急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診處理

1、2007年年 美國(guó)美國(guó) 和和 歐洲歐洲 分別發(fā)表多項(xiàng)關(guān)于分別發(fā)表多項(xiàng)關(guān)于心血管病的治療指南：心血管病的治療指南：2007年年6月月European Heart Journal發(fā)表發(fā)表 “ ESC 關(guān)于關(guān)于NSTE-ACS 的處理的處理指南指南”2007年年8月月Circulation刊登刊登 “ ACC /AHA 關(guān)于關(guān)于 UA/NSTEMI的處理指的處理指南南”2007年年12月月 AHA/ACC 在線發(fā)布在線發(fā)布 “ STEMI的處理指南更新的處理指南更新 ” 和和 “ PCI 的處理指南更新的處理指南更新 ” 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無(wú)無(wú) ST抬高抬高ST 抬高抬高不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定

2、心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗無(wú)無(wú) ST 抬高的心梗抬高的心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊破裂斑塊Chen L et al. J Am Coll Cardiol 1996;28:597603 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.斑塊的類型斑塊的類型Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulati

3、on 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞內(nèi)部?jī)?nèi)部 張力張力外部切變力外部切變力 Mural Mural 血栓血栓( (UA / NSTEMIUA / NSTEMI) )阻塞性血栓阻塞性血栓( ( STEMI STEMI ) )斑塊斑塊破裂破裂血栓血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成Spectrum of Acute Coronary SyndromesCannon CP. 1999歐洲心臟病學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和世界心臟聯(lián)盟和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于于2

4、007年年10月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義臨床上具有與心肌缺血相一致的心臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí)肌壞死證據(jù)時(shí),應(yīng)被稱為應(yīng)被稱為“心肌梗死心肌梗死”心肌梗死臨床分型心肌梗死臨床分型(1(1類類) )與主要冠脈事件與主要冠脈事件( (如斑塊破裂如斑塊破裂) )相關(guān)的心肌缺血相關(guān)的心肌缺血(2(2類類) )繼發(fā)于氧供需失衡繼發(fā)于氧供需失衡( (如冠脈痙攣、貧血、低血壓如冠脈痙攣、貧血、低血壓) )的心的心肌缺血肌缺血(3(3類類) )具有缺血癥狀的心源性猝死、伴隨新發(fā)具有缺血癥狀的心源性猝死、伴隨新發(fā)STST段

5、抬高或左段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、或經(jīng)冠脈造影尸解等證實(shí)存在冠脈血栓束支傳導(dǎo)阻滯、或經(jīng)冠脈造影尸解等證實(shí)存在冠脈血栓(4a(4a類類) )接受接受PCIPCI的、的、 (4b(4b類類) )支架血栓形成的支架血栓形成的 (5(5類類) )與與CABGCABG相關(guān)的心梗相關(guān)的心梗 急性心肌梗死診斷急性心肌梗死診斷心臟生化標(biāo)志物心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳最佳)水平升高和水平升高和(或或)降低超過(guò)參考值上降低超過(guò)參考值上限限(URL)99百分位值百分位值,同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:缺血癥狀缺血癥狀;ECG提示新發(fā)缺血性改變提示新發(fā)缺血性改變新發(fā)新發(fā)ST-T改變或

6、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯 ECG提示病理性提示病理性Q波形成波形成;影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。突發(fā)心源性死亡突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血癥狀通常伴有心肌缺血癥狀,伴隨新發(fā)伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)段抬高或新發(fā)LBBB,和和(或或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù) 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。 基線基線cTn水平正常者接受水平正常者接受 PCI后后,如心臟標(biāo)志物水平升高超過(guò)如心臟標(biāo)志物水平升高超過(guò)URL99百分位值百分位值,

7、則提示圍手術(shù)期心肌壞死則提示圍手術(shù)期心肌壞死;心臟標(biāo)志物水平超過(guò)心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位百分位值的值的3倍被定義為與倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死。相關(guān)的心肌梗死。 基線基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后后,如心臟標(biāo)志物水平升如心臟標(biāo)志物水平升高超過(guò)高超過(guò)URL99百分位值百分位值,則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與CABG相關(guān)的心肌相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過(guò)梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位值的百分位值的5倍倍,同時(shí)合并下述同時(shí)合并下述一項(xiàng)一項(xiàng):新發(fā)病理性新發(fā)病理性Q波波;新發(fā)新發(fā)LBBB;冠脈造影

8、證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞塞;新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。與與PCI及及CABG有關(guān)的有關(guān)的AMI 必須至少具備下列必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：條： （1）缺血性胸痛的臨床病史）缺血性胸痛的臨床病史 （2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變）心電圖的動(dòng)態(tài)演變 （3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物 濃度的動(dòng)態(tài)改變濃度的動(dòng)態(tài)改變AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)表表1AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目項(xiàng)目肌紅肌紅心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST蛋白蛋白CtnICtnT出

