脊髓損傷康復(fù)2010910PPT課件

1、脊髓損傷的基本概念脊髓損傷的基本概念脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷平面評定脊髓損傷平面評定脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷康復(fù)處理脊髓損傷康復(fù)處理第1頁/共147頁脊髓損傷的基本概念脊髓損傷的基本概念脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷平面評定脊髓損傷平面評定脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷康復(fù)處理脊髓損傷康復(fù)處理第2頁/共147頁定義 脊髓由于外傷和疾病導(dǎo)致?lián)p傷，中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)的傳遞通路阻斷，導(dǎo)致肢體癱瘓和膀胱直腸功能障礙。第3頁/共147頁脊柱 功能：支撐軀干，保護(hù)脊髓 25個脊椎 頸

2、椎7個 胸椎12個 腰椎5個 骶椎1（5節(jié)）個脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理第4頁/共147頁脊髓 功能：神經(jīng)活動的上傳下達(dá) 30個節(jié)段，長45厘米 頸髓8節(jié) 胸髓12節(jié) 腰髓5節(jié) 骶髓5節(jié) 脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織 脊髓包膜：堅韌的組織脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理第5頁/共147頁交感神經(jīng)節(jié)脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理第6頁/共147頁脊髓血供特點脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理第7頁/共147頁脊髓損傷的常見原因 創(chuàng)傷： 骨折 槍傷、刀傷 揮鞭樣損傷 疾病： 感染性：脊髓炎等。 血管性：動脈炎、靜脈炎等。 占位性：腫瘤、椎間盤突出等。 退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。第8頁/共147頁脊柱骨

3、折脊髓損傷病因和病理脊髓損傷病因和病理第9頁/共147頁脊髓損傷脊髓損傷病因和病理脊髓損傷病因和病理第10頁/共147頁即刻損傷中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點逐漸向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)的部分脊髓損傷病因和病理脊髓損傷病因和病理第11頁/共147頁繼發(fā)性損傷 血壓降低+局部血管收縮及破壞 受傷組織血流下降-局部缺血 神經(jīng)毒性物質(zhì)激/釋放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物質(zhì)脊髓損傷病因和病理脊髓損傷病因和病理第12頁/共147頁細(xì)胞改變的時間窗 損傷后幾分鐘-血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷-水腫 損傷后12小時-巨噬細(xì)胞浸潤等炎性反應(yīng) 損傷后72小時-炎性反應(yīng)達(dá)到高峰脊髓損傷病因和病理脊髓損傷病因和病

4、理第13頁/共147頁細(xì)胞死亡過程 巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞碎片 引起反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生 中央壞死區(qū)域囊性分解 神經(jīng)元壞死 軸突變性/分解 損傷較輕部位軸突出現(xiàn)脫髓鞘病變脊髓損傷病因和病理脊髓損傷病因和病理第14頁/共147頁流行病學(xué)特征（美國） 發(fā)生率: 11,000/年 總發(fā)病率：250,000 平均年齡: 37.6歲 性別: 80% 男性 病因: 交通事故 48%,墜落 23%, 暴力14%, 體育9%, 其他5%第15頁/共147頁流行病學(xué)特征 不完全四肢癱 34.5% 完全性四肢癱 23.1% 不完全截癱17.5% 完全性截癱18.4%第16頁/共147頁脊髓損傷的基本概念脊髓損傷的基本

5、概念脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷平面評定脊髓損傷平面評定脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷康復(fù)處理脊髓損傷康復(fù)處理第17頁/共147頁橫貫性損傷 脊髓橫斷，神經(jīng)傳導(dǎo)束部分或者全部阻斷 嚴(yán)重度分類 完全性 不完全性 肢體癱瘓分類 四肢癱 截癱 神經(jīng)平面分類第18頁/共147頁脊髓損傷綜合征 非橫貫性損傷 不完全性損傷 與脊髓的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)第19頁/共147頁20中央束綜合征central cord syndrome 常見于脊髓血管損傷 血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴(kuò)散 上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央 下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周 造成上肢

6、神經(jīng)受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹 50歲年輕人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、 大便獨立（36%/24%）、穿衣（ 77%/12%）第20頁/共147頁21半切綜合征Brown-sequard syndrome 常見于刀傷或槍傷 脊髓損傷半側(cè) 溫痛覺神經(jīng)在脊髓交叉 損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失 對側(cè)溫痛覺喪失 預(yù)后佳，70%生活獨立第21頁/共147頁22第22頁/共147頁前束綜合癥 anterior cord syndrome 脊髓前部損傷 損傷平面以下運動和溫痛覺喪失 本體感覺存在 僅有10-20%肌肉恢復(fù)的機會，即使有些恢復(fù)，但肌肉力

