最新橈骨遠端骨折

1、橈骨遠端骨折橈骨遠端骨折概述概述定義橈骨遠端骨折（Distal radial fractures）-是指距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，橫截面呈四邊形且骨皮質(zhì)較弱因此力學結構較弱，骨折后容易發(fā)生松質(zhì)骨的塌陷，皮質(zhì)骨的粉碎及橈骨縮短現(xiàn)象。概述概述病因多為間接暴力引起最常見的損傷機制是跌倒時手過伸支撐其次是運動相關損傷和交通事故骨質(zhì)疏松是老年人橈骨遠端骨折多發(fā)的重要因素橈骨遠端骨折是骨科醫(yī)生最常遇到的骨折之一，約占全身骨折的16。主要好發(fā)于兩個人群：青年患者和老年患者，前者主要是由于運動或交通的高能量損傷所致，并常常合并軟骨和韌帶損傷；后者則由于骨質(zhì)疏松的存在，通常低能

2、量的損傷即可導致骨折，且骨折嚴重程度不一，手法復位后出現(xiàn)復位丟失的幾率較大。隨著社會的老齡化，作為骨質(zhì)疏松性骨折的一個代表，橈骨遠端骨折在老年患者中的發(fā)生率一直居高不下。概述概述自希波克拉底時代起，橈骨遠端骨折一直被錯誤地認為是腕部脫位。直到18世紀，Petit才第一次提出猜測，認為它們可能是骨折。1783年，Pouteau，里昂主宮醫(yī)院（LHotel Dieu）的主任醫(yī)師將它們描述為橈骨遠端骨折，并認識到這種骨折有不同種類。1814年，Abraham Colles發(fā)表關于橈骨遠端骨折治療方面的代表作，但所刊登雜志發(fā)行量小，未引起醫(yī)學界關注。1847年，Dupuytren將橈骨遠端骨折介紹給它

3、的學生們，并通過發(fā)表演講引起了醫(yī)學界的關注。發(fā)展歷史發(fā)展歷史解剖解剖A, Dorsal view illustrating Listers tubercle. B, Palmar view showing the scaphoid and lunate fossae distally, as well as the sigmoid notch ulnarly. Vascular foramina can be noted on the palmar and dorsal aspects of the distal radius. C, An end-on view of the distal

4、radius and radioulnar joint showing the scaphoid fossa, lunate fossa, and ulnar head resting in the sigmoid notch. D, A view of the sigmoid notch from the ulnar aspect.腕關節(jié)三柱理論腕關節(jié)三柱理論橈側柱由舟狀窩和橈骨莖突組成。由于橈骨遠端關節(jié)片存在尺偏角，手舟骨在關節(jié)面上的沖擊在橈骨莖突處產(chǎn)生剪切力矩造成橈骨側方皮質(zhì)破壞。因此要穩(wěn)定橈側柱最好是支撐側方皮質(zhì)。中間柱由月狀窩和橈骨半月切跡組成，可以看作是橈骨的基石。因為它對關節(jié)面匹

5、配及橈尺遠側關節(jié)功能起關鍵作用中間柱破壞是由月骨關節(jié)面嵌壓所致，伴有背側粉碎性骨折，直接支撐橈骨尺側背面能穩(wěn)定此柱。尺側柱由尺骨莖突組成還應包括三角纖維軟骨復合體（TFCC）和腕尺韌帶。三柱理論讓我們從力學角度更深刻地認識橈骨遠端骨折，將注意力更集中于月骨窩的中柱和尺側柱的下尺橈關節(jié)。在此基礎上發(fā)展出背側雙板系統(tǒng)。背側雙板的適應證是橈骨遠端背側移位骨折。實際上背側雙板的適應證與掌側板有很大的重疊。中間柱和(或)尺側柱損傷需要手術干預時最適合選擇雙板固定。腕關節(jié)三柱理論腕關節(jié)三柱理論X X線片參數(shù)線片參數(shù)對于橈骨遠端骨折，X線片參數(shù)是對骨折移位或成角程度進行量化的測定值。由于在特定范圍內(nèi)，大多數(shù)

