甲狀腺結(jié)節(jié)診斷指南外科

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)的定義 甲狀腺內(nèi)的獨立病灶。甲狀腺內(nèi)的獨立病灶。這個病灶可以觸及，和這個病灶可以觸及，和/或者在或者在B超檢查下發(fā)超檢查下發(fā)現(xiàn)這個病灶有區(qū)別于周邊的組織?，F(xiàn)這個病灶有區(qū)別于周邊的組織。B超檢查未能證實的可以觸及的結(jié)節(jié)不能診超檢查未能證實的可以觸及的結(jié)節(jié)不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。 甲狀腺結(jié)節(jié)的意義甲狀腺結(jié)節(jié)的意義未觸及的結(jié)節(jié)與可以觸及的相同大小的結(jié)節(jié)未觸及的結(jié)節(jié)與可以觸及的相同大小的結(jié)節(jié)具有同等的惡性危險。具有同等的惡性危險。多結(jié)節(jié)甲狀腺腫與單發(fā)結(jié)節(jié)具有相同的惡變多結(jié)節(jié)甲狀腺腫與單發(fā)結(jié)節(jié)具有相同的惡變的危險性的危險性 主要對直徑超過主要對直徑超過1cm的結(jié)節(jié)

2、做篩查，因為這的結(jié)節(jié)做篩查，因為這樣的結(jié)節(jié)有甲癌的可能。對于樣的結(jié)節(jié)有甲癌的可能。對于 1cm 的結(jié)節(jié)，的結(jié)節(jié)，如果如果B超有癌性征象，具有頭頸部放射治療超有癌性征象，具有頭頸部放射治療史和甲癌的家族史時也要進一步檢查。史和甲癌的家族史時也要進一步檢查。B超的準(zhǔn)確性優(yōu)于觸診，超的準(zhǔn)確性優(yōu)于觸診，應(yīng)用應(yīng)用B超隨訪結(jié)節(jié)的增長情況。超隨訪結(jié)節(jié)的增長情況。對于對于“增長增長”尚無明確的定義。尚無明確的定義。但是體積增加但是體積增加20%或者徑線增加或者徑線增加2mm，都是，都是再行細(xì)針穿刺活檢（再行細(xì)針穿刺活檢（FNA）的指征。）的指征。隨訪間隔：隨訪間隔：-18個月個月評價大小最佳用評價大小最佳用B

3、超隨訪增長情況。超隨訪增長情況。對于增大的結(jié)節(jié)（體積增加對于增大的結(jié)節(jié)（體積增加20%或者徑線增或者徑線增加加2mm），都推薦），都推薦FNA不推薦對良性結(jié)節(jié)常規(guī)使用甲狀腺素抑制療法不推薦對良性結(jié)節(jié)常規(guī)使用甲狀腺素抑制療法低碘地區(qū)，服用低碘地區(qū)，服用L-T4（優(yōu)甲樂）且使（優(yōu)甲樂）且使TSH下降下降時時,良性結(jié)節(jié)可以縮小良性結(jié)節(jié)可以縮小下述情況良性可能性大下述情況良性可能性大:1、有橋本甲狀腺炎（腺體回聲粗糙；、有橋本甲狀腺炎（腺體回聲粗糙；TPO 或或TG抗體陽性）抗體陽性）2、有良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史、有良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史3、有甲亢或甲減的表現(xiàn)、有甲亢或甲減的表現(xiàn)4

4、、痛性結(jié)節(jié)和質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)、痛性結(jié)節(jié)和質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)病史:頭頸部或全身放射線照射史 一級親屬中甲狀腺癌病史 腫塊生長迅速 聲音嘶啞體征:聲帶麻痹 結(jié)節(jié)同側(cè)淋巴結(jié)腫大 結(jié)節(jié)固定、堅硬 以下征象提示結(jié)節(jié)惡性可能性大：以下征象提示結(jié)節(jié)惡性可能性大：1、年輕（、年輕（20歲）和老年（歲）和老年（70歲）歲）2、男性、男性3、兒童或青春期頸部外照射史、兒童或青春期頸部外照射史4、冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)5、超聲所見：結(jié)節(jié)低回聲、密度不均、高血供、超聲所見：結(jié)節(jié)低回聲、密度不均、高血供 邊界不清、邊界不清、微鈣化（沙礫樣）微鈣化（沙礫樣） 直徑直徑1cm，增長迅速、無聲暈，增長迅速、無聲暈組織類型組