7、量差，協(xié)調(diào)不良第23頁/共147頁圓錐損傷 conus medullaris 骶髓外部損傷影響下肢肌肉，伴隨骶段逃逸 球肛門反射與排尿反射保留 骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、膕繩肌痙攣 膀胱、腸道和下肢反射消失；偶爾可以保留骶段反射（球肛門反射和排尿反射） 圓錐損傷影響肛門與尿道括約?。⊿2-4），膀胱與直腸反射缺失或消失取決于損傷的水平。神 L3-S2經(jīng)根未損，腿與足運動力量存在第24頁/共147頁25臨床綜合征-馬尾綜合征 cauda equina syndrome 椎管內(nèi)神經(jīng)束損傷 引起膀胱、腸道和下肢反射消失 弛緩性癱瘓 外周神經(jīng)損傷特征 不規(guī)則神經(jīng)平面 疼痛常見、顯著 大小便失禁第25

8、頁/共147頁26馬尾馬尾第26頁/共147頁27第27頁/共147頁28第28頁/共147頁29第29頁/共147頁圓錐外-圓錐-馬尾癥狀癥狀疼痛疼痛膀胱直腸反射膀胱直腸反射肛門肛門/球肛門反射球肛門反射肌肉張力肌肉張力MSRs對稱性無力對稱性無力感覺感覺預(yù)后預(yù)后圓錐外圓錐外不常見不常見存在存在存在存在增加增加增加增加+對稱對稱皮區(qū)分布皮區(qū)分布受限受限馬尾馬尾常見，可嚴(yán)重常見，可嚴(yán)重缺失缺失缺失缺失降低降低降低降低不對稱不對稱根性分布根性分布可能可能圓錐圓錐不常見不常見缺失缺失缺失缺失對稱對稱鞍區(qū)缺失鞍區(qū)缺失/分離分離受限受限第30頁/共147頁臨床處理 手術(shù) 藥物第31頁/共147頁甲基強

9、的松龍 MP NASCIS: Acute Spinal Cord Injury Study -6月或1年大劑量與小劑量研究中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)生理與功能恢復(fù)無統(tǒng)計學(xué)差異，然而大劑量低于治療理論閾值 NASCIS ：30mg/kg, 5.4mg/kg/h 23h在6周、6月與1年改善神經(jīng)恢復(fù)，功能恢復(fù)研究不清，8h后治療無益。值得肯定一點是神經(jīng)恢復(fù)表明MP可以減輕繼發(fā)損傷，改善血流、防止脂質(zhì)過氧化、抗炎等作用。 NASCIS 報道盡管最初納絡(luò)酮無效，但不完全脊髓損傷8小時后應(yīng)用出現(xiàn)明顯恢復(fù)。第32頁/共147頁甲基強的松龍 MP NASCIS ：隨機24h或48hMP治療，tirilizad 甲磺酸 為強

10、大激素，無糖皮質(zhì)激素作用，呈現(xiàn)無副作用的正性結(jié)果。提示患者損傷后3小時須接受24小時治療，傷后3-8小時激素治療需接受48小時的持續(xù)治療。 新的激素治療方案尚未被廣泛接受，最近由急性期應(yīng)用激素報道。第33頁/共147頁GM-1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)高濃度GM-1，說明GM-1增加軸突生長，減輕CNS組織損害，減少谷氨酸誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性，刺激保護(hù)蛋白激酶 最初小樣本，傷后48小時，平均26天的治療發(fā)現(xiàn)1年出現(xiàn)明顯恢復(fù)，包括入組時沒有肌力的患者。 后續(xù)的多中心研究：26周ASIA B患者8周GM-1治療神經(jīng)恢復(fù)顯著改善，未手術(shù)接受GM-1與手術(shù)未接受GM-1治療差異顯著。 所有患者: 26周理論終點的研

11、究未見顯著效果.第34頁/共147頁4-AP 已經(jīng)實施的慢性不完全SCI fampridine-SR，持續(xù)形成4-氨基吡啶的研究 4-AP鉀通道阻滯劑阻斷神經(jīng)節(jié)間快速軸突鉀離子，阻斷神經(jīng)動作電位的傳導(dǎo) 第二階段基礎(chǔ)研究表明改善疼痛與肌痙攣的趨勢，第三階段多中心研究已經(jīng)完成，盡管在多發(fā)性硬化有改善，但沒有出現(xiàn)顯著性的結(jié)果。 目前正在進(jìn)行后續(xù)的研究。第35頁/共147頁HP-184 HP-184為鈉鉀通道阻滯劑，第一階段試驗48例不完全脊髓損傷患者，增加運動功能積分。 第二階段的研究已經(jīng)實施，240例慢性不完全SCI，ASIA C或D，C4-T10 評估包括運動積分與步態(tài)改善，結(jié)果至今未發(fā)表第36