9、現(xiàn)時(shí)間（出現(xiàn)時(shí)間（h）122424634612100敏感時(shí)間（敏感時(shí)間（h）48812812812峰值時(shí)間（峰值時(shí)間（h）48102410242410242448持續(xù)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間（d）0.51510514342435注：注：應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），），AST ALT方有意義；方有意義；CK：肌酸激肌酸激 酶；酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清心肌標(biāo)志物的測(cè)定血清心肌標(biāo)志物的測(cè)定肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（CTn）：特異性及敏感性最好特異性及敏感性最好心肌酶學(xué)心肌酶學(xué)：假陽(yáng)性高：假陽(yáng)性高，CKMB和總和總CK作為作為

10、診斷依據(jù)時(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限診斷依據(jù)時(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的值的2倍倍肌紅蛋白肌紅蛋白：出現(xiàn)早，但特異性較：出現(xiàn)早，但特異性較CTn及及CK-MB差，骨骼肌損傷可能影響特異性差，骨骼肌損傷可能影響特異性血清心肌標(biāo)志物的特異性血清心肌標(biāo)志物的特異性心電圖表現(xiàn)可診斷心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果報(bào)告在血清標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果報(bào)告前即可開(kāi)始緊急處理前即可開(kāi)始緊急處理如果心電圖表現(xiàn)無(wú)決定性診斷意義，早期血液化驗(yàn)結(jié)如果心電圖表現(xiàn)無(wú)決定性診斷意義，早期血液化驗(yàn)結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)以血清心肌標(biāo)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè)志物監(jiān)測(cè)AMI。推

11、薦于入院即刻、推薦于入院即刻、24小時(shí)、小時(shí)、69小小時(shí)、時(shí)、1224小時(shí)采血小時(shí)采血如臨床疑有再梗，應(yīng)連續(xù)測(cè)定肌紅蛋白、如臨床疑有再梗，應(yīng)連續(xù)測(cè)定肌紅蛋白、CKMB等等，以確定再梗的診斷和發(fā)生時(shí)間，以確定再梗的診斷和發(fā)生時(shí)間緊急處理依據(jù)緊急處理依據(jù)ACS的高危病人心絞痛的類型和發(fā)作方式心絞痛的類型和發(fā)作方式 休息性胸痛，規(guī)范治療休息性胸痛，規(guī)范治療48小時(shí)仍有發(fā)作者小時(shí)仍有發(fā)作者胸痛持續(xù)時(shí)間胸痛持續(xù)時(shí)間 持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛20分鐘分鐘發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況 含硝酸甘油后短期胸痛不緩解含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時(shí)的心電圖發(fā)作時(shí)的心電圖 發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段

12、壓低段壓低 1mmACS的高危病人的高危病人 心臟射血分?jǐn)?shù)心臟射血分?jǐn)?shù)75歲歲) 糖尿病糖尿病 CRP等炎性標(biāo)志物等炎性標(biāo)志物 冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變主干病變AMI的的院前急救院前急救AMI死亡的患者中約死亡的患者中約50在在發(fā)病后發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)于院于院外猝死，死因主要是可救治的致命性外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常心律失常一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：一旦發(fā)病立即采取以下急救措施： 停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng) 立即舌下含服硝酸甘油片立即舌下含服硝酸甘油片，每每5分鐘可重復(fù)使用分鐘可重復(fù)使用 若含服硝酸甘油若含服

13、硝酸甘油3片仍無(wú)效則應(yīng)撥打急救電話片仍無(wú)效則應(yīng)撥打急救電話q 力爭(zhēng)在力爭(zhēng)在1020分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查 和記錄和記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷q 對(duì)對(duì)ST段抬高的段抬高的AMI患者，應(yīng)在患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠分鐘內(nèi)收住冠 心病監(jiān)護(hù)病房（心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）開(kāi)始溶栓，或在開(kāi)始溶栓，或在90分鐘分鐘 內(nèi)開(kāi)始行急診內(nèi)開(kāi)始行急診PCI治療治療急診室處理急診室處理q在典型臨床表現(xiàn)和心電圖在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已段抬高已能確診為能確診為AMI時(shí)，絕不能因等待血清心肌時(shí)，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間標(biāo)志物檢查結(jié)

14、果而延誤再灌注治療的時(shí)間 缺血性胸痛患者缺血性胸痛患者 入院時(shí)作常規(guī)血液檢查入院時(shí)作常規(guī)血液檢查 血脂血脂 血糖血糖 凝血時(shí)間凝血時(shí)間 電解質(zhì)電解質(zhì)鑒別診斷并測(cè)基礎(chǔ)血清心肌鑒別診斷并測(cè)基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物濃度標(biāo)志物濃度10min內(nèi)完成內(nèi)完成評(píng)價(jià)初始評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 心電圖高度懷疑缺血心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，段下移，T波倒置）波倒置）入入 院院開(kāi)始抗缺血治療開(kāi)始抗缺血治療ST段抬高或新發(fā)段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯評(píng)價(jià)溶栓的禁忌癥評(píng)價(jià)溶栓的禁忌癥開(kāi)始再灌注治療開(kāi)始再灌注治療目標(biāo)：目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓或內(nèi)開(kāi)始溶栓或90min內(nèi)開(kāi)始作急診內(nèi)開(kāi)始作急診PTCA

