周圍靜脈輸液

1、組織教學(xué)：復(fù)習(xí)舊課：導(dǎo)入新課：授課內(nèi)容：第十三章 靜脈輸液與輸血第一節(jié) 靜脈輸液定義：靜脈輸液（intravenous infusion）是將大量無(wú)菌溶液或藥物直接輸入靜脈治療方法。一、靜脈輸液的原理及目的（一）靜脈輸液的原理利用液體靜壓的物理原理，當(dāng)水柱壓力（液體靜壓）+大氣壓靜脈壓時(shí)，瓶?jī)?nèi)液體即順暢流入靜脈內(nèi)。條件：有一定的高度，產(chǎn)生水柱壓。液面上必須與大氣相通，使液面受大氣壓的作用。輸液管道通暢，不扭曲、不受壓，針頭不堵塞，且在靜脈內(nèi)，保證整個(gè)液體通路通暢。（二）靜脈輸液的目的1、補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，預(yù)防糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。如劇烈惡心、嘔吐、腹瀉病人。2、增加血容量，改善微循環(huán)，

2、維持血壓及微循環(huán)灌注量。用于大出血、休克、嚴(yán)重?zé)齻∪恕?、供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)組織修復(fù)，增加體重，維持正氮平衡。用于不能經(jīng)口進(jìn)食的病人、吞咽困難及胃腸吸收障礙的病人。4、輸入藥物，治療疾病。用于嚴(yán)重感染、水腫等病人。二、靜脈輸液的常用溶液及作用（一）晶體溶液（crystalloid solution）分子量小，可以順利通過(guò)血管半透膜，在血管內(nèi)存留時(shí)間短，對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)外水分的相對(duì)平衡起著重要的作用，可有效糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。1、5%-10%葡萄糖溶液：補(bǔ)充水分和熱量，減少蛋白質(zhì)消耗，防止酮體產(chǎn)生，促進(jìn)鈉（鉀）離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。4cal/g，糖尿病人慎用2、等滲電解質(zhì)溶液：補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，

3、維持體液和滲透壓平衡。常用0.9%氯化鈉溶液、5葡萄糖氯化鈉溶液(5葡萄糖生理鹽水)、林格氏溶液(復(fù)方氯化鈉溶液)，10氯化鉀溶液、5氯化鈣、10葡萄糖酸鈣溶液。3、堿性溶液：糾正酸中毒，調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)。常用11.2%、1.84%乳酸鈉溶液和4%、1.4%碳酸氫鈉镕液。是強(qiáng)堿弱酸鹽，水解后溶液呈堿性，呼吸功能不全患者不適用。4、高滲溶液：利尿脫水，短時(shí)間內(nèi)提高膠體滲透壓，回收組織水分進(jìn)入血管，消除水腫，降低顱內(nèi)壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。常用20%甘露醇、25%山梨醇、25-50%葡萄糖溶液。（二）膠體溶液（colloidal solution）分子量大，在血管中存留時(shí)間長(zhǎng)，有效維持血漿膠體滲

4、透壓，擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)，提高血壓。1、右旋糖酐溶液：水溶性多糖類高分子聚合物右旋糖酐-70（中右）：平均分子量7.5萬(wàn)左右，提高血漿滲透壓，擴(kuò)容。右旋糖酐-40（低右）：平均分子量4萬(wàn)左右，擴(kuò)容、降低血液粘稠度、減少紅細(xì)胞聚集，改善血液循環(huán)和組織灌注、防止血栓形成。2、代血漿：化學(xué)結(jié)構(gòu)和右旋糖酐基本相同，屬多糖類聚合物，擴(kuò)容效果良好，顯著增加循環(huán)血量和CO，體內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，過(guò)敏反應(yīng)少見，在病人急性大出血、失血性休克時(shí)，起到類同血漿的作用。常用706代血漿（羥乙基淀粉）、403代血漿（代血靈、羥乙基淀粉鈉）、氧化聚明膠、聚乙烯吡絡(luò)酮等?！居捎诂F(xiàn)在臨床用血量大，血源緊張，且由于輸血傳播的傳