12、頁/共147頁巨噬細(xì)胞注射 以色列：急性ASIA A SCI國際多種心研究：施加適當(dāng)?shù)难仔苑磻?yīng)增加自我反應(yīng)鏈促進(jìn)脊髓神經(jīng)的再生 巨噬細(xì)胞從患者自我的血液分離后活化，采用Proneuron生物技術(shù)專有程序，傷后4天直接注射損傷部位 2000年第一階段：16例中5例由A級轉(zhuǎn)化為不完全損傷，3例轉(zhuǎn)化為C，2例轉(zhuǎn)化為B 第二階段因財政問題而終止第37頁/共147頁BA-210 Cethrin Rho途徑的拮抗作用可能促進(jìn)CNS神經(jīng)再生與神經(jīng)保護(hù) 應(yīng)用于脊髓硬膜表面與纖維蛋白密封膠，傷后7天修復(fù)小的硬膜撕裂 美國及加拿大數(shù)個中研究，二甲胺四環(huán)素minocycline 半合成的四環(huán)數(shù)顯示完全性SCI動物模

13、型后肢功能改善和力量增加，人體研究已經(jīng)開始第38頁/共147頁電刺激 OFS 10例 SCI C5-T10 MR未見脊髓生長 OFS傷后18天移植2周、25周撤出，1年疼痛緩解，輕觸覺、針刺覺、肌肉力量均未見明顯變化 因為可能有效而無副作用，F(xiàn)DA批準(zhǔn)10例急性期患者受試第39頁/共147頁干細(xì)胞移植 細(xì)胞來源：自體、異體 胚胎干細(xì)胞 嗅鞘細(xì)胞 骨髓干細(xì)胞 神經(jīng)干細(xì)胞 植入路徑 靜脈注射 鞘內(nèi)注射第40頁/共147頁脊髓損傷的基本概念脊髓損傷的基本概念脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷平面評定脊髓損傷平面評定脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷康復(fù)

14、處理脊髓損傷康復(fù)處理第41頁/共147頁臨床評估 骨折平面不等于神經(jīng)損傷平面 神經(jīng)平面低于骨折平面：頸1、胸2、腰3 國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：ASIA-AIS1969年Frankel: 外傷后SCI-5級分類系統(tǒng)，包含完全與不完全1992年Frankel分類被AIS取代， 1996、2000再版，2006是2000版修訂再印刷第42頁/共147頁ASIA Impairment Scale A = 完全性損傷：骶部無感覺、無運動 B = 神經(jīng)平面以下有感覺但是沒有運動 C = 超過半數(shù)關(guān)鍵肌的肌力1-2級 D = 至少半數(shù)關(guān)鍵肌的肌力3級 E = 正常第43頁/共147頁 A recent MRI stu

15、dy on experimental contusion of rat spinal cord re-confirms all old experiments that whatever the direction and amount of the external force, the lesion always starts from the centre (grey matter) and spreads radially outwards.第44頁/共147頁完全性損傷 骶部保留喪失 骶部保留：肛門粘膜具有感覺，或者肛門有主動收縮運動（不是反射運動） 部分保留區(qū) ZPP：損傷平面之下

16、保留部分感覺和運動，不超過3個神經(jīng)節(jié)段第45頁/共147頁 The tracts innervating the sacral sections of the body are at the periphery of the cross-section of the spinal cordPain and temperature: sacral is the most lateralSomatic motor: sacral is the most lateralCentral lesion第46頁/共147頁“You have to love the area you hate to exa

17、mine!” 肛門指診：脊髓損傷必查的區(qū)域判斷脊髓休克；判斷完全/不完全損傷第47頁/共147頁 感覺檢查的痛覺可靠，輕觸覺和溫覺可靠性有限 脊髓損傷往往不是二維損傷，而是三維損傷。因此可以有不超過三個脊髓節(jié)段的部分保留區(qū)。第48頁/共147頁臨床注意事項 感覺平面：針刺與輕觸覺檢查包括雙側(cè)28個關(guān)鍵點以及S4-5皮區(qū)和肛門感覺；確定左右感覺平面和總分 運動平面：確定10個關(guān)鍵肌群包括肛門收縮；確定運動平面與運動積分 明確AIS功能分級；若為ASIA A， 確定ZPP第49頁/共147頁感覺關(guān)鍵點第50頁/共147頁感覺關(guān)鍵點第51頁/共147頁感覺關(guān)鍵點 2 枕骨粗隆 3 鎖骨上窩 4 肩鎖

