醫(yī)院病人身份識別制度和程序

1、醫(yī)院病人身份識別制度和程序 病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和 住院病人。1.住院病人均應佩戴腕帶作為身份識別標識。2.腕帶佩戴規(guī)范 目的：（1）病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉 床、手術、外出檢查等） ；（ 2）有過敏史者有醒目標記，隨 時提醒，方便核對； （ 3）意識模糊或不清者能被正確識別； （4）確保母嬰的唯一性，防止相互混淆； （ 5）醫(yī)生查房時 準確快速地確認病人、讀取病人信息。 手術病人（包括微創(chuàng)手術）、危重病人以及過敏性體 質病人必須佩帶腕帶，作為病人識別標志。 腕帶填入的識別信息必須經兩人核對后方可使用。若 有損壞，及時更新，同樣需要經兩人核對。 按操作規(guī)

2、范給病人佩帶腕帶，墊1-2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶（在醫(yī)院死 亡病人需經家屬確認尸體后才去除） 執(zhí)行各項治療、護理操作時均需核對腕帶。附：國際病人安全目標管理規(guī)程（一）目的保證醫(yī)院相關運作流程和政策符合國際病安全目標的 要求，通過有效的監(jiān)控措施，保證在實際工作中能夠得到執(zhí) 行，以確保病人安全，減少意外事件的發(fā)生。（二）標準1、正確識別病人：要使用至少兩套病人識別碼（ 1 ）當給病人用藥、輸血或輸血制品、抽血標本或采 集其他臨床檢驗標本、給病人進行其他任何治療或操作時， 至少要有兩套病人識別碼。（ 2）住院病人使用住院號（性別或年齡）和病人姓名 作為病人的識別碼，

3、在病人入院時記錄在腕帶上；急診搶救 室的病人使用病人的姓名（對于身份不明的昏迷病人，由接 診的醫(yī)護人員臨時命名）和門診號作為病人的標識碼，在病 人進行搶救室時記錄在手腕帶上；門診病人使用病人姓名、 就診卡號作為病人的識別碼，出生日期、住址、電話號碼可 以作為病人識別的補充信息，當使用識別碼有困難時可選擇 這些補充信息，詢問病人后再與這些信息進行核對。在核對 病人的識別碼時，詢問病人“請問你叫什么名字？“讓病人 回答，然后將病人的回答與手中信息進行核對。放射科、檢驗科等輔助科室允許使用流水號或住院號、 姓名等其他符合要求的號碼作為病人標本的識別碼，但科內 必須統(tǒng)一，并在科室管理規(guī)程中書面寫明政策

4、。在病人的血袋、 藥袋和標本的標簽上要寫明 （或打印出） 進行病人的識別碼，以便與病人進行核對（ 5）在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取 其他標本時要對病人的識別碼進行核對。（6）病人的床號和房間號不能作為病人的識別碼使用。2、有效改善相互溝通（ 1）在工作只能需執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑、接到各 類的緊急口頭報告時，必須有一個口頭確認過程，護士或接 聽報告的人首先要把別人告訴你的信息寫下來，要有書面記 錄，然后大聲復述一遍口頭醫(yī)囑的全部內容、各類檢查緊急 的口頭報告內容，對方確認無誤。（ 2）醫(yī)院允許在病人搶救、中深度鎮(zhèn)靜治療、手術時 使用口頭醫(yī)囑。在緊急情況下，在醫(yī)師不能立即到達又需要

5、 立即處理時可以使用電話醫(yī)囑，其他情況不準口頭醫(yī)囑或電 話醫(yī)囑。 原則上盡量減少使用電話醫(yī)囑， 患者出現(xiàn)病情變化， 下級醫(yī)生請示上級醫(yī)生后，上級醫(yī)生在電話中下達的醫(yī)囑要 由值班醫(yī)生或管床醫(yī)生下達書面醫(yī)囑后護士才能執(zhí)行，而且 要在病程記錄中記錄相關內容。（ 3）口頭或電話醫(yī)囑下達后，護士即要立即書面記錄 （可記錄在口頭醫(yī)囑單或其他記錄紙上） ，并根據(jù)書面記錄 內容大聲復述給下達醫(yī)囑的醫(yī)生后，聽到復述醫(yī)囑后，醫(yī)生 要明確示意，經確認無誤后護士執(zhí)行。在特別緊急且人手緊 張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先 按要求在保證正確用藥的前提下執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后立即補 記醫(yī)囑內容。口頭或電話醫(yī)

6、囑要在病人搶救完成后六小時內 在電腦系統(tǒng)內補錄，并打印簽字。手術病人的口頭醫(yī)囑單要 求下達醫(yī)囑的醫(yī)生和執(zhí)行護士簽字確認，并存入病歷中保存。（ 4）所有急診檢驗結果、 危及到病人安全的異常檢查、 檢驗結果（簡稱危急值）需要及時通知臨床醫(yī)護人員。檢驗 科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報告標準，標準中 要包括檢驗、檢查危急值得項目名稱、臨界值、報告流程和 報告責任人。并以書面的形式確認，同時要對全科人員、新 入職員工進行培訓。檢驗危急值得報告可以通過 LIS 系統(tǒng)自 動控制，并提醒檢驗師。所有急診檢查項目的結果和 / 危急 值結果的書面報告要在審核后立即發(fā)送，并電話通知臨床科 室，以便醫(yī)師及時得

