十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1、專(zhuān)家共識(shí)：由于有些內(nèi)容把握需要所有評(píng)審專(zhuān)家具有同一個(gè)尺度，充分體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的基本管理理念，提出以下基本評(píng)審要求。1 .檢查材料時(shí)間段：2011.9至今；2 .醫(yī)院層面可以是臨床輸血專(zhuān)項(xiàng)也可以是醫(yī)院質(zhì)量檢查中包括臨床輸血內(nèi)容；3 .臨床科室自查：可以是臨床輸血專(zhuān)項(xiàng)也可以在科室自查中包括臨床輸血內(nèi)容；4 .病歷時(shí)間段檢查前一個(gè)月病歷。十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法4. 19. 1落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試 行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，設(shè)立臨床輸血管理委員 會(huì)。4. 19. 1. 1依據(jù)輸血管理的 法律、法規(guī)和臨床 輸血技術(shù)規(guī)氾制 定輸血管理

2、文件。C1 .依據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血 管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律 和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度。2 .有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。1 .查相關(guān)管理制度2 .查培訓(xùn)記錄（有一次以上記錄）B符合“C”，并1 .科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開(kāi)展質(zhì)量管理工 作，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2 .職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn) 成效評(píng)價(jià)，有記錄。1 .有質(zhì)量管理流程，科室自查記錄2 .查職能部門(mén)督查記錄A符合“B”，并輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%并嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作?，F(xiàn)場(chǎng)抽查2 （輸血科人員）名工作人員對(duì)輸

3、血相關(guān)制度知 曉情況4. 19. 1. 2有臨床輸血管理 委員會(huì)并履行工 作職能。C1 .有臨床輸血管理委員會(huì)和職能管理部門(mén)，履行對(duì)全院 臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并肩活動(dòng)記錄。2 .組織全院性有關(guān)輸血知識(shí)的學(xué)術(shù)活動(dòng)。3 .有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。1.查輸血管理委員會(huì)文件、工作職能、分工及活動(dòng)記錄2,查對(duì)全院人員輸血知識(shí)培訓(xùn)記錄3.查“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法 （醫(yī)院有制度即可）B符合“C”，并1 .輸血管理委員會(huì)每季度召開(kāi)工作會(huì)議， 研究輸血工作。2 .職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并肩記錄。1 .查會(huì)議記錄，啟研兗的具體內(nèi)容2 .查職能部門(mén)督查記錄（醫(yī)院層向有制度

4、和檢查記錄）A符合“B”，并有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改 進(jìn)輸血工作的機(jī)制。查近兩年（至少要有2011年）輸血管理工作總結(jié)、分析、 反饋和改進(jìn)記錄4. 19. 1. 3醫(yī)院后臨床輸血 反應(yīng)處理規(guī)范和 應(yīng)急用血預(yù)案、米 集血標(biāo)本等制度 與流程，并遵循。C1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。1 .查輸血相關(guān)具體制度和規(guī)范，包括：輸血不良反應(yīng)處 理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血中請(qǐng)、使用和管理流程。2 .查相關(guān)人員培訓(xùn)記錄

5、B符合“C”，并輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科 等主要用血部門(mén)）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血 管理相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查（抽查病歷）制度和流程落實(shí)情況，包括申請(qǐng) 單、交叉配血、輸血前檢查、輸血記錄等。A符合“B”，并職能部門(mén)督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有 成效。查職能部門(mén)督查記錄4. 19. 2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要， 無(wú)非法自采、自供血液行為。4. 19. 2. 1有獨(dú)立建制的輸 血科（血庫(kù)），人 員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施 和儀器設(shè)備均符 合規(guī)定要求。C1 .根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置輸血科，與臨床科室診療需 求相稱(chēng)。2.輸血科人員具備輸血

6、、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等 專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。2 .輸血科主任應(yīng)具啟副主任醫(yī)師以上資格，從事臨床輸 血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí) 及管理能力。3 .輸血科工作人員無(wú)影響履行輸血專(zhuān)業(yè)職責(zé)的疾病或者 功能障礙。4 .輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)， 采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū) 與非污染區(qū)分開(kāi)，至少設(shè)置入庫(kù)前血液處置室、血液標(biāo) 本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，有必 要的消毒設(shè)施。1 .查醫(yī)院輸血科的設(shè)置、人員配備、人員學(xué)歷、職稱(chēng)和 培訓(xùn)記錄2 .查輸血科主任職稱(chēng)資格證書(shū)及從事工作年限3 .查輸血科工作人員健康