18、關(guān)節(jié)的頂部 5 肘前窩的外側(cè)面 6 拇指 7 中指 8 小指脊髓損傷平面脊髓損傷平面第52頁/共147頁感覺關(guān)鍵點 1 肘前窩的尺側(cè)面 2 腋窩 3 第三肋間 4 第四肋間(乳線) 5 第五肋間(在4與6之間) 6 第六肋間(劍突水平)脊髓損傷平面脊髓損傷平面第53頁/共147頁感覺關(guān)鍵點 7 第七肋間 8 第八肋間 9 第九肋間 10 第十肋間(臍水平) 11 第十一肋間(1012之間) 12 腹股溝韌帶中部 脊髓損傷平面脊髓損傷平面第54頁/共147頁感覺關(guān)鍵點 1 12 與2 之間上1/3處 2 大腿前中部 3 股骨內(nèi)上髁 4 內(nèi)踝 5 足背第三跖趾關(guān)節(jié) 脊髓損傷平面脊髓損傷平面第55頁

19、/共147頁感覺關(guān)鍵點 1 足跟外側(cè) 2 腘窩中點 3 坐骨結(jié)節(jié) 45 肛門周圍(作為一個平面)脊髓損傷平面脊髓損傷平面第56頁/共147頁關(guān)鍵肌的原理第57頁/共147頁上肢關(guān)鍵肌 C5 屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌) C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三頭肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌)脊髓損傷平面脊髓損傷平面第58頁/共147頁下肢關(guān)鍵肌 L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌) L5 長伸趾肌(趾長伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)脊髓損傷平面脊髓損傷平面第59頁/共147頁第60頁/共147頁

20、2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會ICF在脊髓損傷中的應(yīng)用 ICF的概念 ICF與醫(yī)學(xué)模式 ICF與康復(fù)團(tuán)隊合作 ICF核心組合與臨床應(yīng)用第61頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會ICF-國際功能、殘疾和健康分類ICF的應(yīng)用的應(yīng)用第62頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會環(huán)境因素環(huán)境因素個人因素個人因素功能與殘疾的綜合模式功能功能-Functioning-Functioning健康狀況健康狀況( (疾病、外傷疾病、外傷) )ICF的應(yīng)用的應(yīng)用第63頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會環(huán)境因素環(huán)境因素個人因素個人因素相關(guān)因素相關(guān)因素活動

21、活動身體功能與身體功能與身體結(jié)構(gòu)身體結(jié)構(gòu)健康狀況健康狀況( (疾病、外傷疾病、外傷) )功能與殘疾的綜合模式ICF的應(yīng)用的應(yīng)用第64頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會b1b1b130b130b134b134b152b152b180b180b1801b1801 s299s299s710s710s720 s720 s730s730s73001s73001s73011s73011 d170d170d230d230d360d360d410 d410 d415d415d430d430 e110e110e115e115e120e120e125e125e135e135e150e150 1

22、4541454ICF ICF 核心組合核心組合ICF的應(yīng)用的應(yīng)用第65頁/共147頁ICF的應(yīng)用的應(yīng)用第66頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會定量分級(Qualifier)0 沒有問題(無、缺乏、可以忽視等) 0-4% 1 輕度問題(輕、低等) 5-24% 2 中度問題(中等、較好等) 25-49% 3 嚴(yán)重問題(高、極端等) 50-95% 4 全部問題(最嚴(yán)重、全部受累等)96-100% 8無法特定 (當(dāng)前的信息無法確定嚴(yán)重程度)9 無法應(yīng)用 (不恰當(dāng)或者不可能使用)ICF的應(yīng)用的應(yīng)用第67頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會第68頁/共147頁脊髓損傷

23、的基本概念脊髓損傷的基本概念脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷平面評定脊髓損傷平面評定脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷康復(fù)處理脊髓損傷康復(fù)處理第69頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)機制 細(xì)胞和分子生物學(xué)機制 抑頓和冬眠 干細(xì)胞與神經(jīng)再生 脊髓內(nèi)環(huán)境：興奮與抑制因子；中間神經(jīng)元 功能學(xué)機制 中樞模式發(fā)生器 神經(jīng)連接機制 神經(jīng)根逃逸 適應(yīng)機制 第70頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會抑頓和冬眠 抑頓(stunning): 短期保護(hù)機制：損傷/缺血后保持最低限度細(xì)胞功能和最低限度代謝率，保證最

