慢性遷延型肝炎病歷模板

1、姓 名：?jiǎn)?性 別：女年 齡：19歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1998.03證件號(hào)例：*工作單位：暫無職 業(yè)：其他詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：?jiǎn)?關(guān) 系：父女入院日期：2017-10-1病歷完成日期：2017-10-8病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院t己錄主訴：惡心，嘔吐，乏力，肝區(qū)不適一周余，加重 2天現(xiàn)病史：患者一周前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物）、乏力、肝區(qū)不適等癥狀，同時(shí)伴有右上腹和肝區(qū)間竭性隱痛。在勞動(dòng)和久坐時(shí)比較明顯，臥床 休息可緩解。皮膚輕度黃染，尿淡黃，未予特殊治療，近2天以上癥狀加重。今為求進(jìn)一步診治，前來我院，門診檢查以

2、“慢性遷延型肝炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來 神志清，精神一般，食欲減退，睡眠差，小便黃，大便稀，體重減輕約2公斤。即往史：平素體質(zhì)一般，慢性遷延型肝炎病史一年余。否認(rèn)“結(jié)核”病史；否認(rèn)“高 血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史 ；無輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種 史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于本地，無長(zhǎng)期外地居住史，無不良嗜好。婚育史：已婚，愛人及一女體健，關(guān)系和睦。家族史：家人均體健，否認(rèn)家族遺傳性 及傳染性疾病史。體格檢查T 36.8 C P 80 次/分 R 20 次/分 BP 100/60mmHg發(fā)育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜輕 度黃染，

3、未觸及月中大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮月中，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳 孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻 外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無 壓痛。唇無蒼白、紫荊，咽部無充血，扁桃體無月中大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張， 氣管居中，甲狀腺未觸及月中大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng) 度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率 80次/分， 心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，右上腹部壓痛， 無反跳痛，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝

4、脾肋緣未及， 肝區(qū)壓痛明顯。雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無 畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清醒，精神一般，全身皮膚粘膜輕度黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲 張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛明顯。雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查兩對(duì)半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：總膽紅素：21umol/L,直接膽 紅素：8umol/L;谷丙：118U/L,谷草：120U/L;心電圖示：竇性心律，心電軸正常； 腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。初步診斷：慢性遷延型肝炎主治醫(yī)師：2017-10-1

5、 17:15首次病程記錄患者喬* ,女，19歲，以“惡心，嘔吐，乏力，肝區(qū)不適一周余，加重 2天”為 主訴入院?；颊咭恢芮盎颊邿o明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物)、乏力、肝區(qū)不適等癥狀，同時(shí)伴有右上腹和肝區(qū)間竭性隱痛。在勞動(dòng)和久坐時(shí)比較明顯，臥 床休息可緩解。皮膚輕度黃染，尿淡黃，未予特殊治療，近2天以上癥狀加重。今為求進(jìn)一步診治，前來我院，門診檢查以“慢性遷延型肝炎”收入我科。患者自發(fā)病以來神志清，精神一般，食欲減退，睡眠差，小便黃，大便稀，體重減輕約2公斤。慢性遷延型肝炎病史一年余。入院查體：T 36.8 C P 80次/分R 20次/分BP100/60mmHg 發(fā)育正常，偏瘦，神

6、志清醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃 染，未觸及月中大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮月中，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等 大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀 無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。 唇無蒼白、紫荊，咽部無充血，扁桃體無月中大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居 中，甲狀腺未觸及月中大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。 肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，右上腹部壓痛，無反跳痛，無

7、腹 壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，肝區(qū)壓痛明顯。 雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如， 生理反射存在，病理反射未引出。輔 助 檢查：兩對(duì)半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+); 肝功能：總膽紅素：21umol/L,直接膽紅素：8umol/L;谷丙：118U/L,谷草：120U/L; 心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。初步診斷：慢性 遷延型肝炎。診斷依據(jù)：1.主訴、現(xiàn)病及既往史、?？茩z查；2.見以上輔助檢查。診療計(jì)劃：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予抗病毒，免疫調(diào)節(jié)劑運(yùn)用，

8、 中成藥物清熱解毒，活血化瘀，保肝療法以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。住院醫(yī)師：2017-10-2 9 ： 00今日查房，患者自述口干口苦口苦，腹脹較前有所減輕，嘔吐消失，厭油、惡心、 曖氣、腹痛、便秘未見好轉(zhuǎn)。查體：T:36.3 0C BP:100/60 mmHg神志泣 精神一般，食欲減退，厭油，惡心，眠差，小便黃如濃茶，大便干結(jié)，全身皮膚粘膜輕度黃染， 腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣 未及，腸鳴音正常，肝區(qū)壓痛明顯，雙腎區(qū)無叩擊痛，今日治療繼續(xù)按原方案觀察執(zhí) 行。主治醫(yī)師： 2017-10-4 9:00今日查房，患者自述腹脹較前有所減輕，未再感覺口苦。嘔吐、腹

9、痛消失，厭油 感不明顯、惡心、曖氣、便秘均好轉(zhuǎn)。查體：T:36.8 0C BP:125/68 mmHg神志泣 精神尚可，食欲較前增加，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常，肝區(qū)壓痛輕微，雙腎區(qū)無叩擊痛。今日 治療不變。住院醫(yī)師： 2017-10-69:00今日查房，患者自述腹脹輕微，嘔吐、腹痛、便秘消失，厭油感、輕微、時(shí)有曖 氣、小便淡黃。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清，精神可，食欲減退，厭油，惡心，眠 差，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波未觸及明顯包塊，肝脾肋 緣未及，腸鳴音正常，肝區(qū)壓痛輕微，雙腎區(qū)無叩擊痛。今日治療暫無更改

10、。住院醫(yī)師： 2017-10-8 8:30今日查房，患者自述腹脹輕微，嘔吐、腹痛、便秘消失，厭油感消失、時(shí)有曖氣、 小便淡黃。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黃，大便可。全身皮膚粘膜黃染基本消失，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及 蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛(-),雙腎區(qū)無叩擊痛。昨日給予復(fù)查：肝功能：總膽紅素：17umol/L ,直接膽紅素：8umol/L ;谷丙： 98.0U/L ,谷草：91.0U/L ;腹部彩超示：肝彌漫性回聲改變?；颊咭蟪鲈?，院外繼 續(xù)用藥?kù)柟讨委?，于今日帶藥出院，告知院外注意事?xiàng)，已給予辦理。住院醫(yī)

11、師： 出院記錄姓名：?jiǎn)?入院日期：2017-10-1性別：女出院日期：2017-10-8年齡：19歲住院天數(shù)：8 天入院情況：患者喬*，女，19歲，以“惡心，嘔吐，乏力，肝區(qū)不適一周余，力口 重2天”為主訴入院?；颊咭恢芮盎颊邿o明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容 物)、乏力、肝區(qū)不適等癥狀，同時(shí)伴有右上腹和肝區(qū)間竭性隱痛。在勞動(dòng)和久坐時(shí)比 較明顯，臥床休息可緩解。皮膚輕度黃染，尿淡黃，未予特殊治療，近 2天以上癥狀 加重。今為求進(jìn)一步診治，前來我院，門診檢查以“慢性遷延型肝炎”收入我科?；?者自發(fā)病以來神志清，精神一般，食欲減退，睡眠差，小便黃，大便稀，體重減輕約2公斤。慢性遷延型肝炎病史一年余。輔助檢查：兩對(duì)半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+); 肝功能：總膽紅素：19umol/L ,直接膽紅素：8umol/L;谷丙：89.0U/L ,谷草：96.0U/L ; 心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。入院診斷：慢性遷延型