7、檔案4 .現(xiàn)場(chǎng)檢查房屋設(shè)置、分區(qū)和消毒措施5 .必備基本設(shè)備：2c6c儲(chǔ)血專(zhuān)用冰箱、-20C以下 儲(chǔ)血漿專(zhuān)用低溫冰箱、2 c8 c試劑儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱、2c8c標(biāo)本儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱、血小板保存箱、專(zhuān)用血漿 解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專(zhuān)用取血箱、包 溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息管理系 e本分 譏寸06 .血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。1 .現(xiàn)場(chǎng)檢查必備設(shè)備2 .現(xiàn)場(chǎng)檢查血液保存環(huán)境B符合“C”，并1 .輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合G B 19489-2004實(shí) 驗(yàn)室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開(kāi)，用 厲囿枳達(dá)到相關(guān)要求。2.人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為 1: 80120或

8、 人與年發(fā)血量比1: 2000U）。1 .現(xiàn)場(chǎng)檢查房屋前積和 分區(qū)（ 200平方）2 .查人員數(shù)量與床位數(shù)比例（從寬）A符合“B”，并輸血科獨(dú)立設(shè)置，人員結(jié)構(gòu)合理，形成梯隊(duì)。查輸血科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)4. 19. 2. 2具備為臨床提供 24小時(shí)供血服務(wù) 的能力，滿足臨床 工作需要。C1 .與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，能24小時(shí)X 7大供血。2 .有血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)X 7天為臨床供 血。3 .有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。4 .無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5 .有輸血信息管理系統(tǒng)。1 .查供血協(xié)議2 .查庫(kù)存量管理要求文件及實(shí)際庫(kù)存量3 .查應(yīng)急保障措施及預(yù)案4 .血液

9、來(lái)源合法5,現(xiàn)場(chǎng)檢查信息管理系統(tǒng)B符合“C”，并有特殊用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。查特殊用血應(yīng)急預(yù)案與協(xié)調(diào)機(jī)制A符合“B”，并臨床對(duì)供血管理工作涵思。查滿意度調(diào)查表4. 19. 3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安 全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用 血；開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理1科學(xué)用血。4. 19. 3. 1嚴(yán)格掌握輸血適 應(yīng)證，做到科學(xué)、C1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析 用血趨勢(shì)。1 .查輸血適應(yīng)證管理規(guī)定，用血趨勢(shì)評(píng)價(jià)分析報(bào)告（2011 年）2.現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)

10、輸血適應(yīng)癥（臨床輸血技術(shù)規(guī)合理用血。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，做到科學(xué)、合理 用血。范附件掌握情況（醫(yī)生2名）3.至少開(kāi)展一項(xiàng)自身輸血技術(shù)B符合“C”，并1 .主管部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、 急診科、血液科等主要用血部門(mén)）合理用血，落實(shí)輸血 適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。2 .自體輸血率達(dá)到25%1 .查主管部門(mén)督查記錄及整改記錄2 .查自體輸血記錄A符合“B”，并1 .自體輸血率達(dá)到35%2 .科學(xué)、合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適 應(yīng)癥合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。1 .查自體輸血記錄2 .查輸血病歷，了解申請(qǐng)、

11、審批、適應(yīng)癥、成分輸血、 自體輸血使用情況4. 19. 3. 2開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師 輸血知識(shí)的教育 與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床 合理用血。C1 .為臨床醫(yī)師、護(hù)理人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)， 每年至少一次。2 .醫(yī)院后規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人 業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。1 .查培訓(xùn)記錄（至少提供全院規(guī)模一次以上培訓(xùn)）2 .查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定（有制度）B符合“C”，并1 .各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2 .臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考 核。3 .輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。1 .查臨床科室評(píng)價(jià)記錄2 .查醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核相關(guān)文件規(guī)定3 .查輸血科評(píng)價(jià)記錄

12、A符合“B”，并主管部門(mén)每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行 評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的 認(rèn)定。查主管部門(mén)評(píng)價(jià)記錄4. 19. 4開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí) 行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4. 19. 4. 1有血液貯存質(zhì)量 監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息 反饋的制度。( 重點(diǎn))C1 .有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。(1)有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。(2)有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等 資料保存完整(電子文檔有安全備份)。2,使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰 箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。(2