15、正?；蚍翘卣；蚍翘?征性心電圖征性心電圖有無(wú)缺血有無(wú)缺血/梗死證據(jù)梗死證據(jù)在急診科繼續(xù)觀察、評(píng)價(jià)在急診科繼續(xù)觀察、評(píng)價(jià) 和治療、床旁監(jiān)測(cè)：和治療、床旁監(jiān)測(cè)： 血清心肌標(biāo)志物濃度血清心肌標(biāo)志物濃度 考慮做二維超聲心動(dòng)圖考慮做二維超聲心動(dòng)圖有有入院入院無(wú)無(wú)出院出院觀察觀察12-24h若出現(xiàn)若出現(xiàn)ST段抬高、段抬高、 則開(kāi)始再灌注治療則開(kāi)始再灌注治療一一、一般治療一般治療 1監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。2臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對(duì)血

16、臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對(duì)血 流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息患者一般臥床休息1 3天，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)天，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)3建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通v 劇烈胸痛使交感神經(jīng)過(guò)度興奮，心動(dòng)過(guò)速、血壓升高劇烈胸痛使交感神經(jīng)過(guò)度興奮，心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，增加心肌耗氧量，誘發(fā)快速性室和心肌收縮功能增強(qiáng)，增加心肌耗氧量，誘發(fā)快速性室性心律失常。性心律失常。v 嗎啡嗎啡35 mg靜注靜注（I,C），必要時(shí)每，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)分鐘重復(fù)1次，次，總量不

17、宜超過(guò)總量不宜超過(guò)15 mg。發(fā)生發(fā)生STEMISTEMI后的后的7天內(nèi)使用天內(nèi)使用NSAIDNSAID將將增加死亡、再梗、高血壓、心衰和心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加死亡、再梗、高血壓、心衰和心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)v 副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮分鐘靜脈注射納洛酮0.4 mg（最多最多3次）以拮抗次）以拮抗4鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛 AMI患者初起即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻患者初起即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺瘀血和肺通氣血流導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺瘀血和肺通氣血流比例失調(diào)所致的中度缺氧比例失調(diào)所致的中

18、度缺氧 在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥的患者，伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓癥的患者，伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣給氧或氣管插管并機(jī)械通氣 5吸氧吸氧AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通飲流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食。所有食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。起心律失常、心力衰竭。 6飲食和通便飲食和通便v 硝酸甘油：硝酸甘油：AMI患者只要無(wú)禁忌證通

19、常使用硝酸甘油靜患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注脈滴注2448小時(shí)，后改用口服硝酸酯制劑小時(shí)，后改用口服硝酸酯制劑阿司匹林：阿司匹林：所有所有AMI患者只要無(wú)禁忌證均應(yīng)立即口服水患者只要無(wú)禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150300 mg 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)阿托品：阿托品：主要用于主要用于AMI特別是下壁特別是下壁AMI伴有竇性心動(dòng)過(guò)伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯。阿托品緩心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯。阿托品0.51.0 mg靜注，必要時(shí)靜注，必要時(shí)35分鐘可重復(fù)使用，總量分鐘可重復(fù)使用，總量

20、2.5 mg7藥物治療藥物治療Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847 直接進(jìn)入導(dǎo)管室溶拴溶拴 3-12 hCABGPCIMTCABG直接直接 PCIMTPCI缺血癥狀出缺血癥狀出現(xiàn)后行現(xiàn)后行PCIMT 冠脈造影冠脈造影MT溶拴后溶拴后PCI補(bǔ)救補(bǔ)救 PCI非侵入性負(fù)荷試驗(yàn)非侵入性負(fù)荷試驗(yàn) 成功成功失敗失敗藥物治療藥物治療 (MT)立即立即 (2.5h) 或早或早期期 (48h) 冠脈造影冠脈造影患者到達(dá)不能實(shí)施患者到達(dá)不能實(shí)施PCI的醫(yī)院的醫(yī)院患者達(dá)到患者達(dá)到可以實(shí)施可以實(shí)施PC

21、I的醫(yī)的醫(yī)院院初步計(jì)劃保守治療初步計(jì)劃保守治療(中?；颊咧形；颊?初步計(jì)劃介入治療初步計(jì)劃介入治療(高危患者高?；颊?STEMI(癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi))NSTE-ACS 不管采用哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的不管采用哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的總體缺血時(shí)間（自出現(xiàn)癥狀到開(kāi)始再灌注治療的時(shí)間間隔總體缺血時(shí)間（自出現(xiàn)癥狀到開(kāi)始再灌注治療的時(shí)間間隔，應(yīng)，應(yīng)120min, 最好最好60min） 1、STEMI患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后的患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后的90分鐘分鐘內(nèi)接受急診內(nèi)接受急診PCI治療（治療（I，A），）， 2、無(wú)條件、無(wú)條件PCI（無(wú)法轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診后難

22、于無(wú)法轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診后難于90分鐘內(nèi)行急診分鐘內(nèi)行急診PCI），應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后），應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后30分鐘分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療（內(nèi)開(kāi)始溶栓治療（I，B）二、再灌注治療二、再灌注治療適應(yīng)證：適應(yīng)證：、2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV），），或提示或提示AMI病史伴左束病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間段分析），起病時(shí)間 12小時(shí)小時(shí)，年齡，年齡 75歲歲（ACCAHA指南列為指南列為 類適應(yīng)證）類適應(yīng)證）。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100次分鐘）患者治療意義

