科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作記錄

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作記錄科 室：年度： 丹棱縣人民醫(yī)院安全服務(wù)管理績效科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法為進一步加強對臨床、醫(yī)技科室及護理單元的質(zhì)量與安全管理， 逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護理單元質(zhì)量與安全管理長效機 制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護理質(zhì)量的督導(dǎo)作用， 實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝 通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的 質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護理單元。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組?？剖抑魅危ㄗo士長）為本科室

2、質(zhì)量管理第一責任人，擔任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長，科室 副主任（副護士長）、醫(yī)療組組長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其 他具備質(zhì)量管理能力且責任心強的科室成員，二級專項質(zhì)量與安全 管理組組長等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具 體情況自行確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專項質(zhì)量與安全管理組 織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護理單元：整體護理組、病房管理組、護理文書組、護 理操作組、消毒隔離組、護理服務(wù)組、護理急救組等；（三）醫(yī)技

3、科室：“三基三嚴”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理 組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實際 和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負責人由科室主 任、護士長選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量與安全管理小組 和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安 全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理 特點，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標、小組年度活動計劃 和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制

4、度并督促落實。（三）每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱 環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各 級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢 查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。（四）根據(jù)昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進方案下 達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指 標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進 行科室質(zhì)量管理。（五）認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通 報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療規(guī)范，提

5、高醫(yī) 療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（六）貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理 規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人 員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。（七）每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管 理活動反饋會議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進 措施，并做好會議記錄。（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部 門。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求（一）活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全實行日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動。（二）活動的形式：采取現(xiàn)場檢查評估、查閱病歷、抽

6、查追蹤、 訪視病人等方式開展活動。1臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、 單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“三基三嚴”培訓(xùn)考核管理、 醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì) 量與安全管理，各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理，急危重癥患者 的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標的管理，大額醫(yī)療費用患 者的管理，住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理 等質(zhì)量與安全內(nèi)容。2. 護理單元：護理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病 人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理，急危重 癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標的管理，醫(yī)院感染 管理，護

7、理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“三基三嚴”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。3. 醫(yī)技科室：患者安全目標的管理，急危重癥患者的管理，臨 床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標本的 采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“三基三嚴” 培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。4. 其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護理單元根據(jù)本科室實 際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定。五、活動記錄及上報要求科室質(zhì)量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活 動中存在問題和職能部門檢查反饋問題的整改情況作出有效果評 價，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安

8、全的持續(xù)改進。每月3日前各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動情況上報主管職能部門。六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求1、活動時間：定期活動：每月25日至30日之間。常規(guī)活動隨 時進行。2、活動頻次：每月由科室主任組織至少開展一次活動，并主持 召開活動情況總結(jié)反饋會，必要時分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況2、抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)3、科室不良事件的統(tǒng)計與分析4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計與分析5、核心醫(yī)療制度專項檢查情況6、科室平均住院日及住院費用統(tǒng)計及分析7、非計劃再次手術(shù)統(tǒng)計及分析8術(shù)前平均住院日統(tǒng)計和分析9、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行

9、情況的調(diào)整與分析10、患者十大安全目標的檢查情況11、院感相關(guān)指標的監(jiān)測和分析12、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析13、年度工作總結(jié)和下一年度工作計劃14、職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析、 整改及改進效果評估。（注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動由以上內(nèi)容中任選不少于3項，結(jié)合本科室工作實際，作為每月開展的活動內(nèi)容。）每月必須開展的內(nèi)容：（1）運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取 5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每 位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評 價標準，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種 知情同意書

10、是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并 對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷 質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。（3） 核心制度執(zhí)行情況重點開展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管 理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫(yī)療費用患 者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。定期開展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計指標的分析參照昌邑市人民 醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進方案，每季度開展一次。如住院重點疾 病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非計劃再次 手術(shù)例數(shù)；患者安

11、全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測 指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標等內(nèi)容。重點統(tǒng)計指標的分析要 明確到個人。（2 ）各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入等重點環(huán)節(jié)，參照 相關(guān)準入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動內(nèi)容及活動頻次，參照醫(yī)院等級評審標準 第四章相關(guān)要求進行。）八、質(zhì)量與安全管理小組活動記錄標準模板質(zhì)量與安全管理小組活動記錄使用醫(yī)院制定的標準模板。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。九、其他事項科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的 環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月定期組織科室成員開 展相應(yīng)的活動，認真排查、分析、總結(jié)存在的問

12、題，并有針對性的 制定措施，整改提咼，并與綜合質(zhì)量目標管理相掛鉤，持續(xù)加強科 室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長效機制。6 / 70科室質(zhì)量與安全管理體系管理小組名稱：科室質(zhì)量與安全管理小組組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：8 / 70質(zhì)量與安全管理目標9 / 70年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)10 / 7010 / 7012 / 70總結(jié)人:總結(jié)時間:科主任審核:# / 70科室第一季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況1月2月3月科室第二季度質(zhì)量與安全管理工作計

13、劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況4月5月6月科室第三季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況7月8月9月科室第季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況10月11月12月20 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次）時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題

14、：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】仃/ 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次）時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實

15、改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、

16、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】26 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次）時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;

17、2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1

18、、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時

19、 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、

20、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】30 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次）時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及

21、根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問

22、題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題

23、：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】38 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第次）時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、

24、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標：主持人審核：記錄人:四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】時 間：月 日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題;2 、一、上次整改措施落實情況及