13、)儲(chǔ)血冰箱后/、間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5)貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3 .輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4 .血袋按規(guī)定保存、銷(xiāo)毀，有記錄。5 . 一次性軸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。1 .查血液貯存監(jiān)測(cè)規(guī)范與制度，管理設(shè)施和記錄完整(向 血站和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處反饋)2 .現(xiàn)場(chǎng)檢查存放環(huán)境、溫度監(jiān)測(cè)記錄、血液保存期限記錄、定期消毒記錄、定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)記錄3 .隨機(jī)抽查輸血器械三證4 .查血袋保存、銷(xiāo)毀記錄 (用血科室)5 .查一次性輸血耗材處理記錄B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，

14、對(duì)存在問(wèn) 題及時(shí)整改。查科室自查、整改記錄(輸血科自查)A符合“B”，并主管部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題 與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。查主管部門(mén)督查記錄(醫(yī)院層面檢查記錄)4. 19. 4. 2輸血前，對(duì)從血庫(kù) 領(lǐng)出血液進(jìn)行檢C1 .輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到 準(zhǔn)確無(wú)誤。1 .查輸血科發(fā)血檢查流程(流程必須包括評(píng)審要點(diǎn)中的5條)，對(duì)應(yīng)檢查流程有相應(yīng)記錄2 .查發(fā)血和領(lǐng)血簽字記錄查核對(duì)。(重點(diǎn))(1)按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者 作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。(2)血液發(fā)出前，必須書(shū)向確認(rèn)用于輸血的血液，以及 供血者和受血者的血

15、型無(wú)誤。(3)血液發(fā)出前，血液相容的記錄標(biāo)簽必須緊附在血袋 上。(4)標(biāo)簽上需要注明受血者身份的兩種標(biāo)識(shí)代碼、相容 試驗(yàn)的結(jié)果，以及供血者的編碼。輸血結(jié)束前，標(biāo)簽和 血袋同處存放。(5)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、 是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn) 象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí) 行核對(duì)。本條款是針對(duì)輸血科內(nèi)血液的核對(duì)、外觀檢查和血袋標(biāo)示。要有相關(guān)制度，制度中包括核對(duì)等 5條要素。2要素指交叉配血單中肩明確血型復(fù)檢記錄。貼簽或手寫(xiě)標(biāo)簽B符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況， 對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。查輸血科核對(duì)制度、

16、流程自查和整改記錄A符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題 與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。查職能部門(mén)督查記錄4. 19. 4. 3有臨床輸血過(guò)程 的質(zhì)量管理監(jiān)控 及效果評(píng)價(jià)的制 度與流程。(重 點(diǎn))C1.醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。(1)醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認(rèn)過(guò)程中、輸 血:前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。(2)輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于 輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須啟記錄。由兩名工作人1.查血液管理制度，制度應(yīng)包括評(píng)審要點(diǎn)中的 9條。查針對(duì)制度要求的相應(yīng)記錄有制度即可包括以卜要素1、護(hù)士 2次核對(duì)2、明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最

17、長(zhǎng)時(shí)限。員來(lái)核對(duì)。(3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。(4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫和細(xì)胞過(guò) 濾器)的操作規(guī)范與流程。(5)若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用 報(bào)警來(lái)提醒使用者。(6)明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已 有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成 不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有 0. 9%勺氯化鈉可以加到血液或血液成分中。(7)為患者輸血的護(hù)理人員須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)1。(8)輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí) 發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。(9)輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類(lèi) 型

18、和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都 要記錄在病歷中。3、輸血器操作規(guī)程B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題 及時(shí)整改。查科室自查和整改記錄A符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題 與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。查職能部門(mén)督查記錄4. 19. 4. 4有控制輸血感染 的方案與實(shí)施情C1.有控制輸血感染的方案：。(1)后落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。1.查控制輸血感染方案(1)查控制輸血感染力殺執(zhí)行記錄(2)查報(bào)廢血液制度、流程和記錄況記錄。(重點(diǎn))(2)有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。(3)開(kāi)展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理