24、惡劣環(huán)境下最大限度的細(xì)胞生存能力。以分鐘到天為單位。 冬眠(hibernating) 長期保護(hù)機制：同上原理。時間：周/月。抑頓和冬眠細(xì)胞的蘇醒是神經(jīng)損傷后的短期和長期自然病程的主要恢復(fù)機制。合理的外部環(huán)境促進(jìn)恢復(fù)機制的充分發(fā)展。第71頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會抑頓和冬眠現(xiàn)象的影響因素 消極因素： 局部缺血加重和新的缺血：血管損害/血栓 炎性物質(zhì)釋放 再次外力打擊和壓迫：骨折不穩(wěn)/手術(shù)/出血 積極因素： 血液循環(huán)改善/側(cè)支循環(huán)生長 局部減壓 抑制炎性反應(yīng) 運動和感覺刺激第72頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會干細(xì)胞與神經(jīng)再生 急性組織損傷后干細(xì)胞

25、遷移現(xiàn)象(homing) 干細(xì)胞遷移是組織修復(fù)的細(xì)胞基礎(chǔ) 干細(xì)胞遷移受多種分子生物學(xué)因子的影響 干細(xì)胞可分化為具有特定功能的神經(jīng)細(xì)胞 干細(xì)胞的分化趨向與功能訓(xùn)練相關(guān) 沒有功能需求就不可能產(chǎn)生幼稚細(xì)胞分化 沒有功能需求就沒有神經(jīng)軸索的誘向生長 干細(xì)胞移植距離臨床應(yīng)用尚有相當(dāng)距離第73頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會脊髓內(nèi)環(huán)境 血液循環(huán) 神經(jīng)生長促進(jìn)和抑制因子 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的作用 神經(jīng)遠(yuǎn)端功能對脊髓內(nèi)環(huán)境的作用 脊髓中樞神經(jīng)損害的外周現(xiàn)象 外周神經(jīng)損害的脊髓中樞障礙第74頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會中樞模式發(fā)生器第75頁/共147頁2021-11-19全

26、國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會EMG改變改變第76頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會步行中樞？！第77頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會CPG環(huán)路 中樞模式激動環(huán)路 Central Pattern Generation第78頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會減重步行訓(xùn)練第79頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會減重步行訓(xùn)練Pneu-WeightZ-Lift第80頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會神經(jīng)連接機制 急性損傷的失神經(jīng)聯(lián)系 樹突功能連接 反復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)新的功能連接第81頁/共147頁脊髓損傷的基本概念脊髓

27、損傷的基本概念脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷平面評定脊髓損傷平面評定脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷康復(fù)處理脊髓損傷康復(fù)處理第82頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會第83頁/共147頁損傷程度的變化 運動平面下降1-3個節(jié)段第84頁/共147頁第85頁/共147頁第86頁/共147頁第87頁/共147頁預(yù)后判斷的經(jīng)驗 傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)平面以下針刺感，絕大部分傷員可以恢復(fù)步行 頸髓損傷下肢有感覺者，大部分4個月后可以恢復(fù)步行 大部分患者可以恢復(fù)膀胱自理 脊柱手術(shù)對神經(jīng)缺陷的恢復(fù)價值不大第88頁/共147頁臨床醫(yī)療價值手術(shù)

28、價值：MCSI認(rèn)為90%以上的患者不需要手術(shù)治療。手術(shù)時機：1天內(nèi)，或者1周后藥物醫(yī)療價值：甲基強的松龍的價值受到質(zhì)疑。沒有公認(rèn)對神經(jīng)恢復(fù)有價值的藥物第89頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會影響早期功能恢復(fù)的因素 手術(shù)前處理：搬運過程中繼發(fā)性機械損傷 麻醉：低血壓、低血氧、低血容量 手術(shù)操作：脊髓血管誤扎、手術(shù)技術(shù)錯誤 術(shù)后： 植入物失敗 出血 感染 低氧血癥 低血壓第90頁/共147頁脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展91脊髓損傷的臨床處理策略 連續(xù)收錄50例受傷后7天之內(nèi)入院的患者 5例頸髓，3例胸髓，23例胸腰，19例腰髓 Frankel C-E 全部有椎管內(nèi)壓迫，壓迫程度10-90%

29、 全部非手術(shù)， 6周臥床+6周背心，平均住院70天，隨訪16.5個月 El Masry. Significance of bony canal encroachment following traumatic injuries of the spinal axis with somatosensory sparing. 1994, 9th脊柱學(xué)會年會第91頁/共147頁脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展92效果 C級21例，20例轉(zhuǎn)為D級，1例轉(zhuǎn)為E級 D級15例，4例轉(zhuǎn)為E級，11例仍為D級 自由行走17例 矯形器行走1例（不用拐杖） 只用肘杖行走8例 矯形器+肘杖行走3例 可以行走，但輪椅為主1例 E級14