5、染病非常多，現(xiàn)在人工代血漿非常有市場(chǎng)，可以緩解血源緊張，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，受到人們青睞，同時(shí)也成為研究熱點(diǎn)。據(jù)網(wǎng)上資料，從海洋生物海星和蘆薈里提取液體，已經(jīng)制出了新型人工代血漿。以前我們用的代血漿是化學(xué)制品，而這種是生物提取物，保證綠色安全。當(dāng)然，它總不是真正血漿，一些血漿所有的生理功能，它不具備，還大多用于緊急搶救時(shí)】3、血液制品：提高膠體滲透壓，吸收組織中的水分，起到消除水腫、增加血容量的作用；補(bǔ)充蛋白質(zhì)和抗體，有助于組織修復(fù)、提高機(jī)體免疫力。主要用于失血性休克、低蛋白血癥、高度水腫和嚴(yán)重?zé)齻∪?。效果好，但價(jià)格昂貴。常用5%白蛋白和血漿蛋白。（三）靜脈高營(yíng)養(yǎng)液提供熱量、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維持正氮平

6、衡、補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。主要用于不能經(jīng)消化道進(jìn)食或消化道營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體所需時(shí)，均可采用靜脈插管的形式，輸注高營(yíng)養(yǎng)液。常用復(fù)方氨基酸、脂肪乳等【臨床補(bǔ)液原則】1、先膠后晶、先鹽后糖膠體溶液分子量大，擴(kuò)容作用較晶體溶液持久。糖溶液中糖經(jīng)體內(nèi)代謝后成為低滲液，擴(kuò)容作用相對(duì)減弱。2、先快后慢為及時(shí)糾正體液失衡，早期階段輸液速度宜快，病情平穩(wěn)后逐步減慢。中、重度失水，一般在開始48小時(shí)內(nèi)輸入液體總量的1/21/3，余量在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。但需根據(jù)病情、年齡、心肺功能給予調(diào)整。3、寧酸勿堿、寧少勿多一般先補(bǔ)充丟失量，后繼續(xù)補(bǔ)液直到水、電解質(zhì)和酸堿失衡完全糾正。測(cè)定每小時(shí)尿量和尿比重，作為估計(jì)補(bǔ)液量是否足夠

7、的指標(biāo)。每小時(shí)尿量3040ml，比重1.018表示補(bǔ)液量合適。4、補(bǔ)鉀四不宜輸液后，尿量增加到40ml/h時(shí)，需要適當(dāng)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意不宜過(guò)濃（濃度不超過(guò)0.3%），不宜過(guò)快（不超過(guò)20mmol/h），不宜過(guò)多（成人每日不超過(guò)5g，小兒0.1-0.3g/Kg體重），不宜過(guò)早（見尿后補(bǔ)鉀）。輸液過(guò)程中嚴(yán)格掌握輸液速度，隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。三、常用輸液部位1、周圍淺靜脈：分布于皮下的肢體末端靜脈，表淺、安全肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈（緊急輸液時(shí)、采集血標(biāo)本、靜脈注射、PICC）手背靜脈網(wǎng)（首選）大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈網(wǎng)（小兒），由于下肢活動(dòng)受限，且危險(xiǎn)性高，較少選用2、

8、頭皮靜脈：顳淺靜脈、額靜脈、枕靜脈、耳后靜脈3、鎖骨下靜脈和頸外靜脈：中心靜脈插管注意：老年人、兒童穿刺時(shí)應(yīng)盡量避開易活動(dòng)或凸起的靜脈穿刺部位應(yīng)避開皮膚表面有感染、滲出部位避免使用血液透析端口或瘺管端口進(jìn)行輸液長(zhǎng)期輸液時(shí)應(yīng)有計(jì)劃地更換輸液部位以保護(hù)靜脈四、常用靜脈輸液法（一）周圍靜脈輸液法1、密閉式靜脈輸液法【定義】密閉式靜脈輸液法是將一次性無(wú)菌輸液器插入原裝輸液瓶進(jìn)行輸液的方法。其操作簡(jiǎn)便，污染機(jī)會(huì)少，廣泛用于臨床?！灸康摹客办o脈輸液目的”【操作前準(zhǔn)備】1、評(píng)估患者并解釋年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況等：全面了解病人，大致判斷藥物是否對(duì)癥，液體是否合理；心肺功能情況（心功能等），由此決定輸