19、工作制 度和執(zhí)行記錄。(4)有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄 規(guī)范、完整。(5)受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的 檢查達(dá)100%。(6)對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。(7)當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通 知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨 訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。(3)查輸血感染疾病(納入輸血不良反應(yīng)管理)的登記、 報(bào)告和調(diào)查制度及執(zhí)行記錄(4)有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄(5)查輸血病歷，輸血前規(guī)定的相關(guān)檢查達(dá) 100%(6)查輸血感染病例調(diào)查、處理記錄(7)查通報(bào)制度和流程及相關(guān)記錄有輸血科儲(chǔ)血

20、冰箱溫度監(jiān)控和消毒記錄后醫(yī)院層聞檢查記錄B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題 及時(shí)整改。查科室自查和整改記錄A符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題 與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。查職能部門(mén)督查記錄4. 19. 4. 5有輸血不良反應(yīng) 及其處理預(yù)案，記 錄及時(shí)、規(guī)范。( 重點(diǎn))C1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。(1)監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不 良反應(yīng)癥狀。(2)有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員啟章可循，并應(yīng)立即 向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸

21、血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng) 疹和循環(huán)超負(fù)荷)、立即停止輸血、并調(diào)查其原因。要有1 .查輸血不良反應(yīng)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案、流程。內(nèi)容必 須包括評(píng)審要點(diǎn)中的10條。查輸血不良反應(yīng)記錄，2 .查輸血不良反應(yīng)調(diào)查處理記錄3 .查培訓(xùn)記錄4 .現(xiàn)場(chǎng)抽查2名工作人員。輸血不良反應(yīng)(一般反應(yīng)只需要臨床填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)， 輸血科收集登記，涉及輸血科的不良反應(yīng)例如細(xì)菌污染 和溶血性輸血不良反應(yīng)需要輸血科配合調(diào)查處理。)調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因， 確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1)患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交 叉配血的血。2)查看床旁和實(shí)

22、驗(yàn)室所有記錄，是含可能將患者或血源 弄錯(cuò)。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血下青或血漿是否溶 血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比 較。4)用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試 驗(yàn)。(6)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相 關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受 血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)?系統(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7天, 以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。(10)職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%2 .輸血科應(yīng)根

23、據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3 .由輸血科主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng) 的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4 .相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。輸血不良反應(yīng)分析和評(píng)價(jià)結(jié)果向臨床科室反饋B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題 及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考 核的記錄。查科室自查和整改記錄府相關(guān)培訓(xùn)考核記錄A符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題 與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。查職能部門(mén)督查記錄4. 19. 5落實(shí)臨床用血中請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核 對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

24、4. 19. 5. 1有用血申報(bào)登記、 血液入出庫(kù)管理、 血液核對(duì)、血液貯 存及相容性檢測(cè) 的制度。C1 .有用血中報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液 貯存及相容性檢測(cè)的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核 準(zhǔn)。(1)血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%(2)供、受血者血型復(fù)查率為 100%(3)血液有效期內(nèi)使用率為100%(4)用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě) 規(guī)范、信息記錄完整。(5)臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，需要 科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)； 緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。2 .使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。1 .查用血中請(qǐng)登記、血液出入庫(kù)

25、管理、血型核對(duì)、血液 貯存及相谷性檢測(cè)制度及相關(guān)記錄(1)血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%(2)供、受血者血型復(fù)查率為 100%(3)血液有效期內(nèi)使用率為100%(4)用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě) 規(guī)范、信息記錄完整。(5)臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10 U履行報(bào)批手續(xù)，需要 科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)； 緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。(老管理辦法)2 .現(xiàn)場(chǎng)檢查檢測(cè)技術(shù)(血型鑒定不能用玻片法)B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題 及時(shí)整改。職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并 有改進(jìn)措施。查科室自查和整改記錄(最少半年一次)，但出

26、現(xiàn)問(wèn)題隨 時(shí)整改A符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題 與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。查職能部門(mén)督查記錄(最少半年一次)4. 19. 5. 2有輸血前的檢驗(yàn) 和核對(duì)制度，實(shí)施 記錄及時(shí)、規(guī)范， 并保存。C1 .有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。(1)凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的 患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。(2)按照要求規(guī)范開(kāi)展輸血:前檢驗(yàn)項(xiàng)目： 血型(包括R hD)交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。(3)交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。(4)血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2c6c保存至少7天。