23、更大。次分鐘）患者治療意義更大。 溶栓治療溶栓治療、ST段抬高，年齡段抬高，年齡75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。死亡的危險(xiǎn)性均很大。（ACCAHA指指南列為南列為a類適應(yīng)證）類適應(yīng)證） 、ST段抬高，發(fā)病時(shí)間段抬高，發(fā)病時(shí)間1224小時(shí)，溶栓治療收益小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACCAHA指南指南列為列為b類適應(yīng)證）類適應(yīng)證） 溶栓治療適應(yīng)證（續(xù)）溶栓治療適應(yīng)證（續(xù)） 、高危心梗，就診時(shí)

24、收縮壓高危心梗，就診時(shí)收縮壓180 mmHg和（或）舒和（或）舒張壓張壓110 mmHg，顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，對(duì)這些患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛，將血壓降至首先應(yīng)鎮(zhèn)痛，將血壓降至15090 mmHg時(shí)再行溶栓治療時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)或支架置入術(shù)（ACCAHA指南列為指南列為b類適應(yīng)證）類適應(yīng)證） 、雖有雖有ST段抬高，但起病時(shí)間段抬高，但起病時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有已消失者或僅有ST段壓低者不

25、主張溶栓治療段壓低者不主張溶栓治療（ACCAHA指南列為指南列為類適應(yīng)證）類適應(yīng)證） 溶栓治療適應(yīng)證（續(xù)）溶栓治療適應(yīng)證（續(xù)）：既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，：既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺 血性腦卒中或腦血管事件。血性腦卒中或腦血管事件。：顱內(nèi)腫瘤。：顱內(nèi)腫瘤。：近期（：近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。：可疑主動(dòng)脈夾層。：可疑主動(dòng)脈夾層。：入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（：入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（ 180110 mmHg） 或慢性嚴(yán)重高血壓病史?；蚵試?yán)重高血壓病史。溶栓治療溶栓治療禁忌證及注意事項(xiàng)禁忌證及注意事項(xiàng):：目

26、前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比：目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 率率23），已知有出血傾向。），已知有出血傾向。 ：近期（：近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性 心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10 min）的心肺復(fù)蘇。的心肺復(fù)蘇。：近期（：近期（ 3周）外科大手術(shù)。周）外科大手術(shù)。：近期（：近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。禁忌證及注意事項(xiàng)禁忌證及注意事項(xiàng):：曾使用鏈激酶（尤其：曾使用鏈激酶（尤其5天天2年內(nèi)使用者）年內(nèi)使用者） 或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不

27、能重復(fù)使用鏈激酶：妊娠。：妊娠。：活動(dòng)性消化性潰瘍：活動(dòng)性消化性潰瘍 、尿激酶尿激酶：根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目：根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為前建議劑量為150萬(wàn)萬(wàn)U左右，于左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合，配合肝素皮下注射肝素皮下注射750010000 U，每每12小時(shí)小時(shí)1次，或低分子次，或低分子量肝素皮下注射，每日量肝素皮下注射，每日2次。次。、鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾組大規(guī)鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究，建議模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究，建議150萬(wàn)萬(wàn)U于于1小時(shí)內(nèi)靜脈小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注

28、射滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每每12小時(shí)小時(shí)1次次，或低分子量肝素皮下注射，每日，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。次。 使用方法：使用方法：、重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）: 我國(guó)進(jìn)行的我國(guó)進(jìn)行的TUCC臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用50 mg rtPA（8 mg靜脈注射，靜脈注射，42 mg在在90 分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，給藥前靜脈注射肝素素靜脈應(yīng)用，給藥前靜脈注射肝素5000 U,繼之以繼之以1000 Uh的速率靜脈滴注，以的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使

29、aPTT維持在維持在6080秒方法同上），取得較好療效，出血秒方法同上），取得較好療效，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶無(wú)顯著差異。需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶無(wú)顯著差異。（1）直接）直接PTCA（2）支架植入術(shù)）支架植入術(shù)（3）斑塊消融術(shù)）斑塊消融術(shù)（4）激光心肌血運(yùn)重建術(shù)）激光心肌血運(yùn)重建術(shù)2、介入治療介入治療 大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）試驗(yàn)提示試驗(yàn)提示，急診，急診PCI能降低能降低AMI病人的病死率，對(duì)介入時(shí)間病人的病死率，對(duì)介入時(shí)間延遲的轉(zhuǎn)診病人，延遲的轉(zhuǎn)診病人，PTCA組死亡率仍然低于溶栓治療組死亡率仍然低于溶栓治療組。此外，幾乎所有的

30、急診組。此外，幾乎所有的急診PTCA研究均表明，與溶研究均表明，與溶栓治療相比，栓治療相比，PCI能減少冠脈再閉塞的發(fā)生。能減少冠脈再閉塞的發(fā)生。 在患者被送到急診室的在患者被送到急診室的10分鐘內(nèi)分鐘內(nèi),就應(yīng)作出病情評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)就應(yīng)作出病情評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)分層分層 為每例患者做出診斷為每例患者做出診斷,并提供合適的治療方案并提供合適的治療方案 根據(jù)指南推薦溶栓評(píng)估表和早期介入治療評(píng)估表決定患者根據(jù)指南推薦溶栓評(píng)估表和早期介入治療評(píng)估表決定患者是否需接受溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入是否需接受溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療治療 具備具備PCI能力的醫(yī)院能力的醫(yī)院,對(duì)有心源性休克和充血性心力衰竭的

