氣管切開術(shù)的護理

1、氣管切開術(shù)的護理氣管切開術(shù)的護理 外一科外一科 明鑫燕明鑫燕 氣管切開術(shù)（氣管切開術(shù)（traceotomy）系切系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，開頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管氣管切開術(shù)以解除喉源性切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難呼吸困難、呼吸機能、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見的一種常見手術(shù)手術(shù)。一般是甲狀軟骨下第二。一般是甲狀軟骨下第二和第三，或第三和第四環(huán)狀軟骨之間作橫和第三，或第三和第四環(huán)狀軟骨之間作橫切口，插入氣管導管以形成人工氣道、大切口，插入氣管導管以形成人工氣道、大多數(shù)氣管切開都是在重癥監(jiān)護室床旁進行多數(shù)氣管切開都是在

2、重癥監(jiān)護室床旁進行的。的。一、定義一、定義氣管切開的目的：氣管切開的目的：保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢保證有效通氣保證有效通氣適應證適應證 1、喉阻塞、喉阻塞 由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞，等引起的嚴重喉阻塞，呼吸困難呼吸困難較明較明顯，而病因又不能很快解除時，應及顯，而病因又不能很快解除時，應及時行時行氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)。 喉鄰近組織的病喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開氣管切開術(shù)術(shù)。 2、下呼吸道分泌物潴留、下呼吸道分泌物潴留 由各種原因引起的

3、下由各種原因引起的下呼吸呼吸道分泌物潴道分泌物潴留，為了吸痰，保持留，為了吸痰，保持氣道通暢氣道通暢，可考慮，可考慮氣氣管管切開，如切開，如重度顱腦損傷重度顱腦損傷，呼吸道燒傷呼吸道燒傷嚴嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時，由于變等。上述疾病時，由于咳嗽反射咳嗽反射消失或消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，二氧化碳濃度增高，氣管氣管切開后，吸凈分切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術(shù)泌物，改善

4、了肺泡之氣體交換。同時，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了呼吸呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復。此外，利于肺功能的恢復。此外，氣管氣管切開后也切開后也為使用人工輔助器提供了方便。為使用人工輔助器提供了方便。 3、預防性氣管切開、預防性氣管切開 對于某些對于某些口腔口腔、鼻咽鼻咽、頜面、頜面、咽咽、喉喉部大部大手術(shù)手術(shù)，為了進行全麻，防止血液流入下，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管氣管切開切開（目前由于（目前由于氣管插管術(shù)氣管插管術(shù)的廣泛

5、應用，預防性的廣泛應用，預防性氣管切開已較以前減少）。有些破傷風病人氣管切開已較以前減少）。有些破傷風病人容易發(fā)生容易發(fā)生喉痙攣喉痙攣，也須考慮預防性，也須考慮預防性氣管氣管切開，切開，以防發(fā)生窒息。以防發(fā)生窒息。 4、取氣管異物、取氣管異物 氣管氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計再異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行取有窒息危險，或無施行氣管鏡氣管鏡檢查設備和檢查設備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物。技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物。 5、頸部外傷者、頸部外傷者 頸部外傷伴有咽喉或頸部外傷伴有咽喉或氣管氣管、頸段食管損傷頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)者，對于損傷后立即

6、出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難者，應及者，應及時施行氣管切開；無明顯時施行氣管切開；無明顯呼吸呼吸困難者，應嚴困難者，應嚴密觀察，仔細檢查，作好氣管切開密觀察，仔細檢查，作好氣管切開手術(shù)手術(shù)的一的一切準備。一旦需要即行切準備。一旦需要即行氣管氣管切開。切開。禁忌癥禁忌癥1、度和度和度度呼吸困難呼吸困難。2、呼吸呼吸道暫時性道暫時性阻塞阻塞，可暫緩，可暫緩氣管氣管切開。切開。3、有明顯、有明顯出血傾向出血傾向時要慎重。時要慎重。氣管切開后的護理氣管切開后的護理 1、將患者安置于安靜、清潔、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在22，濕度保持在，濕度保持在60%，氣