5、織類型惡性程度惡性程度發(fā)生比例發(fā)生比例乳頭狀甲狀腺癌乳頭狀甲狀腺癌分化好，惡性度低分化好，惡性度低75%濾泡狀甲狀腺癌濾泡狀甲狀腺癌分化好，惡性度低分化好，惡性度低16%髓樣癌髓樣癌分化差，惡性度高分化差，惡性度高5%非分化癌非分化癌分化差，惡性度高分化差，惡性度高3%其他（淋巴瘤，纖其他（淋巴瘤，纖維瘤、轉(zhuǎn)移癌）維瘤、轉(zhuǎn)移癌）分化差，惡性度高分化差，惡性度高1% 1、甲狀腺單葉切除、甲狀腺單葉切除(lobctomy)2、近全部甲狀腺切除、近全部甲狀腺切除(neally-total) 即切除所有大體可見的甲狀腺組織，僅保留即切除所有大體可見的甲狀腺組織，僅保留 1克甲狀腺組織（鄰近喉返神經(jīng)）；

6、克甲狀腺組織（鄰近喉返神經(jīng)）；3、甲狀腺全部切除、甲狀腺全部切除(total) 不保留甲狀腺組織不保留甲狀腺組織4、次全甲狀腺切除、次全甲狀腺切除(subtotal) 在腫瘤所在葉保留甲狀腺組織超過在腫瘤所在葉保留甲狀腺組織超過1克?？?。 這個術(shù)式不適于甲狀腺癌治療。這個術(shù)式不適于甲狀腺癌治療。1、甲狀腺單葉切除、甲狀腺單葉切除） （1）單個實性結(jié)節(jié)，活檢結(jié)果（單個實性結(jié)節(jié)，活檢結(jié)果（FNA或冰或冰 凍）不診斷惡性凍）不診斷惡性 （2）活檢為乳頭狀癌，但腫瘤小孤立，無）活檢為乳頭狀癌，但腫瘤小孤立，無 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2、甲狀腺近全切或全切：活檢為惡性，結(jié)節(jié)、甲狀腺近全切或全切：活

7、檢為惡性，結(jié)節(jié)1- 1.5cm或?qū)?cè)有結(jié)節(jié)或局部或遠處轉(zhuǎn)移或或?qū)?cè)有結(jié)節(jié)或局部或遠處轉(zhuǎn)移或 有家族史或放射史或年齡有家族史或放射史或年齡45歲歲3、甲狀腺全切：結(jié)節(jié)、甲狀腺全切：結(jié)節(jié)4cm，活檢結(jié)果可疑，活檢結(jié)果可疑， 有家族史或放射史或雙側(cè)結(jié)節(jié)有家族史或放射史或雙側(cè)結(jié)節(jié) 擴大手術(shù)切除范圍可以改善高危險人群的存擴大手術(shù)切除范圍可以改善高危險人群的存活率。即使在低危險人群中擴大手術(shù)范圍，也可活率。即使在低危險人群中擴大手術(shù)范圍，也可以減少復(fù)發(fā)。所以對大多數(shù)分化型甲癌，主張采以減少復(fù)發(fā)。所以對大多數(shù)分化型甲癌，主張采取甲狀腺全部切除和近全部切除術(shù)式。取甲狀腺全部切除和近全部切除術(shù)式。 即使對體積小

8、，低危險，單發(fā)的甲狀腺內(nèi)乳即使對體積小，低危險，單發(fā)的甲狀腺內(nèi)乳頭狀癌，無頸部淋巴結(jié)和遠隔轉(zhuǎn)移者，也采取這頭狀癌，無頸部淋巴結(jié)和遠隔轉(zhuǎn)移者，也采取這個術(shù)式。（推薦級別個術(shù)式。（推薦級別A級）級） FNA診斷的惡性腫瘤，具有以下之一項者：診斷的惡性腫瘤，具有以下之一項者： 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤1.5cm 對側(cè)葉存在甲狀腺結(jié)節(jié)對側(cè)葉存在甲狀腺結(jié)節(jié) 局部和遠隔發(fā)生轉(zhuǎn)移局部和遠隔發(fā)生轉(zhuǎn)移 頭頸部接受放射治療史頭頸部接受放射治療史 一級親屬甲癌家族史一級親屬甲癌家族史 患者年齡患者年齡45歲（這個年齡組復(fù)發(fā)率高）歲（這個年齡組復(fù)發(fā)率高） （推薦級別（推薦級別A） 腫瘤腫瘤4cm，F(xiàn)NA未診斷惡性，但具有以下