9、液量和輸液速度。例：失血性休克、心功能不良、糖尿病等心理狀態(tài)及配合程度穿刺部位的皮膚、血管狀況及肢體活動(dòng)度：有無(wú)水腫、脫水等情況；成人選手背靜脈、足背靜脈，還有前臂靜脈；小兒選頭皮靜脈。選粗、直、彈性良好、避開靜脈瓣，從遠(yuǎn)心端到近心端逐漸穿刺。2、患者準(zhǔn)備了解靜脈輸液目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)輸液前排尿或排便取舒適臥位，暴露穿刺部位3、護(hù)士自身準(zhǔn)備 衣帽整潔、修剪指甲、洗手、戴口罩4、用物準(zhǔn)備輸液卡、液體及藥物、加藥用注射器、啟瓶器、網(wǎng)套、消毒液、棉簽、一次性輸液器兩套、剪刀、彎盤、輸液貼、墊枕、止血帶、手表、洗手毛巾、輸液架密閉式（一次性）輸液器：滅菌后供密閉式輸液用，內(nèi)有一條通氣管連接

10、粗徑針頭（插入護(hù)針套內(nèi)），輸液管一條包括粗徑針頭短橡膠管茂菲氏滴管長(zhǎng)橡膠管接管針頭（插入護(hù)針套內(nèi)）5、環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適、安全【操作步驟】（一）輸液1、護(hù)士著裝整齊，洗手、戴口罩，攜帶用物到達(dá)病人床旁，向清醒病人解釋輸液目的，以取得配合，調(diào)節(jié)輸液架高度，囑病人排尿、排便。2、根據(jù)醫(yī)囑備藥，檢查瓶口有無(wú)松動(dòng)、破裂現(xiàn)象，認(rèn)真核對(duì)藥名、濃度、劑量和有效期，在光線充足條件下檢查藥液的質(zhì)量，將瓶上下?lián)u動(dòng)，采用直立倒置“Z”字型檢查，每瓶對(duì)光檢查時(shí)間不少于10秒鐘，如發(fā)現(xiàn)有絮狀物、沉淀、變色等均不得輸用。檢查有無(wú)配伍禁忌。取下輸液瓶鋁蓋中心部分，套上網(wǎng)袋，消毒備用。3、檢查輸液器（有效期、擠壓有無(wú)

11、破損），剪開、取出，旋緊頭皮針，將輸液管和通氣管針頭同時(shí)插入瓶塞直至針頭根部，掛上輸液架（右手持瓶倒置，左手倒置滴管，茂菲氏滴管中液面至1/2-2/3滿時(shí)迅速放下），排氣，對(duì)光檢查，把頭皮針部放于袋中備用，再次核對(duì)。4、備膠布，拿小枕、止血帶，選擇粗、直、彈性良好并避開關(guān)節(jié)的靜脈，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍為8×10cm，扎止血帶（穿刺點(diǎn)上方10-15厘米左右），囑病人握拳，使靜脈充盈，再次消毒，待干同時(shí)排盡空氣、再次詢問(wèn)病人姓名后穿刺(緊繃皮膚，在靜脈上方刺入皮下，沿靜脈走行方向向前下刺入靜脈，見回血后再平行送入少許，左手固定，三松（右手松止血帶、打開調(diào)節(jié)器、囑病人緩慢松拳），

12、觀察液體滴入通暢后固定（針柄保護(hù)針眼、交叉固定盤曲頭皮針線固定），再次核對(duì)一遍。5、根據(jù)年齡、病情、藥液性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，放回用物，整理病人取舒適臥位。6、確認(rèn)病人無(wú)其它需求后，離開病房。在輸液過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，耐心聽取病人主訴，嚴(yán)密觀察注射部位皮膚有無(wú)腫脹、針頭有無(wú)脫出、阻塞或移位、針頭和輸液器銜接是否緊密、輸液管有無(wú)扭曲受壓、輸液滴數(shù)是否適宜以及輸液瓶?jī)?nèi)溶液量等，及時(shí)記錄在輸液?jiǎn)紊匣蜃o(hù)理記錄單上。（二）更換輸液瓶當(dāng)藥液快輸完時(shí)，如果需要更換藥液繼續(xù)輸液，應(yīng)及時(shí)更換，嚴(yán)防空氣進(jìn)入血管形成氣栓。先仔細(xì)查對(duì)，確保滴管中液面高度至少1/2滿，再消毒輸液瓶的瓶塞和瓶頸，從第一瓶液體內(nèi)拔出通氣管插入第二