7、到相關報告。（ 5）臨床科室工作人員，包括醫(yī)師和護士在接聽到急 診檢查結果、危急值結果報告后，要有書面記錄，并將記錄 的內容大聲復述一遍給報告人聽，要得到對方的確認。記錄 的內容包括病人姓名、住院號、檢查項目名稱、檢查結果、 接聽電話時間、報告給主管醫(yī)生或值班醫(yī)生的時間等。各科 要有記錄本登記，以便職能部門檢查。（ 6 ）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到檢查項目高危報告后， 要及時對病人進行評估和處理，必要時向上級醫(yī)生或科主任 請示報告，并在病程記錄中記載。（7）在急診病人入院前與接收科室進行電話溝通時， 需將收治病人的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體征、 基本病情、 病人可能需要的特殊醫(yī)療設備 （氧

8、氣、心電監(jiān)護、 呼吸機能）以及病區(qū)問的其他相關信息等告知病區(qū)，病區(qū)接 電話人員要有書面記錄并大聲復述給打電話的人員，要得到 對方的確認，同時醫(yī)護應相互告知。其他情況下進行的電話 溝通要按醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)程進行記錄。3、消除手術錯誤（ 1 ）手術前暫停：為了避免手術病人、手術方案和手 術部位的錯誤，在手術開始前停止術前所有操作及術前核對。（2）手術前核對 為了避免手術病人和手術部位的錯誤，在手術室的手 術和門、急診小手術都要列出核對清單，手術開始前要停下 其他所有工作認真核對清單中所要求的內容，一致確認手術 病人、手術方案、手術部位和病人體位是正確的且在正確的 手術室，手術需要的所有醫(yī)

9、療文書齊全，醫(yī)療設備已準備好 且功能正常。 在手術室進行的手術、手術前核對要在麻醉誘導前進 行，手術病人本人（清醒可合作的病人） 、手術醫(yī)生、麻醉 師、巡回護士一起根據(jù)手術護理記錄中“手術前核對清 單”中的內容進行逐項核對，核對內容由巡回護士記錄，并 將參與核對人員名單記錄 門、急診的小手術應在手術前由病人本人（清醒可合 作的病人） 、手術醫(yī)生、治療護士一起核對，核對內容由治 療護士記錄在門急診、介入手術護理記錄單中，并將參 與核對人員名單進行記錄。 當核對清單內的項目無法通過（填“否”）時，手術不得進行，如果在特殊情況下仍需手術時，要經過醫(yī)務部或 總值班同意。緊急搶救生命的手術以爭取時間、搶

10、救病人生 命為主要責任，可以先搶救，后報告。（ 3）術前手術標記：所有手術操作，包括在手術室內 進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術都要 進行手術標記。標記要精確、清晰可見，可能情況下由病人 講出病變部位。 住院病人由手術醫(yī)生在病區(qū)進行手術標記，門、急診 手術的病人也應有手術醫(yī)生在門急診進行手術標記，除非是 威脅到病人的生命安全的情況下可以在手術室手術前鋪單 前進行手術標記。手術標記需要病人或家屬的參與，清醒病 人進行確認時要觸動病人的肢體方向確定左右，要得到病人 的認同。昏迷的病人進行確認時要請病人家屬參與，要得到 病人家屬的認同。 手術切口、 穿刺點和手術部位的標記都要準確、

11、清晰， 鋪單后還能夠看得清楚。手術標記要使用藍色和紫色油性標 記筆。 手術標記筆應放在各病區(qū)的指定地點，每位醫(yī)生都要知道具體地點，每位術科醫(yī)生應隨身攜帶標記筆，手術室應 備消毒后的標記筆供使用。標記筆只能用來作手術標記，不 準它用。其他操作或治療如有左右區(qū)分，在操作或治療時容易 發(fā)生部位錯誤時也需標記， 如局部熱療、 胸穿、腰穿等情況。4、減少病人跌倒風險（1）建立可靠和有效的評估工具來測定和確定病人跌 倒的危險因素，對高危病人進行跌倒風險評估。（2）門、急診病人對病人進行跌倒風險的評估和記錄， 如有跌倒風險要進行預防跌倒的健康教育，并采取相應的防 范措施。（3）住院病人 每位住院病人的初次護

12、理評估中必須包括對病人跌 倒的風險評估（新生兒除外） 。跌倒風險評估內容包括病人 的年齡、意識狀況、走動能力、自我照顧程度、跌倒病史、 藥物使用情況、環(huán)境設施情況等引起跌倒的風險因素，并對 病人及家屬進行預防跌倒宣教，且要有記錄。 所有跌倒高危病人均須進行動態(tài)評估，病人出現(xiàn)下列 情況需隨時評估：轉入病人、病情變化（如手術后，意識、 活動、自我照顧能力等改變） 、使用鎮(zhèn)靜 /止痛/安眠/ 利尿/ 降血壓 / 、調血糖等藥物時、跌倒后、分值發(fā)生變化時、更 換陪人或家屬時；同時對病人家屬進行預防跌倒教育，并有 書面記錄。 對于跌倒風險的病人要在床頭掛標識醫(yī)院牌，并根據(jù) 醫(yī)院的相關指引制定切實的預防病人跌倒的計劃，而且這些 計劃要得到執(zhí)行。 病人跌倒發(fā)生后護士要對病人是否受傷、受傷的程度 進行評估，如有受傷立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，對病人 的傷情進行進一步評估，并進行相應處理。同時要對病人進 行相關的健康教育和采取預防再次跌倒的計劃，同時要按流 程和要求報告。報告內容包括：跌倒發(fā)生的時間、地點、傷 害程度、引起跌倒的危險因素、事件處理經過及具體建議。 總務、基建后勤要確定哪些環(huán)境因素和設備因素是引 起病人跌倒的