9、之一者：未診斷惡性，但具有以下之一者： FNA結(jié)果為非典型增生；結(jié)果為非典型增生； FNA懷疑乳頭狀癌；懷疑乳頭狀癌； 具有甲狀腺癌家族史；具有甲狀腺癌家族史； 具有放射暴露史。具有放射暴露史。 甲狀腺雙葉都有結(jié)節(jié)或愿意做甲狀腺甲狀腺雙葉都有結(jié)節(jié)或愿意做甲狀腺 全部切除，避免二次手術(shù)的患者。全部切除，避免二次手術(shù)的患者。 （推薦級別（推薦級別A） 在歐美和日本是主流，國人也有少數(shù)采用在歐美和日本是主流，國人也有少數(shù)采用 可將全部癌灶切除，手術(shù)徹底可將全部癌灶切除，手術(shù)徹底 有利于術(shù)后有利于術(shù)后131碘檢測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及碘檢測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及 治療遠處轉(zhuǎn)移治療遠處轉(zhuǎn)移 便于通過檢測便于通過檢測Tg的含

10、量監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的含量監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生手術(shù)并發(fā)癥低有經(jīng)驗的專科醫(yī)生手術(shù)并發(fā)癥低 （0-2.5%） 可避免再次手術(shù)及其弊端可避免再次手術(shù)及其弊端 改善病人生存期降低復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移改善病人生存期降低復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移1、小于一葉切除的術(shù)式不應(yīng)采用、小于一葉切除的術(shù)式不應(yīng)采用2、具有高危因素、雙側(cè)腫瘤、有明顯的局部侵、具有高危因素、雙側(cè)腫瘤、有明顯的局部侵 犯的乳頭狀癌，采取全甲狀腺或近甲狀腺切除犯的乳頭狀癌，采取全甲狀腺或近甲狀腺切除1、低危、單側(cè)乳頭狀癌的手術(shù)切除范圍？、低危、單側(cè)乳頭狀癌的手術(shù)切除范圍？2、是否進行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)？、是否進行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)？3、淋巴結(jié)的清掃范

11、圍？、淋巴結(jié)的清掃范圍？中國醫(yī)大一院普外劉永峰中國醫(yī)大一院普外劉永峰本病與其它腫瘤不同，盡管已經(jīng)存在頸部淋巴結(jié)本病與其它腫瘤不同，盡管已經(jīng)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍然要切除甲狀腺的原發(fā)腫瘤。因為，放轉(zhuǎn)移，仍然要切除甲狀腺的原發(fā)腫瘤。因為，放射碘可以治療轉(zhuǎn)移灶，切除甲狀腺和原發(fā)腫瘤以射碘可以治療轉(zhuǎn)移灶，切除甲狀腺和原發(fā)腫瘤以及可以接近的局部轉(zhuǎn)移區(qū)域?qū)τ谝呀?jīng)轉(zhuǎn)移的病例及可以接近的局部轉(zhuǎn)移區(qū)域?qū)τ谝呀?jīng)轉(zhuǎn)移的病例是非常重要的。是非常重要的。乳頭狀甲狀腺癌在診斷時存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高乳頭狀甲狀腺癌在診斷時存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達達20-90%，高于其它類型的甲狀腺癌。許多已，高于其它類型的甲狀腺癌。許多已經(jīng)發(fā)

12、生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)觸診時似乎是正常的。雙側(cè)經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)觸診時似乎是正常的。雙側(cè)中心組淋巴結(jié)切除（中心組淋巴結(jié)切除（central compartment，第，第VI組淋巴結(jié)）可以改善存活率，減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā)組淋巴結(jié)）可以改善存活率，減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的危險。的危險。所以對于乳頭狀甲狀腺癌和疑似所以對于乳頭狀甲狀腺癌和疑似Hurthle癌應(yīng)當(dāng)癌應(yīng)當(dāng)在甲狀腺全部切除基礎(chǔ)上做常規(guī)第在甲狀腺全部切除基礎(chǔ)上做常規(guī)第VI組淋巴結(jié)切組淋巴結(jié)切除（推薦級別除（推薦級別B）；對濾泡樣甲狀腺癌可以僅做）；對濾泡樣甲狀腺癌可以僅做甲狀腺全部切除，不做第甲狀腺全部切除，不做第VI組淋巴結(jié)切除。組淋巴結(jié)切除。頸外側(cè)淋巴結(jié)（