31、對(duì)有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者患者,應(yīng)首選應(yīng)首選PCI;對(duì)于心肌梗死對(duì)于心肌梗死36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克者小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克者,也首選也首選PCI 無(wú)無(wú)PCI設(shè)施設(shè)施,對(duì)于溶栓治療后仍有低心排綜合征或心肌缺血對(duì)于溶栓治療后仍有低心排綜合征或心肌缺血癥狀持續(xù)存在的患者癥狀持續(xù)存在的患者,則應(yīng)在則應(yīng)在30分鐘內(nèi)將其轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠進(jìn)行分鐘內(nèi)將其轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠進(jìn)行補(bǔ)救性補(bǔ)救性PCI的醫(yī)療單位的醫(yī)療單位補(bǔ)救性補(bǔ)救性PTCA 、對(duì)溶栓治療未再通的患者使用對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈其目的在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但

32、仍存活的心肌，改善生存率和心功能。，挽救缺血但仍存活的心肌，改善生存率和心功能。 、建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若血流緩慢，應(yīng)立即行補(bǔ)救性，若血流緩慢，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI，使梗死相關(guān)動(dòng)脈使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病再通。尤其對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者意義更大。 （一）、硝酸甘油：（一）、硝酸甘油： 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：使用硝酸

33、酯可輕度降低病死率，對(duì)使用硝酸酯可輕度降低病死率，對(duì)AMI伴再伴再 發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患 者更為適宜者更為適宜 副作用：副作用：有頭痛和反射性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生有頭痛和反射性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生 低血壓和心動(dòng)過(guò)緩低血壓和心動(dòng)過(guò)緩 禁忌證：禁忌證：有低血壓（收縮壓低于有低血壓（收縮壓低于 90 mm Hg）、）、嚴(yán)嚴(yán) 重心動(dòng)過(guò)緩（少于重心動(dòng)過(guò)緩（少于 50次分鐘）或心動(dòng)過(guò)速（多于次分鐘）或心動(dòng)過(guò)速（多于 100次分鐘）次分鐘）三三、藥物治療藥物治療 從從10g/min開(kāi)始開(kāi)始 ivgtt，每每510 min增加增加51

34、0 g，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10 mmHg或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30 mmHg為有為有效治療劑量效治療劑量 硝酸甘油持續(xù)靜滴的時(shí)限為硝酸甘油持續(xù)靜滴的時(shí)限為2448小時(shí)，開(kāi)始小時(shí)，開(kāi)始24小時(shí)一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后小時(shí)一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后24小時(shí)若硝酸甘油的小時(shí)若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量療效減弱或消失可增加滴注劑量用法及用量用法及用量抗血栓治療 抗血小板藥物抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林（環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA） 磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑： 潘生丁潘生丁ADP受體拮抗

35、劑：抵克力得、受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷（氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑 抗凝（血酶）藥物抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：肝素類間接凝血酶抑制劑：肝素類(包括包括LMWHs，如速碧林如速碧林)直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物因子因子X(jué)a抑制劑：抑制劑： Arixtra口服抗凝藥：口服抗凝藥： 華法林華法林（二）、抗血小板治療（二）、抗血小板治療COX (環(huán)氧合酶環(huán)氧合酶)ADP (腺苷二磷酸腺苷二磷酸)TXA2 (血栓素血栓素 A2)波立維、抵克力得波立維、抵克力得ASACOXADPADPCGPllb/

36、llla(纖維蛋白原受體纖維蛋白原受體)膠原凝血酶膠原凝血酶TXA2激活激活TXA21. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*血管事件 =心肌梗死、腦卒中或者血管性死亡類別類別% 比值下降比值下降急性心肌梗死急性腦卒中 先前的心肌梗死 先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作其他高度危險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈疾病(如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)外周動(dòng)脈疾病(如間歇跛行)栓塞高度危險(xiǎn) (如房顫)其他 (如糖尿病)所有試驗(yàn) 22% 21.00.50.01.52.

37、0對(duì)照更好對(duì)照更好抗血小板更好抗血小板更好 阿司匹林阿司匹林 新型新型ADP受體拮抗劑：受體拮抗劑： 波立維（氯吡格雷）波立維（氯吡格雷） GPIIb/IIIa受體拮抗劑（靜脈、口服）受體拮抗劑（靜脈、口服）Lewis et al, N Engl J Med 1983;309:396-403Theroux et al, N Engl J Med 1988;319:1105-11 Cairns et al, N Engl J Med 1985;313:1369-75 RISC Group, Lancet 1990;336:827-30Death or MI05101504812051015051