7、管套口，氣管套口覆蓋雙層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，覆蓋雙層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應用濕器，定時以紫外線消毒室或應用濕器，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣。內(nèi)空氣。 床邊備床邊備吸引器吸引器、氧氣、氧氣、氣管切開包，氣管切開包，氣管切開護理盤氣管切開護理盤（套（套管芯氣、管內(nèi)滴藥、管芯氣、管內(nèi)滴藥、10ml注射器、無菌注射器、無菌缸、氣管墊、無菌鑷缸、氣管墊、無菌鑷2把、安爾碘、棉把、安爾碘、棉簽、無菌換藥碗、無菌手套、薄膜手套，簽、無菌換藥碗、無菌手套、薄膜手套，吸痰管、無菌生理鹽水。）吸痰管、無菌生理鹽水。） 2、病人體位、病人體位 顱內(nèi)壓增高患者低枕顱內(nèi)壓增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，喉部

8、手術(shù)及鼻以利于呼吸道分泌物排出，喉部手術(shù)及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位（軸樣翻身），防位。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位（軸樣翻身），防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯 。 3、護士、護士了解氣管套管的結(jié)構(gòu)了解氣管套管的結(jié)構(gòu)，以免危，以免危急時因慌忙而造成錯誤，密切觀察患者的急時因慌忙而造成錯誤，密切觀察患者的呼吸情況，及時吸出呼吸道分泌物，觀察、呼吸情況，及時吸出呼吸道分泌物，觀察、保證氣管內(nèi)套管通暢，成人一般每保證氣管內(nèi)套管通暢，成人一般每46小小時清洗內(nèi)套管一次，清洗消毒后立即放回，時清洗內(nèi)套管一次，

9、清洗消毒后立即放回，內(nèi)套管不宜離外套管時間過久，以防外套內(nèi)套管不宜離外套管時間過久，以防外套管被分泌物阻塞。如分泌物較多或小兒氣管被分泌物阻塞。如分泌物較多或小兒氣管切開病人，要增加清洗次數(shù)，以防分泌管切開病人，要增加清洗次數(shù)，以防分泌物干涸于管內(nèi)壁阻塞呼吸。外管在手術(shù)后物干涸于管內(nèi)壁阻塞呼吸。外管在手術(shù)后一周，如無特殊需要，不宜更換。一周，如無特殊需要，不宜更換。 4、局部傷口的護理：皮局部傷口的護理：皮膚與套管之間的無菌紗布墊膚與套管之間的無菌紗布墊4 46 h6 h換換1 1次（每日至少更換次（每日至少更換兩次），觀察有無紅腫、異兩次），觀察有無紅腫、異味及分泌物，局部保持干燥。味及分泌

10、物，局部保持干燥。注意調(diào)整套管系帶的松緊，注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時套管入一手指為宜。太松時套管可于咳嗽時脫出切口，太緊可于咳嗽時脫出切口，太緊患者不舒適。術(shù)后皮下出現(xiàn)患者不舒適。術(shù)后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，于氣腫消退后氣腫的患者，于氣腫消退后要及時加緊系帶，防止病人要及時加緊系帶，防止病人托管。托管。 5、充分濕化：、充分濕化：氣道濕化是所有氣道濕化是所有人工氣道護理的關(guān)鍵，氣管切開的病人人工氣道護理的關(guān)鍵，氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)氣道阻塞、肺不失去濕化功能，容易產(chǎn)氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列張和繼發(fā)

11、性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：（方法濕化：（1 1）間歇濕化間歇濕化：生理鹽水：生理鹽水20ml20ml加沐舒坦注射液加沐舒坦注射液30mg,30mg,糜蛋白酶糜蛋白酶4000u4000u，每次吸痰后緩慢注入氣管，每次吸痰后緩慢注入氣管2ml.2ml.（2 2）持續(xù)濕化法持續(xù)濕化法：將濕化液通過微量泵：將濕化液通過微量泵以每小時以每小時5-15ml5-15ml慢滴入氣管內(nèi)，慢滴入氣管內(nèi)，( (臨床上臨床上可根據(jù)痰液的黏稠度來調(diào)整每小時濕化可根據(jù)痰液的黏稠度來調(diào)整每小時濕化量）濕化液中可根據(jù)病情或遵醫(yī)囑需要量）濕化液中可根據(jù)病情或遵醫(yī)囑需要加入抗生素或其他藥物）。加入抗生素或其他藥物）。