13、頸外側(cè)淋巴結(jié)（II-IV組）和后三角區(qū)淋巴結(jié)（組）和后三角區(qū)淋巴結(jié)（V組）也常被累及，在術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)。手術(shù)切除組）也常被累及，在術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)。手術(shù)切除這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)都可以減少復(fù)發(fā)率和死亡率。這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)都可以減少復(fù)發(fā)率和死亡率。術(shù)式應(yīng)當(dāng)采用整個切除（術(shù)式應(yīng)當(dāng)采用整個切除（En-bloc dissection），），而不是選擇性切除（而不是選擇性切除（Berry picking dissection） 經(jīng)經(jīng)FNA證實存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是對放射證實存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是對放射碘治療反應(yīng)不佳，原發(fā)腫瘤具有侵入性組織學(xué)特碘治療反應(yīng)不佳，原發(fā)腫瘤具有侵入性組織學(xué)特征的病例，頸外側(cè)淋巴

14、結(jié)要做切除。征的病例，頸外側(cè)淋巴結(jié)要做切除。 （推薦級別（推薦級別B） 個體化地估計患者預(yù)后。個體化地估計患者預(yù)后。 設(shè)計術(shù)后的輔助治療。設(shè)計術(shù)后的輔助治療。 決定隨訪的頻度和強度。決定隨訪的頻度和強度。 醫(yī)療單位之間的信息交流。醫(yī)療單位之間的信息交流。 T1 原發(fā)腫瘤直徑原發(fā)腫瘤直徑2cmT2 原發(fā)腫瘤直徑原發(fā)腫瘤直徑2-4 cmT3 原發(fā)腫瘤直徑超過原發(fā)腫瘤直徑超過4 cm，局限于甲狀腺內(nèi)或，局限于甲狀腺內(nèi)或者僅有輕微的甲狀腺外侵襲者僅有輕微的甲狀腺外侵襲 T4a 任何大小的、腫瘤浸潤超出甲狀腺包膜至皮任何大小的、腫瘤浸潤超出甲狀腺包膜至皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)下軟組織、喉、氣

15、管、食管或喉返神經(jīng)T4b 腫瘤浸潤至椎管前筋膜或頸動脈或包裹縱隔腫瘤浸潤至椎管前筋膜或頸動脈或包裹縱隔血管血管TX 腫瘤大小不詳，無甲狀腺外侵襲腫瘤大小不詳，無甲狀腺外侵襲 N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 轉(zhuǎn)移到轉(zhuǎn)移到VI 級級 (氣管前、氣管旁和喉前氣管前、氣管旁和喉前/Delphian 淋巴結(jié)淋巴結(jié))淋巴結(jié)淋巴結(jié)N1b 轉(zhuǎn)移到單側(cè)、雙側(cè)、對側(cè)頸部淋巴結(jié)或縱隔轉(zhuǎn)移到單側(cè)、雙側(cè)、對側(cè)頸部淋巴結(jié)或縱隔上淋巴結(jié)上淋巴結(jié)NX 手術(shù)中未進行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估手術(shù)中未進行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估 M0 無遠處轉(zhuǎn)移無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移MX 手術(shù)中未進行轉(zhuǎn)移的評估手術(shù)中未進行轉(zhuǎn)移的評估目標(biāo)目標(biāo) TSH抑制治療的目標(biāo)最初是抑制治療的目標(biāo)最初是2.0ng/mL時，提示腫瘤復(fù)發(fā)。時，提示腫瘤復(fù)發(fā)。 （推薦級別（推薦級別C）甲狀腺球蛋白抗體（甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）存在于）存在于25%的甲狀的甲狀腺癌患者和腺癌患者和10%的普通人群。它可以假性降低的普通人群。它可以假性降低血清血清Tg值。值。TgAb也可以作為正常甲狀腺組織和腫瘤存在的也可以作為正常甲狀腺組織和腫瘤存在的一個指標(biāo)。一個指標(biāo)。對于小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未分化腫瘤，血清對于小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未分化腫瘤，血清Tg是是不敏感的。反之，血清不敏感的。反之，血清Tg未經(jīng)刺激升高或者經(jīng)未經(jīng)刺激升高或者經(jīng)刺激升高提示腫瘤的臨床顯著化。刺激