38、01520PlaceboASANo ASAASAPlaceboASAPlaceboASAN = 641625279276118121397399* P=0.0005* P=0.008* P=0.012* P0.000110.15.0*12.96.2*11.93.3*6.5*17.11. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.ASA dose%比值下降比值下降5001500 mg /天天160325 mg /天天75150 mg /天天 75 mg /天天任何阿司匹林劑量任何阿司匹林劑量23% 2(p 0.0001

39、)1.00.50.01.52.0對(duì)照更好對(duì)照更好阿司匹林更好阿司匹林更好2007年年ESC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議指南對(duì)阿司匹林的建議如無(wú)禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑起始負(fù)荷劑量量160-325 mg (非腸溶非腸溶) ，長(zhǎng)期維持劑量為75100 mgA A2007年年AHA/ACC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議指南對(duì)阿司匹林的建議A A患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無(wú)禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用 所有接受所有接受PCI的的STEMI患者，如果沒(méi)有阿司匹林抵抗、患者，如果沒(méi)有阿司匹林抵抗、過(guò)敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況，應(yīng)每日口服阿司匹林過(guò)敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情

40、況，應(yīng)每日口服阿司匹林162325 mg。 置入金屬裸支架（置入金屬裸支架（BMS）后至少后至少1個(gè)月個(gè)月，置入雷帕霉素洗，置入雷帕霉素洗脫支架（脫支架（SES）后至少后至少3個(gè)月個(gè)月，置入紫杉醇支架（，置入紫杉醇支架（PES）后至少后至少6個(gè)月個(gè)月，此后應(yīng)長(zhǎng)期每日口服阿司匹林，此后應(yīng)長(zhǎng)期每日口服阿司匹林75 162 mg 如果醫(yī)生認(rèn)為患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大，可在支架置入后的開(kāi)如果醫(yī)生認(rèn)為患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大，可在支架置入后的開(kāi)始階段每天口服阿司匹林始階段每天口服阿司匹林75 162 mg。 阿司匹林阿司匹林 新型新型ADP受體拮抗劑：氯吡格雷（波立維）受體拮抗劑：氯吡格雷（波立維） GPIIb/III

41、a受體拮抗劑（靜脈、口服）受體拮抗劑（靜脈、口服）氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者以預(yù)防缺血事件的再發(fā)者以預(yù)防缺血事件的再發(fā)CURE 試驗(yàn)?zāi)康脑囼?yàn)?zāi)康挠^察在包括阿司匹林在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上觀察在包括阿司匹林在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用加用波立維（氯吡格雷）波立維（氯吡格雷）治療治療UA/NSTEMI的臨床療效及安全性的臨床療效及安全性 目的目的: 評(píng)價(jià)在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上氯評(píng)價(jià)在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上氯吡格雷吡格雷(300/75 mg) 的早期和長(zhǎng)期效果及安全性的早期和長(zhǎng)期效果及安全性 雙盲、隨機(jī)、前瞻性試驗(yàn)雙盲、隨機(jī)、前瞻性試驗(yàn) 多中心多中心 (

42、28 個(gè)國(guó)家，個(gè)國(guó)家， 482個(gè)中心個(gè)中心) 12,562例急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人（非例急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人（非ST段抬高）段抬高）隨訪隨訪 3個(gè)月至個(gè)月至1年年 主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): 第一次出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)第一次出現(xiàn)以下任何一項(xiàng): 心血管死亡心血管死亡 心肌梗死心肌梗死 腦卒中腦卒中 (缺血性缺血性, 出血性出血性, 或者未定性或者未定性)1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. 安慰劑安慰劑1 片每日一次(6250例患者)9月隨訪月隨訪12 月或最后隨訪月或最后隨訪3月隨訪月隨訪出院隨訪出院隨訪1 月隨

43、訪月隨訪無(wú)無(wú)ST段抬高的急段抬高的急性冠脈綜合征性冠脈綜合征RN N 12,50012,50028 28 個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家雙盲治療雙盲治療312個(gè)月個(gè)月阿司匹林阿司匹林 75325 mg波立維波立維75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林阿司匹林 75325 mg第一天第一天6月隨訪月隨訪波立維波立維 300 mg 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量R安慰劑負(fù)荷劑量安慰劑負(fù)荷劑量R=隨機(jī)分組 CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041Months of Follow-upCumulative Hazard Rates0.00.020.040.060

44、.080.100.120.14036912P=0.00005ClopidogrelPlaceboCumulative Hazard Rates0369126303625957785864466047803599364023782414PlacClopNo of Pts11.4%9.3%21%35%RRR20%3d 3 6 9 1230 dMonths20% RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)隨訪月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例復(fù)發(fā)缺血事件的病例% *010141248

45、62標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療波立維波立維 + 標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file包括阿斯匹林包括阿斯匹林*心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中RRR20%安慰劑安慰劑氯吡格雷氯吡格雷R(shí)RpCABG前前5天內(nèi)停藥或繼續(xù)用藥天內(nèi)停藥或繼續(xù)用藥N = 565N = 519大出血大出血/危及生命出血危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前前5天以上停藥天以上停藥N = 454N = 456大出血大出血/危及生命出血危及生命出血5.3%4.4%0.830.532007年年ES