6、參數(shù)會存在一定程度的正常變異，因此常需要拍攝健側腕關節(jié)的X線片以對比正常參數(shù)值。X X線片參數(shù)線片參數(shù)中心參考點CRP（ central reference point）橈傾角（尺偏角），橈骨高度及尺骨變異這三個參數(shù)可通過后前位X線片進行測量，通常以橈骨遠端尺側緣的最遠端作為基準點，但這個“基準點”并非單一不變的解剖結構，可能會存在變異，它表示月骨切跡的背側角或掌側角取決于橈骨遠端關節(jié)面是否存在掌傾或背傾。因此需要用中心參考點 作為基準點。CRP的定義是前后位像上，月骨切跡掌背側角之間連線的中點。中心參考點中心參考點CRPCRP由于橈骨尺側緣最遠端位于掌側或背側取決于關節(jié)面的傾斜情況，因此，這

7、個標志對于尺骨變異等參數(shù) 而言并非可靠地參考點，而中心參考點 為月骨切跡的掌背側緣的等分點，因此能更準確測量橈傾角和尺骨變異，中心參考點基本位于月骨切跡中心的冠狀面，其不由掌傾或背傾來決定。X線片參數(shù)線片參數(shù)橈傾角橈傾角（尺偏角），作為一個解剖參數(shù)是指自橈骨莖突至CRP的連線與橈骨長軸的垂線之間所成的夾角。正常腕關節(jié)橈傾角約為23。通常，橈骨遠端骨折患者橈傾角15具有相對手術適應癥。X線片參數(shù)線片參數(shù)尺骨變異尺骨變異是對橈骨遠端骨折中橈骨的短縮情況進行定量的參數(shù)。它是指與參考線即橈骨干長軸 想垂直的兩條直線的距離，一條垂線經(jīng)過尺骨頭遠端，另一條經(jīng)過CRP。負值表示橈骨長于尺骨，正值表示尺骨長于

8、橈骨。尺骨變異正常為-0.6mm，標準差 1mm，短縮超過5mm具有相對手術適應癥。X線片參數(shù)線片參數(shù)橈骨高度橈骨高度作為另一參數(shù) 也用于評價橈骨的短縮情況。通過測量垂直于參考線即橈骨干長軸的兩條直線之間的距離可以得出具體 數(shù)值，這兩條線分別為經(jīng)過橈骨莖突頂點的垂線以及經(jīng)過CRP的垂線。橈骨高度的正常值為11.6mm。X線片參數(shù)線片參數(shù)掌傾角側位像中，掌傾角用于測量關節(jié)面的成角情況。掌傾角是指橈骨干中軸的垂線與側位像中掌背側緣連線所稱的角度 。正常腕關節(jié)掌傾角大約為11至12。骨折分類及發(fā)病機制骨折分類及發(fā)病機制橈骨遠端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪

9、一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。CollesColles骨折骨折占前臂骨折的75%，多見于中老年人，男女比為1.59:1，左57%；右43% 老年人 較小暴力就可造成粉碎性骨折。 年輕人 損傷暴力較大，多見關節(jié)內(nèi)骨折，往往關節(jié)面移位較大。多見墜落、交通傷。CollesColles骨折骨折損傷機制最多見于跌傷：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地。CollesColles骨折骨折典型X線表現(xiàn)特點：橈骨遠端骨折塊向背側移位，向橈側移位，骨折塊旋后，骨折向掌側成角，橈骨短縮。掌傾角成負角，尺偏角變小。SmithSmith骨折骨折此類骨折多為跌

10、倒，腕背著地，腕關節(jié)急驟掌曲致傷。但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(1962)等認為：更容易發(fā)生此種骨折的機轉是跌倒時手掌伸展，旋后位著地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面著地，向掌側移位。SmithSmith骨折骨折Smith骨折典型X線表現(xiàn)特點：橈骨遠端骨折端以遠向掌側移位，向背側成角，掌側骨皮質(zhì)常有粉碎骨折塊，骨折塊旋轉，橈骨短縮。有時伴有尺骨莖突骨折。BartonBarton骨折骨折 約占橈骨遠端骨折的3%。多見于成年男性，交通傷及墜落傷等高能量損傷。骨折部腫脹，疼痛，屈伸活動受限，損傷畸形沒有類似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表現(xiàn)。橈骨遠