30、例，保持在E級第92頁/共147頁脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展93臨床處理策略 對于有運動保留（motor sparing)的患者 神經(jīng)損傷程度與椎管內(nèi)壓迫程度無關(guān) 預(yù)后與減壓手術(shù)/固定手術(shù)/甲強龍注射無關(guān)第93頁/共147頁脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展94Spine, 1996;21:2345-2351 63例，不完全性頸脊髓損傷 傷后2天內(nèi)入院，保守治療，隨訪33個月 平均住院日 Frankel B級 181天（45-337天），28例 Frankel C級 132天（49-251天），25例 Frankel D級 58.9天（39-77天），10例第94頁/共147頁脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展95脊髓 功能的恢復(fù) 運動缺

31、陷指數(shù)（MDP）=(1-運動積分/正常積分）*100 運動恢復(fù)指數(shù)（MRP）=入院MDP/出院MDP*100MDP Frankel B級96.4 Frankel C級75.5 Frankel D級23.6第95頁/共147頁脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展9612個月后評估ABCDE Frankel B0586221 Frankel C01015117 Frankel D00033 3 所有在入院時骶部有針刺感的傷員都恢復(fù)功能性步行。與藥物/減壓手術(shù)/固定手術(shù)無關(guān)第96頁/共147頁脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展97外傷性脊髓空洞癥post traumatic syringomyelia (PTS) 815例SCI，證實2

32、8例PTS，發(fā)生率3.43% 傷后6個月到34年（平均8.6年）出現(xiàn)新神經(jīng)損害體征和癥狀，向正常脊髓和腦侵襲。發(fā)病機制不明 完全性損傷患者的發(fā)生率是不完全損傷的2倍 脊髓背段損傷和頸脊髓損傷的患者多見 24例進(jìn)行性PTS進(jìn)行手術(shù)，包括空洞切除術(shù)，脊髓切除術(shù)，各類分流術(shù)等。效果滿意。 發(fā)生率可能低估。王大覺的內(nèi)部數(shù)據(jù)提示為20%第97頁/共147頁決定預(yù)后的關(guān)鍵因素 損傷本身的嚴(yán)重程度 急救過程：方式、時間、措施 手術(shù)和藥物處理：時機、方式、方法 康復(fù)訓(xùn)練 保證最佳的恢復(fù)過程 促進(jìn)神經(jīng)功能重塑 康復(fù)工程 代償、替代、環(huán)境改造第98頁/共147頁脊髓損傷的基本概念脊髓損傷的基本概念脊髓損傷的臨床特

33、征脊髓損傷的臨床特征脊髓損傷平面評定脊髓損傷平面評定脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷恢復(fù)機制脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷預(yù)后判斷脊髓損傷康復(fù)處理脊髓損傷康復(fù)處理第99頁/共147頁脊髓損傷康復(fù)的理念 通過醫(yī)學(xué)、心理、工程技術(shù)、環(huán)境改造、職業(yè)教育、政策立法等綜合措施 針對患者的功能障礙：運動、感覺、膀胱、直腸、心肺、消化、心理 進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練 促使患者的軀體和心理功能恢復(fù)到盡可能高的水平，并重返社會。第100頁/共147頁工作模式-團(tuán)隊合作 脊柱外科 神經(jīng)外科 泌尿外科 急救醫(yī)學(xué) 神經(jīng)內(nèi)科 營養(yǎng)科 心血管內(nèi)科 呼吸科 康復(fù)醫(yī)師 物理治療師 作業(yè)治療師 文體治療師 心理治療師 矯形技師 康復(fù)護(hù)理 社會工作者

34、第101頁/共147頁2021-11-19脊髓損傷處理的核心是多學(xué)科合作第102頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會 脊髓損傷的恢復(fù)機制 脊髓損傷康復(fù)訓(xùn)練 脊髓損傷并發(fā)癥處理 ICF在脊髓損傷中的應(yīng)用 康復(fù)工程與技術(shù)進(jìn)步第103頁/共147頁損傷后的早期康復(fù)措施 床：氣墊床、翻身床、減壓床 臥床活動：上肢肌力、關(guān)節(jié)活動范圍 膀胱處理：清潔導(dǎo)尿 坐、站：體位性低血壓、脊柱穩(wěn)定 防治并發(fā)癥：壓瘡、感染、疼痛 改善情緒，調(diào)動積極性 營養(yǎng)支持：制動的負(fù)氮平衡需要高度重視 康復(fù)護(hù)理第104頁/共147頁恢復(fù)期的康復(fù)物理治療 肌力訓(xùn)練 牽張訓(xùn)練 步行訓(xùn)練 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 輪椅訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練 耐