46、C NSTE-ACS指南對(duì)氯吡格雷的推薦指南對(duì)氯吡格雷的推薦I IIa IIb III所有患者立即給予所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。 除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用應(yīng)維持使用1212個(gè)月個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用可采用600600mgmg負(fù)荷劑量以更快負(fù)荷劑量以更快達(dá)到抑制血小板功能達(dá)到抑制血小板功能B BA AA A2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南對(duì)指南對(duì)氯吡格雷氯吡格雷的建議的建議I IIa IIb IIIB BA AA A如對(duì)阿司匹林過(guò)敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷

47、劑量300600mg，維持劑量75mg/天） 采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GP IIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至至少持續(xù)少持續(xù)1個(gè)月，最好持續(xù)個(gè)月，最好持續(xù)1年年A A2007年年ESC NSTE-ACS 指南對(duì)中止抗血小板治療的建議指南對(duì)中止抗血小板治療的建議不主張癥狀初現(xiàn)后不主張癥狀初現(xiàn)后12個(gè)月個(gè)月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療內(nèi)暫停雙重抗血小板治療（阿司

48、匹林氯吡格雷） 由于大的出血、或威脅生命的出血、或因?yàn)樾枰心承┘词剐〕鲅部赡芤l(fā)嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（如顱腦或脊柱手術(shù)），應(yīng)暫時(shí)停藥。CABG應(yīng)提前5天停藥。除非有臨床指針，不主張?jiān)谥委熎趦?nèi)長(zhǎng)期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或兩者治療。如欲停藥、應(yīng)對(duì)再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)（取決于基線的風(fēng)險(xiǎn)、是否植入/ 植入何種支架、以及計(jì)劃停藥與初發(fā)事件和/或血運(yùn)重建之間的時(shí)間窗）作慎重考量C CC CC C2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南對(duì)支架患者的建議指南對(duì)支架患者的建議I IIa IIb III置入BMS的患者，阿司匹林162325mg應(yīng)至少持續(xù)1個(gè)月，然后維持劑量75162mg. 氯吡

49、格雷75mg/天應(yīng)至少使用至少使用1個(gè)月，最好持續(xù)個(gè)月，最好持續(xù)1年。年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天應(yīng)至至少持續(xù)使用少持續(xù)使用12個(gè)月。個(gè)月。B BB B 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：ST段抬高的段抬高的AMI，肝素作為溶栓治肝素作為溶栓治療的輔助用藥；非療的輔助用藥；非ST段抬高的段抬高的AMI，靜脈滴注靜脈滴注肝素為常規(guī)治療肝素為常規(guī)治療若有體循環(huán)血栓形成的傾向，如左室附壁血若有體循環(huán)血栓形成的傾向，如左室附壁血栓形成房顫或有靜脈血栓栓塞史，靜脈肝素栓形成房顫或有靜脈血栓栓塞史，靜脈肝素治療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)或改口服抗凝藥物治療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)或改口服抗凝藥物 （三）（三）、抗凝治療抗凝

50、治療1 、普通肝素、普通肝素 普通肝素先快速靜脈注射普通肝素先快速靜脈注射60 U/kg，最多最多4000 U， 繼之開(kāi)始以繼之開(kāi)始以12 U/ kgh靜脈滴注（最多靜脈滴注（最多1000 U /h），），將活化部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整并保持至對(duì)將活化部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整并保持至對(duì)照的照的1.52.0倍之間（倍之間（5070 s） 靜脈肝素一般使用時(shí)間為靜脈肝素一般使用時(shí)間為4872小時(shí)，以后小時(shí)，以后可改用皮下注射可改用皮下注射7500 U每每12小時(shí)小時(shí)1次，注射次，注射23天天用法及用量用法及用量AMI的抗凝治療的抗凝治療-普通肝素普通肝素l由于與血漿蛋白的結(jié)合和通過(guò)網(wǎng)狀由于與血漿蛋白的結(jié)合

51、和通過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來(lái)清除，生物利用度差內(nèi)皮系統(tǒng)來(lái)清除，生物利用度差 (除除大劑量大劑量)l不能抑制結(jié)合于血栓的凝血酶不能抑制結(jié)合于血栓的凝血酶l抗凝效果不確定，劑量響應(yīng)差抗凝效果不確定，劑量響應(yīng)差l有天然抑制劑有天然抑制劑 (PF4)l需需 aPTT 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)l療效反跳，停藥后缺血事件增加療效反跳，停藥后缺血事件增加l血小板減少癥血小板減少癥Braunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18 使用肝素過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間使用肝素過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間以調(diào)整抗凝水平，并觀察有無(wú)出血傾向。若凝以調(diào)整抗凝水平，并觀察有無(wú)出血傾向。若凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至正常人的血

52、酶原時(shí)間延長(zhǎng)至正常人的2 23 3倍或凝血時(shí)間倍或凝血時(shí)間大于大于3030秒時(shí)應(yīng)停用肝素，同時(shí)備有魚(yú)精蛋白以秒時(shí)應(yīng)停用肝素，同時(shí)備有魚(yú)精蛋白以便搶救。便搶救。 低分子量肝素相比低分子量肝素相比普通肝素的優(yōu)勢(shì)普通肝素的優(yōu)勢(shì)?FRISC和FRISC II 兩試驗(yàn)設(shè)計(jì)比較低分子肝素安慰劑急性冠狀動(dòng)脈疾病阿司匹林低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生 均顯示皮下enoxaparin與靜脈普通肝素比較，可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生 FRIC和FRAXIS兩試驗(yàn)是中性結(jié)果 皮下應(yīng)用的低分子肝素與APTT監(jiān)測(cè)的靜脈肝素比較，在效果和安全性方面至少相當(dāng)或好于普通肝素ESSENCE、TI MI-11B、FRIC