13、瓶液體內(nèi)，然后再拔出輸液管插入第二瓶液體內(nèi)直到針頭的根部，調(diào)節(jié)好滴數(shù)，再次查對(duì)。在操作過(guò)程中，要避免針梗的污染。（三）拔針輕揭膠布，用手輕輕扶持針眼處，反折頭皮針管，迅速拔針。按壓1-2min至無(wú)出血，整理用物，整理病人?！咀⒁馐马?xiàng)】1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，防止發(fā)生差錯(cuò)。2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防并發(fā)癥。針眼固定處保證無(wú)菌，展示無(wú)菌棉球保護(hù)針眼法；輸液器及藥液應(yīng)絕對(duì)無(wú)菌，連續(xù)輸液超過(guò)24小時(shí)應(yīng)更換輸液器。3、根據(jù)病情需要安排輸液順序，根據(jù)治療原則，按急、緩及藥物半衰期等情況合理分配藥物。4、正確選擇血管，止血帶尾端向上，松緊度以能阻斷靜脈血流而不阻斷動(dòng)脈血流為宜；如靜脈充盈不良，可按摩血

14、管、囑患者反復(fù)進(jìn)行握松拳幾次、用手指輕拍血管促進(jìn)血管擴(kuò)張充盈。5、對(duì)需要長(zhǎng)期輸液的患者，注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開始穿刺。（搶救病人時(shí)除外）6、預(yù)防空氣栓塞。輸液前必須排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣，確保滴管下端輸液管內(nèi)無(wú)氣泡；接緊頭皮針與輸液器的接口；及時(shí)更換輸液瓶及添加藥液防止液體流空；輸完后及時(shí)拔針。7、注意藥物配伍禁忌，對(duì)于刺激性或特殊藥物，應(yīng)在確認(rèn)針頭已刺入靜脈內(nèi)時(shí)再輸入。8、嚴(yán)格掌握輸液速度。根據(jù)病人的病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，一般成人每分鐘40-60滴，兒童每分鐘2040滴，對(duì)有心、肺、腎疾患者，老年患者、嬰幼兒以及輸注高滲、含鉀或升壓藥物的患者等要適當(dāng)減慢輸液速度；

15、對(duì)嚴(yán)重脫水，心肺功能良好者可適當(dāng)加快速度。9、輸液過(guò)程中要加強(qiáng)巡視，注意觀察下列情況：滴入是否通暢，針頭或輸液管有無(wú)漏液，針頭有無(wú)脫出、阻塞或移位，輸液管有無(wú)扭曲或受壓。有無(wú)溶液外溢，注射局部有無(wú)腫脹或疼痛。有些藥物如甘露醇、NA等外溢后會(huì)引起局部組織壞死，如出現(xiàn)立即停止輸液并通知醫(yī)生予以處理。密切觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，如患者出現(xiàn)心悸、畏寒、持續(xù)性咳嗽等情況，立即減慢或停止輸液，并通知醫(yī)生及時(shí)處理。每次觀察巡視后應(yīng)做好記錄。10、按壓：力度、位置注意適當(dāng)、準(zhǔn)確。2、開放式靜脈輸液法（臨床少用，僅做簡(jiǎn)單介紹）開放式輸液法是將溶液倒入開放式輸液吊瓶?jī)?nèi)進(jìn)行輸液的方法，能靈活更換液體種類及數(shù)量，可隨時(shí)

16、添加藥物，但易被污染。1、按醫(yī)囑準(zhǔn)備并檢查藥液,除去液體瓶鋁蓋,消毒瓶塞及瓶頸,按無(wú)菌操作法打開瓶塞。2、打開輸液包，檢查輸液瓶是否完好，一手持輸液瓶并將輸液管根部折疊夾在指縫中。另一手按取無(wú)菌溶液法倒入3050ml溶液，旋轉(zhuǎn)沖洗輸液瓶和導(dǎo)管后將液體排入彎盤內(nèi)，以減少輸液反應(yīng)。再倒入所需液體，倒時(shí)溶液瓶不可觸及輸液器口，如需加藥，用注射器抽吸藥液，取下針頭，在距輸液器瓶口1cm處注入，并搖勻藥液，蓋好瓶蓋。排氣后接針頭備用。3、其余操作同密閉式輸液法。（二）頸外靜脈穿刺置管輸液法中心靜脈穿刺技術(shù)要求較高，一般由麻醉師或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下完成。頸外靜脈屬于頸部最大的淺靜脈，在下

