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位，診斷按照醫(yī)療資料中診斷填寫。4、診斷時間一欄，受傷或死亡的，按初診時間填寫；職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫。5、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時

3、間按實際接觸時間填寫，不是職業(yè)病的不填。6、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故發(fā)生的時間（如2016年3月4日15時30分左右）、地點（如在本單位某某工地幾號樓幾層）、當時所從事的工作(如操作什么工具進行什么施工)、受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)、起止時間、確診結(jié)果。7、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當提交受傷害職工的居民身份證、醫(yī)療機構(gòu)出具的職工診斷證明書等醫(yī)療資料或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）、需要報銷費用的相關(guān)票據(jù)。有下列情形之一的，還應(yīng)當分別提交相應(yīng)證據(jù)：（1）職工死亡的，提交死亡證明；（2）工作時間前后在工

4、作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交工作時間證明及與預(yù)備性或者收尾性工作內(nèi)容相關(guān)的證明材料；（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交人民法院的生效裁判文書或公安等部門的證明；（4）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交能證明因工外出的原始證明材料、人民法院的生效裁判文書或公安等部門的證明；（5）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門等主管部門的認定書或證明、路線圖、工作時間表、居住地證明；（6）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；（7）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交縣級以上民政、公安部門的證明；（8）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交殘疾軍人證及勞動能力鑒定委員會舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論；（9）派遣和借調(diào)人員，提交用人單位和實際用工單位之間的協(xié)議書、實際用工單位對事故的調(diào)查材料，由勞動關(guān)系所在單位申報；（10）近親屬、供養(yǎng)親屬應(yīng)提交身份證和戶口簿、結(jié)婚證等證明親屬關(guān)系的材料。8、用人單位包括依法應(yīng)承擔