35、力訓(xùn)練 理療 心理咨詢作業(yè)治療 日常生活活動訓(xùn)練 文體訓(xùn)練 工作能力訓(xùn)練 矯形器和輔助具應(yīng)用n肌肉痙攣處理n膀胱/直腸處理n疼痛處理n性生活和生育問題第105頁/共147頁康復(fù)途徑 改善：通過功能訓(xùn)練使暫時喪失或者減弱的生理功能提高或者恢復(fù)。 代償：在生理功能無法恢復(fù)的情況下，通過矯形器和輔助具等，補償相應(yīng)的功能。 替代：在組織結(jié)構(gòu)喪失或者生理功能喪失的情況下，用其他方式完成相應(yīng)的功能。第106頁/共147頁康復(fù)治療途徑-改善 運動訓(xùn)練可以改善活動能力 瓶頸： 治療環(huán)境的安全性 理想化運動的實現(xiàn) 神經(jīng)功能重塑的條件第107頁/共147頁康復(fù)機器人的價值 “制造”安全環(huán)境 “制造”理想化運動 “

36、制造”神經(jīng)功能重塑 減輕治療工作強度 提高治療效率 改善運動能力第108頁/共147頁康復(fù)治療途徑-代償 矯形器的價值：代償肌肉功能、預(yù)防損傷、糾正畸形，最終改善/恢復(fù)生活和工作能力。 踝足矯形器（AFO） 膝踝足矯形器（KAFO） 大部分SCI患者不同程度需要矯形器和輔助具 矯形器的實用性值得深思第109頁/共147頁第110頁/共147頁四川地震-脊髓損傷調(diào)查 年齡：47.5 18.9 歲 (11-77) 72%神經(jīng)平面為T7-L2 95%矯形器用于此平面第111頁/共147頁T7-L2患者使用KAFO步行的比例 監(jiān)護(hù)下步行 ：36% 無監(jiān)護(hù)步行： 4% KAFO鍛煉1-2小時/天：12%

37、 KAFO使用滿意率：8%第112頁/共147頁大部分矯形器廢棄第113頁/共147頁田*, 男, 23歲, T11, ASIA-A 可用KAFO進(jìn)行監(jiān)護(hù)下步行，有危險 輪椅高效，安全，可以連續(xù)下多級臺階 Parapodium, 新型助行機械裝置，可解放雙手合理的選擇？第114頁/共147頁截癱助行支架的價值-解放雙手！第115頁/共147頁外骨骼支架-HAL5電池驅(qū)動助力運動第116頁/共147頁康復(fù)治療途徑-替代 克服障礙 上坡 轉(zhuǎn)彎 上下樓梯 升高功能康復(fù)無極限！功能康復(fù)無極限！第117頁/共147頁脊髓神經(jīng)功能重塑的潛力 現(xiàn)象存在 潛力巨大 運動訓(xùn)練的作用 干細(xì)胞移植是未來神經(jīng)再生的希

38、望第118頁/共147頁干細(xì)胞移植的時代到來了嗎？ 植入路徑 血液：血腦屏障 局部植入：部位/路徑 細(xì)胞增殖與抑制 增殖？實現(xiàn)長效功能的前提 抑制？保證安全性的前提 細(xì)胞功能的實現(xiàn) 神經(jīng)突觸聯(lián)系？ 再生誘導(dǎo)方向？ 倫理問題第119頁/共147頁2021-11-19全國脊髓損傷學(xué)術(shù)大會并發(fā)癥的康復(fù)處理 壓瘡處理 膀胱處理 直腸處理 營養(yǎng)支持 痙攣處理 其他第120頁/共147頁膀胱處理 膀胱容量測定 維持排尿和儲尿功能 膀胱感染處理 膀胱結(jié)石處理 尿失禁處理 導(dǎo)尿方式第121頁/共147頁第122頁/共147頁腦干中樞和圓錐骶反射中樞將下尿路神經(jīng)控制分3 個節(jié)段骶上(脊髓和腦干)骶下骶下(外周神