17、頜角下方垂直下降，越過(guò)胸鎖乳突肌后緣，于鎖骨上方穿過(guò)深筋膜，最后匯入鎖骨下靜脈。特點(diǎn)是行徑表淺、位置固定，易于穿刺，但不可多次穿刺。臨床上常用醫(yī)用人體硅膠管插入靜脈內(nèi)。該管的特點(diǎn)：質(zhì)軟、光滑、無(wú)毒、不易老化、對(duì)組織刺激性小、有短期的抗凝作用，能在靜脈內(nèi)停留較長(zhǎng)時(shí)間【適應(yīng)癥】需要長(zhǎng)期輸液，而周圍靜脈不易穿刺者。為周圍循環(huán)衰竭的危重病人測(cè)量中心靜脈壓。長(zhǎng)期靜脈內(nèi)滴注高濃度的、有刺激性藥物或行靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)輸液?！敬┐滩课弧吭诮i骨中點(diǎn)上緣與下頜角聯(lián)線的上13處，頸外靜脈外側(cè)緣【用物準(zhǔn)備】注射盤內(nèi)另加1普魯卡因注射液1支，無(wú)菌手套一副，寬膠布（2×3cm）、火柴、酒精燈、生理鹽水。無(wú)菌穿刺包

18、內(nèi)有：穿刺針2個(gè)，硅膠管1條，89號(hào)平針頭2個(gè)，5ml與10ml注射器各1副，7號(hào)針頭2個(gè)，鑷子、紗布、無(wú)菌巾2塊，彎盤，其它用物與周圍靜脈輸液同?！静僮鞑襟E】（1）備齊用物攜至床旁，同周圍靜脈輸液法備好輸液器，掛于輸液架上。（2）向清醒病人作好解釋，以取得合作。（3）病人去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，頭部盡量后仰，必要時(shí)肩下墊薄枕，使頸部伸展平直。術(shù)者站于穿刺部位的對(duì)側(cè)或頂側(cè)，選擇穿刺點(diǎn)，避免損傷鎖骨下胸膜及肺尖。（4）常規(guī)消毒皮膚，打開無(wú)菌穿刺包，戴無(wú)菌手套，鋪洞巾。（5）助手協(xié)助用5ml注射器抽取1普魯卡因在預(yù)定穿刺點(diǎn)作浸潤(rùn)麻醉，用10ml注射器吸滿生理鹽水，以平針頭連接硅膠管，并排盡空氣備用。

19、（6）助手以手指按壓頸靜脈三角處，阻斷血流使靜脈充盈。操作者手持穿刺針與皮膚呈45度角進(jìn)針，入皮后改為25度角，沿頸外靜脈方向刺入，見到回血，用左手拇指按住針孔，右手持備好的硅膠管及與其連接的10ml注射器，將硅膠管快速由針孔插入1012cm，插管時(shí)助手配合持注射器，徐徐注入液體。（7）確定硅膠管在血管內(nèi)后，退出穿刺針，再次抽回血檢查是否在血管內(nèi)，確認(rèn)無(wú)誤后移去洞巾，接上輸液器輸入液體。 （8）用無(wú)菌敷料貼覆蓋穿刺點(diǎn)并固定硅膠管。硅膠管與輸液針頭連接處用無(wú)菌紗布包扎并固定在頜下。（9）輸液完畢，取下輸液器，保留硅膠管，用0.4%枸緣酸鈉生理鹽水12ml或肝素稀釋液，注入硅膠管內(nèi)，封管，固定。（10）每天更換敷料。用酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，同時(shí)更換硅膠管外的紗布，以0.5%過(guò)氧乙酸溶液擦拭、消毒硅膠管（酒精可使硅膠管