第一季度不良事件分析(1)

1、精選ppt1精選ppt2 2018年第一季度護(hù)理不良事件分析會精選ppt3 從錯誤中學(xué)習(xí)從錯誤中學(xué)習(xí)，警鐘長鳴精選ppt4善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗別人流血得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)自己流血得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn)自己流血別人得到教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)精選ppt5培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣1、查對制度2、護(hù)理不良事件主動報告制度3、分級護(hù)理制度4、交接班制度5、輸血安全制度6、危重患者搶救及報告 把核心制度的工作落實好，好習(xí)慣就培養(yǎng)出來了把核心制度的工作落實好，好習(xí)慣就培養(yǎng)出來了精選ppt6落實核心制度 杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”。精選ppt7精選ppt8案例

2、四燙傷 案例1.級 給予中藥塌漬治療，治療期間詢問患者無不適，治療結(jié)束后皮膚潮紅仍未有不適。大約4小時后患者主訴治療部位疼痛，觀其皮膚有小水泡出現(xiàn)，于第二天治療時更換部位，不再次行刺激。精選ppt9原因分析3、護(hù)理人員因素：護(hù)士由于連續(xù)工作，有時處于過度疲勞狀態(tài)，工作注意力降低，對潛在的風(fēng)險缺乏警惕性。在患者入院時護(hù)理安全評估欠全面，患者入院后健康宣教不到位，治療過程中溫度、時間掌握不夠準(zhǔn)確，再者缺乏護(hù)患溝通，未告知及交待注意事項。巡視病房不夠積極，不能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決處理。精選ppt10持續(xù)改進(jìn)措施1、對留罐患者應(yīng)根據(jù)年齡、體質(zhì)、皮膚情況，選擇針對性措施，或選擇其他治療措施，確需留罐患

3、者酌情再減少留罐時間，隨時觀察留罐皮膚情況。2、每次熱敷時掌握藥包溫度，不能一味追求溫度越高治療效果越好的錯誤理念。安全隱患明顯存在，還執(zhí)迷不悟。3、強化護(hù)理安全服務(wù)意識及安全防范措施的培訓(xùn)。4、通過各種學(xué)習(xí)加強護(hù)理人員健康宣教能力的 提高精選ppt11持續(xù)改進(jìn)措施5、做好護(hù)患溝通，做好告知及交待注意事項。6、落實各班工作職責(zé)，積極巡視病房。精選ppt12護(hù)理部意見1、護(hù)理人員應(yīng)對入院患者進(jìn)行全面的護(hù)理安全評估，及時了解患者及家屬對相關(guān)知識的認(rèn)知，做好患者住院期間各個階段的健康教育指導(dǎo)。2、加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，護(hù)士長應(yīng)提高管理意識，分析燙傷護(hù)理缺陷的高危人群、高危環(huán)節(jié)、監(jiān)控流程執(zhí)行情況、及時發(fā)現(xiàn)燙傷危險，及時預(yù)警，及時給予干預(yù)，共同討論不斷完善各項操作流程，保證患者安全。精選ppt13護(hù)理部意見3、護(hù)士長加強科室護(hù)理安全監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)日常護(hù)理工作中存在的安全問題，定期培訓(xùn)、考核護(hù)理人員對安全防范知識的掌握情況。對已發(fā)生的燙傷不良事件進(jìn)行原因分析，制定并落實改進(jìn)措施。4、護(hù)理部通過集中討論分析安全教育警示，各科室應(yīng)減少或避免同類事件再次發(fā)生。