53、、FRAXIS試驗(yàn)比較低分子肝素普通肝素血漿半減期比血漿半減期比UFH長(zhǎng)，皮下注射給藥后的生物利用度比長(zhǎng)，皮下注射給藥后的生物利用度比 UFH好好 與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合率低，對(duì)血小板因子與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合率低，對(duì)血小板因子4的的 敏感性降低敏感性降低抗凝效應(yīng)的預(yù)測(cè)性更好抗凝效應(yīng)的預(yù)測(cè)性更好根據(jù)體重調(diào)整劑量，每日根據(jù)體重調(diào)整劑量，每日2次或次或1次皮下注射給藥次皮下注射給藥無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)更少血小板減少癥的發(fā)生更少血小板減少癥的發(fā)生節(jié)省費(fèi)用節(jié)省費(fèi)用 幅度：幅度：34%57% (1)Weitz, N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh e

54、t al, Chest 1998;114:489S-510S 速避凝：速避凝：一般一般 0.4 ml 皮下注射，一天皮下注射，一天2次，次，57天后可改為每天天后可改為每天1次維持至次維持至2周左右，可周左右，可35天檢天檢查查APTT或或ACT，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的1.52.0倍倍法安明：法安明：5000 u，皮下注射。具體用法同速避凝皮下注射。具體用法同速避凝用法及用量用法及用量（四）（四）、 受體阻滯劑受體阻滯劑 1受體與心肌重構(gòu)受體與心肌重構(gòu)腎素分泌ATII排出量排出量收縮收縮血流減少血流減少 心肌需氧量增加心肌需氧量增加心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡鈣超載

55、鈣超載 成纖維細(xì)胞增生成纖維細(xì)胞增生內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷ET其它因素效應(yīng)蛋白效應(yīng)蛋白醛固酮死亡再梗死室顫和心跳驟停26個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低風(fēng)險(xiǎn)亞組的薈萃分析COMMIT collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomized placebo controlled trial. Lancet 2005; 366: 162232P=0.0006P=0.002P=0.0002發(fā)生率變

56、化（%）-22%-15%-13%-25-20-15-10-50常用的常用的受體阻滯劑為受體阻滯劑為美托洛爾美托洛爾，劑量為，劑量為2550 mg，每日每日2次或次或3次；次；比索洛爾比索洛爾，1.255 mg，每日每日1次次。用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。較急的情況下，如前壁較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，伴劇烈胸痛或高血壓者，受體阻滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為受體阻滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg次，間隔次，間隔5分鐘后可再給予分鐘后可再給予12次，繼口服劑量次，繼口服劑量維持。維持。 用法及用量用法及用量

57、適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮，減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮，減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。 禁忌證：禁忌證：心率心率 60次分鐘次分鐘;動(dòng)脈收縮壓動(dòng)脈收縮壓 0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證為：哮喘哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證為：哮喘病史；周圍血管疾?。灰葝u素依賴性糖尿病病史；

58、周圍血管疾病；胰島素依賴性糖尿病 AMI時(shí)時(shí)受體阻滯劑的應(yīng)用受體阻滯劑的應(yīng)用NO 合酶受損Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂Ang IIAngIIAngII啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程GFR蛋白蛋白尿尿醛固酮醛固酮釋放釋放腎小球腎小球硬化硬化A II AT1 受體受體動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化*血管血管收縮收縮血管血管肥厚肥厚內(nèi)皮內(nèi)皮功能障礙功能障礙左心室左心室肥厚肥厚纖維纖維化化重構(gòu)重

59、構(gòu)細(xì)胞細(xì)胞凋亡凋亡腦卒中腦卒中 死亡死亡*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死腎腎衰竭衰竭ACEIAng II 減少減少緩激肽增加緩激肽增加Ang-(1-7)增加增加NO 增加增加ACEI改善內(nèi)皮功能及改善內(nèi)皮功能及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 VSMC 收縮收縮 VSMC 生長(zhǎng)生長(zhǎng) VSMC 移動(dòng)移動(dòng) 血小板聚集血小板聚集 PAI-1 基質(zhì)基質(zhì) 合成合成 t-PA炎癥炎癥 單核

60、細(xì)胞粘附單核細(xì)胞粘附Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13ACEI有效降低心血管死亡、非致死性心?；蛑酗L(fēng)的危險(xiǎn)有效降低心血管死亡、非致死性心梗或中風(fēng)的危險(xiǎn)TrialsTrialsPatientsPatientsPEACEPEACEHOPE TotalHOPE TotalAIREAIRETRACETRACESOLVD-PSOLVD-PSOLVD-TSOLVD-TSAVESAVE 8 290 2.13 8 290 2.13 9 297 3.95 9 297 3.95 1 986 22.6 1 986 22.6 1 7