39、經(jīng)外周神經(jīng))下尿路神經(jīng)解剖腦干上第123頁/共147頁從膀胱壁各層發(fā)生的機械感受器從膀胱壁各層發(fā)生的機械感受器相關(guān)的傳入神經(jīng)纖維主要走行于相關(guān)的傳入神經(jīng)纖維主要走行于腹下神經(jīng)腹下神經(jīng)有髓鞘的有髓鞘的AA纖維通過逼尿肌內(nèi)纖維通過逼尿肌內(nèi)張力感受器傳遞膀胱內(nèi)壓力感張力感受器傳遞膀胱內(nèi)壓力感覺，主要走行在盆神經(jīng)中覺，主要走行在盆神經(jīng)中骶下(外周神經(jīng))傳入通路：傳入通路：盆神經(jīng)盆神經(jīng)腹下神經(jīng)腹下神經(jīng)會陰神經(jīng)會陰神經(jīng)來自橫紋括約肌和尿道的傳入神來自橫紋括約肌和尿道的傳入神經(jīng)經(jīng), ,走行于會陰神經(jīng)走行于會陰神經(jīng), ,接受溫度、接受溫度、疼痛和牽張的刺激疼痛和牽張的刺激第124頁/共147頁交感神經(jīng)起源于胸

40、腰脊髓節(jié)段交感神經(jīng)起源于胸腰脊髓節(jié)段T T1111L L2 2，節(jié)后纖維終止于膀胱、膀胱頸，節(jié)后纖維終止于膀胱、膀胱頸、前列腺和生殖道如輸精管、前列腺和生殖道如輸精管副交感通路是主要的逼尿肌興奮副交感通路是主要的逼尿肌興奮通路，起源于通路，起源于S S2 2 到到S S4 4 骶段脊髓骶段脊髓骶下(外周神經(jīng))傳出通路傳出通路副交感副交感交感交感軀體神經(jīng)軀體神經(jīng)軀體神經(jīng)負(fù)責(zé)支配橫紋尿道括約肌和軀體神經(jīng)負(fù)責(zé)支配橫紋尿道括約肌和盆底肌肉，走行于陰部神經(jīng)內(nèi)，這些盆底肌肉，走行于陰部神經(jīng)內(nèi)，這些運動神經(jīng)元起自運動神經(jīng)元起自S S2 2 S S4 4脊髓節(jié)段內(nèi)的脊髓節(jié)段內(nèi)的Onuf Onuf 核區(qū)域核區(qū)域

41、第125頁/共147頁位于位于S S2 2S S4 4側(cè)面的膀胱運動神側(cè)面的膀胱運動神經(jīng)元經(jīng)元骶上(脊髓和腦干)骶髓骶髓排尿中樞排尿中樞連接這些核團(tuán)的中間神經(jīng)元位于前角Onuf 核的橫紋肌運動神經(jīng)元第126頁/共147頁1 1 個感覺位點個感覺位點骶上(脊髓和腦干)腦橋和中腦腦橋和中腦中樞中樞1 1個控尿位點個控尿位點1 1 個排尿位點個排尿位點第127頁/共147頁膀胱感染 膀胱沖洗是迄今為止預(yù)防桿菌類感染的最有效的方法。 對于菌尿的抗菌治療的主要目的是根除膀胱內(nèi)的致病菌，但此方法只會不斷引起致病菌對抗生素的耐藥性以及致病菌的變異。 上尿路感染和下尿路感染處理策略不同 上尿路感染：大量飲水

42、下尿路感染：膀胱沖洗第128頁/共147頁Cred 手法 多用于下運動神經(jīng)元損傷的低壓力性膀胱或膀胱括約肌切開術(shù)患者。 通過擠壓下腹部產(chǎn)生的壓力給膀胱壓力，形成壓力性尿失禁并有尿液反流至腎臟。 目前不常規(guī)推薦。第129頁/共147頁Valsalva方法 屏氣 腹部加壓 膀胱和腎臟受到同等壓力 不引起腎臟反流第130頁/共147頁膀胱輸尿管反流膀胱輸尿管反流膀胱口阻塞膀胱口阻塞腎積水腎積水逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào) Cred Valsalva禁忌癥第131頁/共147頁膀胱容量膀胱容量200ml200mlHigh fluid intake regimenHigh fluid intake regimen尿道異常如狹窄、假性通尿道異常如狹窄、假性通道、膀胱頸梗阻道、膀胱頸梗阻無自我插導(dǎo)尿管的能力無自我插導(dǎo)尿管的能力不愿意接受導(dǎo)管插入術(shù)不愿意接受導(dǎo)管插入術(shù)間歇性導(dǎo)尿（ICIC）避免使用避免使用第132頁/共147頁自主神經(jīng)反射異常（自主神經(jīng)反射異常（T6T6及及以上平面損傷）以上平面損傷）尿道假通道尿道假通道泌尿系感染泌尿系感染尿失禁尿失禁膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石IC并發(fā)癥并發(fā)癥第133頁/共147頁間歇性導(dǎo)尿和清潔導(dǎo)尿 操作者