11、端掌側或背側緣骨折，伴腕關節(jié)脫位或半脫位；AOAO分型分型 橈骨遠端骨折共分A、B、C三大類，每類有3個組，每組又分3個亞組. 關節(jié)外骨折 包括A1型：孤立的尺骨遠端骨折；A2型：橈骨遠端骨折，無粉碎、無嵌插；A3型：橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插。 簡單關節(jié)內(nèi)骨折 包括B1型：橈骨遠端矢狀面骨折；B2型：橈骨遠端背側緣骨折；B3型：橈骨遠端掌側緣骨折。 復雜關節(jié)內(nèi)骨折 包括C1型：關節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），無干骺端粉碎；C2型：關節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的關節(jié)內(nèi)骨折。 AOAO分型分型 A型：關節(jié)外骨折 A1（尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎

12、骨折）：即colles和smith骨折AOAO分型分型 B型：部分關節(jié)內(nèi)骨折B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側緣骨折）；B3（橈骨掌側緣骨折）：即barton、反barton骨折和橈骨莖突骨折AOAO分型分型 C型：完全關節(jié)內(nèi)骨折C1（關節(jié)與干骺端簡單骨折）；C2（關節(jié)簡單，干骺端粉碎）；C3（關節(jié)與干骺端均粉碎）“文獻中常將不穩(wěn)定骨折作為一個手術指征。穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折的具體描述不同文獻略有不同，我們歸納為以下幾點：粉碎：背側：超過50的皮質(zhì)粉碎，掌側：超過50的皮質(zhì)粉碎；骨折原始移位：背傾15，橫向移位10 mm，橈骨短縮4 mm；關節(jié)內(nèi)骨折：合并尺骨遠端骨折、莖突基底骨折；嚴重的骨

13、質(zhì)疏松：不能通過外固定維持復位；合并下尺橈不穩(wěn)定?！敝委熤委煂τ诤唵?、穩(wěn)定的關節(jié)外骨折及部分關節(jié)內(nèi)骨折，通常手法復位石膏或夾板同定即可獲得較為滿意的療效。根據(jù)骨折類型的不同，復位后需采用不同的體位予以固定：Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關節(jié)背伸位。Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側Barton骨折固定于腕關節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側Barton骨折固定于腕關節(jié)掌屈及前臂旋后位（如石膏固定上述位置固定2周后改成腕關節(jié)中立位同定至4周）。1.1.閉合復位石膏或夾板外固定閉合復位石膏或夾板外固定Colles骨折固定于掌屈

14、515及最大限度尺偏位Smith骨折固定于前臂旋后和腕關節(jié)背伸位Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側Barton骨折固定于腕關節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側Barton骨折固定于腕關節(jié)掌屈及前臂旋后位石膏外固定可以控制對位，但不能對抗軸向負荷，60的復位丟失發(fā)生于1周內(nèi)，因此，應在術后1周開始攝片復查。在復查隨訪中除了監(jiān)測復位情況外，還要注意觀察有無其他并發(fā)癥發(fā)生。常見的并發(fā)癥有皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、骨量丟失加速、關節(jié)僵硬等。2.2.可塑性腕關節(jié)支具外固定可塑性腕關節(jié)支具外固定樹脂繃帶是近年來出現(xiàn)的新型外固定材料,具有熱塑冷固的特點,可以根據(jù)不同患者的肢體形狀制造出與肢體相貼合的支具,從而實現(xiàn)穩(wěn)定的固定。優(yōu)勢： 優(yōu)勢：具有手術簡單、取出容易、較少影響肌腱功能等特點。適應征：既可以作為一種單獨的外固定方法，也可以作為石膏外固定和外固定架的有效輔助措施。單獨應用時，適用于關節(jié)外骨折，閉合復位后早期出現(xiàn)再移位的骨折，以及一些能閉合復位但無法靠外固定維持位置的關節(jié)內(nèi)骨折。適應證：年齡2025，骨折端背側緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關節(jié)面移位2mm多