12、6、及時吸痰、及時吸痰：氣管氣管切開的病人，咳嗽排痰切開的病人，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀念。無菌觀念。 吸痰前吸痰前：濕化、霧化吸入；鼓勵有效咳痰，昏迷病人翻身拍背；高流量給氧。 吸痰時吸痰時：15s，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引。 吸痰后吸痰后：給氧，觀察患者反應。 7、分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應立即將套管內(nèi)管取出檢查。及時清應立即將套管內(nèi)管取出檢查。及時清除結(jié)痂。若分泌物多時除結(jié)痂。若分泌物多時,為防止

13、管腔阻為防止管腔阻塞塞,可用同一型號的消毒內(nèi)管交替使用?？捎猛恍吞柕南緝?nèi)管交替使用。 長期帶管者，拔管前應做氣管鏡長期帶管者，拔管前應做氣管鏡檢查，定期留痰及創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)，檢查，定期留痰及創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)，及藥敏試驗，觀察感染情況及時治療。及藥敏試驗，觀察感染情況及時治療。 8、脫管的緊急護理脫管的緊急護理：套管自造瘺套管自造瘺口脫出稱脫管，脫管的體征是患者口脫出稱脫管，脫管的體征是患者重新出重新出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)呼吸困難，或者突然發(fā)出哭聲或聲音，或者突然發(fā)出哭聲或聲音，以棉絮放在套管口不見有氣息出入。一旦以棉絮放在套管口不見有氣息出入。一旦判斷為脫管時，可先試行雙手執(zhí)備用套管判斷為脫管時，可

14、先試行雙手執(zhí)備用套管底板將套管順其竇道送回，若有阻力時，底板將套管順其竇道送回，若有阻力時，應將套管快速拔出，取床旁血管鉗沿創(chuàng)口應將套管快速拔出，取床旁血管鉗沿創(chuàng)口插入，直至氣管內(nèi)，并用鉗子將切口左右插入，直至氣管內(nèi)，并用鉗子將切口左右撐開，使病人呼吸得以緩解，并迅速通知撐開，使病人呼吸得以緩解，并迅速通知醫(yī)師，重新插入套管。插入外管時，應將醫(yī)師，重新插入套管。插入外管時，應將管芯放入外管中，做為導引。從新置管的管芯放入外管中，做為導引。從新置管的整個過程應注意嚴格無菌操作，護士應沉整個過程應注意嚴格無菌操作，護士應沉著、冷靜、不能慌張，給病人以安全感。著、冷靜、不能慌張，給病人以安全感。 9

15、、拔管護理、拔管護理 拔管應在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復，咳拔管應在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天堵管時，一般第一天塞住塞住1/3，第二天塞住，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時可以天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早

16、期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生的發(fā)生 。 如堵管后如堵管后,仍有呼吸道梗阻現(xiàn)象存在：患者胸仍有呼吸道梗阻現(xiàn)象存在：患者胸悶悶,大汗大汗,重新出現(xiàn)呼吸困難重新出現(xiàn)呼吸困難,應立即拔出堵塞應立即拔出堵塞,過過幾天在考慮重新堵管。幾天在考慮重新堵管。氣管切開常見并發(fā)癥氣管切開常見并發(fā)癥 1. 脫管：脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸迅速發(fā)生窒息，停止呼吸 。2. 出血：出血：可由氣管切開時止血不徹底，可由氣管切開時止血不徹底，或?qū)Ч?/p>

17、壓迫、刺激、吸痰動作粗暴等損或?qū)Ч軌浩取⒋碳?、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿騻麣夤鼙谠斐??；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а坏┌l(fā)生大出血時，應立即痰中帶血，一旦發(fā)生大出血時，應立即進行氣管插管壓迫止血。進行氣管插管壓迫止血。3.皮下氣腫：皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可用甲紫在及頭部。當發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記，以利觀察進展情況氣腫邊緣畫以標記，以利觀察進展情況 。4.感染：感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室亦為氣管切開常見的并

18、發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系病情均有關(guān)系 。5.氣管壁潰瘍及穿孔：氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇氣管切開后套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未定時放不合適，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導致。氣減壓等原因均可導致。6. 聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥。的晚期并發(fā)癥。出院指導出院指導 對于非喉部病變而致的氣管切開者，如氣管套對于非喉部病變而致的氣管切開者，如氣管套管已撥除且傷愈合良好，在詳細的體格檢查后，管已撥除且傷愈合良好，在詳細的體格檢查后，應告訴病人原發(fā)病的狀況和目