新版二型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范模板

1、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的 2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教 育，建議其每年至少測(cè)量 1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指 導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)， 至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn) 血糖 n 16.7mmol/L 或血糖w 3.9mmol/L;收縮壓 n 180mmHg 和/或 舒張壓n 110mmHg;有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、 有深大呼吸

2、、 皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）; 體溫超過(guò)39攝氏度或有其它的突發(fā)異常情況 ，如視力突然驟降、 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理 的其它疾病時(shí),須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn) 診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI),檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。(4)詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、 運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。(5) 了解患者服藥情況。(三)分類(lèi)干預(yù)(1)對(duì)血糖控制滿(mǎn)意(空腹血糖值7.0mmol/L)

3、,無(wú)藥物不良 反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者 ，預(yù)約進(jìn)行下一次 隨訪。(2)對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意(空腹血糖值A(chǔ) 7.0mmol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指 導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。(3)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難 以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4)對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次

4、較全面的健康體檢， 體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、 血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、 心臟、 肺部、腹部等 常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、 視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判 斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程1 .測(cè)量血糖、血壓2 .評(píng)估是否存在危 急情況：血糖 >16.7mmol/L 或血糖 <3.9mmol/L區(qū)35以確為也尿的住民轄內(nèi)歲上診班糖病常居收縮壓。180m r 和/或舒張壓> 110mmHg有意識(shí)或行為改 變呼氣有爛蘋(píng)果樣 丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡 心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮 膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)

5、過(guò)速體溫超過(guò)39攝氏 度視力模糊、眼痛評(píng)估上次就診 到此次就診期 間癥狀并存的臨床 癥狀最近一次各 項(xiàng)輔助檢查結(jié) 果測(cè)量體重， 計(jì)算BMI,檢 查足背動(dòng)脈搏 動(dòng)生活方式， 包括吸煙、飲 酒、體育鍛 煉、飲食控制 等服藥情況據(jù)估果行類(lèi)預(yù)根評(píng)結(jié)進(jìn)分干血糖控制滿(mǎn)意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,無(wú)藥 物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并 發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加 重。初次出現(xiàn)血糖控制不滿(mǎn) 意（空腹血糖>7.0mmol/L ,下同）或有藥物不良反應(yīng)連續(xù)兩次隨訪血糖控 制不滿(mǎn)意連續(xù)兩次隨訪藥物不 良反應(yīng)沒(méi)有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或 原有并發(fā)癥加重按期隨 訪調(diào)整藥 物，2 周內(nèi)隨 訪診，2 周內(nèi)主 動(dòng)隨訪 轉(zhuǎn)診

6、情 況告訴所有患者出現(xiàn)哪些異 常時(shí)應(yīng)立即就 診進(jìn)行針對(duì)性 生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行 一次較全面健 康檢查。有上述情況之 一緊急處理后 轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主 動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情 況。四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相 結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者 ，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村 衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的 連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要經(jīng) 過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改進(jìn)臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康 管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率 二年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù) /年 內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) X100 %。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù) X成年人糖尿病患病率（經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范