27、(5)輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血 袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。2 .臨床輸血記錄合格率和保存完整率為 100%。1 .查輸血前檢查和核對(duì)制度及實(shí)施記錄，按照規(guī)定有明 確的輸血前檢查項(xiàng)目，包括血型、父叉配血、輸血相關(guān) 感染型疾病檢測(cè)等符合評(píng)審要點(diǎn)中的 5條要求。2 .查5份病歷，臨床輸血記錄合格率和保存完整率為 100%。B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題 及時(shí)整改。查科室自查和整改記錄A符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題 與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。查職能部門(mén)督查記錄4. 19. 5. 3醫(yī)院后緊急用血 預(yù)

28、案，并能得到落 實(shí)。C1 .醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。(1)有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。(2)肩關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2 .相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。1 .查醫(yī)院用血預(yù)案及具體保障措施2 .隨機(jī)抽查2名工作人員對(duì)本職崗位履職要求的知曉率B符合“C”，并輸血科能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù) 改進(jìn)措施。查科室自查和整改記錄A符合“B”，并通過(guò)訪談(急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門(mén))，證實(shí)緊急用 血的執(zhí)行情況(重點(diǎn)夜間、節(jié)假日)，與醫(yī)院規(guī)定的要求 保外致。查職能部門(mén)督查記錄4. 19. 5. 4開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控 制，參加輸血相容 性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。C建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)

29、的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。實(shí)施質(zhì)控的頻次。質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。質(zhì)控規(guī)則的選定。試驗(yàn)肩效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。檢查室內(nèi)質(zhì)控流程、質(zhì)控記錄、失控判定標(biāo)準(zhǔn)、失控處 理記錄B符合“C”，并1 .參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血而相 關(guān)血液檢測(cè)室問(wèn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。2 .參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)1 .查參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)評(píng)記錄2 .室間質(zhì)評(píng)應(yīng)使用常規(guī)方法檢測(cè)3 .查失控記錄，及室間質(zhì)評(píng)不合格項(xiàng)分析記錄本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí) 性。3.輸血科對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目

30、和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng) 目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施。A符合“B”，并歷年來(lái)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)全部合格。查近兩年室間質(zhì)評(píng)資料4. 19. 6輸血:前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治 療同意書(shū)”。4. 19. 6. 1準(zhǔn)備輸血的患者 必須檢查血型及 感染篩查。C按照衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢 查血型及感染篩查(肝功、乙肝九項(xiàng)、HCV、H I V、 梅毒抗體)的相關(guān)規(guī)定。查5份病歷B符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、查病歷A符合“B”，并 該規(guī)定執(zhí)行率100%查病歷4. 19. 6. 2由醫(yī)師向患者、近 親屬或委托人充 分說(shuō)明使用血與 血制品的必

31、要性， 使用的風(fēng)險(xiǎn)和利 弊及可選擇的其 他辦法。C1.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō) 明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選 擇的其他辦法，并記錄在病歷中。(1)取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療 同意書(shū)”。(2)同意書(shū)中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。(3)同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。(4)輸血治療知情同意書(shū)入病歷保存。(5)無(wú)近親屬簽字、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患1 .查5份病歷，檢查內(nèi)容包括評(píng)審要點(diǎn)中的 5項(xiàng)2 .查醫(yī)院對(duì)特殊情況卜的緊急輸血相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流 程。新的輸血治療同意書(shū)增加(2)同意書(shū)中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。(3)同意書(shū)中可明確同意輸

32、血次數(shù)。者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主 管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。2.醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流 程。B符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。抽查2名醫(yī)務(wù)人員A符合“B”，并輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%抽查5份輸血病歷4. 19. 7有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。4. 19. 7. 1輸血前評(píng)估指征 或檢測(cè)指標(biāo)明確。C醫(yī)院有“輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)”。查輸血:前評(píng)估指標(biāo)和檢測(cè)指標(biāo)B符合“C”，并有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記 錄。查5份(10)病歷，了解輸血指征和檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況A符合“B”，并輸血而評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo) 100%?合規(guī)范要求。查病歷，評(píng)估指標(biāo)落實(shí)是否符合規(guī)范要求4. 19. 7. 2輸血治療病程記 錄完整詳細(xì)。C1.醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范：(1)輸血治療