腦出血的住院病歷首次病程錄

1、首次病程錄患者： *， *性， *歲，宿遷市宿城區(qū)龍河鎮(zhèn)* 人，因“左側(cè)肢體活動受限一月”入院，患者一月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動受限，言語不清，于市人民醫(yī)院查頭顱 CT 示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，診斷腦出血，高血壓病3 級極高危，2 型糖尿病 ' 住院于手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院，今到我院就診，查隨機血糖示：18.3mmol/L ，為進一步診治，門診擬以：“腦出血，高血壓病3 級極高危，2 型 糖尿病”收住院，病程中患者無畏寒、發(fā)熱，無咯血胸痛，無心悸、呼吸困難，無暈厥抽搐，無腹痛腹瀉，無惡心、嘔吐等不適，飲食睡眠尚可，二便正常。既往有高血壓病病史十年余，血壓最高達170/100mmHg

2、 ，平素為正規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳。入院查體：T: 36.5 C P: 87次 /分 R: 20 次/分 BP : 160/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，輪椅推入病房，對 答切題。查體合作，全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染，未見有蜘蛛痣及肝掌全.身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱正常，五官端正，雙眼瞼無水腫、充血、下垂，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，鼻通氣良好，無膿性分泌物?？诖綗o紫紺，舌伸自然，咽紅，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，呼吸動度一致， 雙肺叩診清音， 呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖

3、骨中線第五肋間區(qū)，心率87 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音4 次 /分。雙腎區(qū)無叩擊痛，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1 級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。 肛門及外生殖器未查。輔助檢查 : 查頭顱 CT 示 :右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨-可編輯修改-機血糖示：18.3mmol/L 。初步診斷：1 、腦出血，2、 高血壓病3 級極高危，3、2型糖尿病，診斷依據(jù)：1、患者為老年男性，56 歲， 因“左側(cè)肢體活動受限

4、一月”入院； 2、病史：既往有高血壓病' 病史十年余，血壓最高達170/100mmHg，平素為正規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳，3、 臨床表現(xiàn)：左側(cè)肢體活動受限，言語不清，4 查體： BP ： 160/100mmHg，神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力1 級，肌張力減低，活動受限，左側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)病理放射未引出。5、輔助檢查：查頭顱CT 示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖示：18.3mmol/L 。鑒別診斷：腦梗死及腦部占位性病變，臨床也可出現(xiàn)肢體功能障礙、言語不清等癥狀，頭顱CT 及 MRI 等相關(guān)檢查可以鑒別。治療計劃：1、進 一步完善相關(guān)輔助檢查；2、治療上予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢

5、體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，3、向病人及家屬交代病情有繼發(fā)再次腦出血、腦梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙滲性昏迷等并發(fā)癥，表示理解。醫(yī)師；宋紹舉2017-06-14 08:00陳繼峰主治醫(yī)師查房記錄今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清好轉(zhuǎn)，無胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP ：120/80mmHg ，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率85 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音

6、。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1 級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。陳繼峰主治醫(yī)師查房后分-可編輯修改-析： 患者為老年男性，既往有高血壓病病史十年余，血壓最高達170/100mmHg ，平素為正規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳，因“左側(cè)肢體活動受限一月”入院，查頭顱CT示： 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖示：18.3mmol/L 。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、查體及相關(guān)輔助檢查，目前診斷1 、腦出血，2、高血壓病3 級極高危，3、2 型糖尿病 '

7、，待相關(guān)檢查回報進一步明確診斷及了解病情，患者今日癥狀稍好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)，治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。陳繼峰/宋紹舉2017-06-15 08： 00 張志剛主任查房記錄今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清稍好轉(zhuǎn)，無胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP ： 120/80mmHg ，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率83次 分，律齊，各/瓣膜聽診區(qū)

8、未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1 級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。入院后查血常規(guī)示：未見明顯異常；查血糖 9.80mmol/L ，糖化血紅蛋白9.0% ，查血脂甘油三酯2.50mmol/L ，查肝腎功能、電解質(zhì)、心梗三項、心肌酶、凝血五項示：未見明顯異常；今張志剛主任查房后分析示：患者為老年男性，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、查體及相關(guān)輔助檢查患者診斷 1、腦出血，2、高血壓病3 級極高危，3、2 型糖尿病 ' 明確，診斷依據(jù)

9、：1、患者為老年男性，56 歲，因“左側(cè)肢體活動受限一月”入-可編輯修改-院； 2、病史：既往有高血壓病病史十年余，血壓最高達170/100mmHg ，平素為正規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳，3、 臨床表現(xiàn)：左側(cè)肢體活動受限，言語不清，4 查體： BP ： 160/100mmHg，神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力1 級，肌張力減低，活動受 限，左側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)病理放射未引出。5、輔助檢查：查頭顱CT 示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖示：18.3mmol/L 。鑒別診斷：腦梗死及腦部占位性病變，臨床也可出現(xiàn)肢體功能障礙、言語不清等癥狀，頭顱CT 及 MRI 等相 關(guān)檢查可以鑒別?；颊吣壳鞍Y狀好轉(zhuǎn)病

10、情平穩(wěn)，治療合理，查血脂偏高，今予辛伐它汀片口服降脂，余治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。張志剛/宋紹舉2017-06-18 08:00今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體： BP ：120/80mmHg ，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率 82 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全

11、腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1 級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性， 右側(cè)病理放射未引出?；颊咦蛉粘霈F(xiàn)胸悶心慌，查心電圖提示：T 波改變，考慮為冠心病 ' 建議上級醫(yī)院進一步檢查，今治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。焦翠樂2017-06-21 08:00陳繼峰主治醫(yī)師查房記錄-可編輯修改-今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚

12、可，大小便無異常。查體： BP ： 120/80mmHg ，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率84次 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹/部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1 級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。陳繼峰主治醫(yī)師查房分析：患者目前仍反復胸悶，建議上級醫(yī)院行冠脈CT 及冠狀動脈造影等相關(guān)檢查，今予阿司匹林膠囊口

13、服抗凝，予單硝酸異山梨酯片擴冠狀動脈改善心肌供血，余治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。陳繼峰/宋紹舉2017-06-22 08:00今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體： BP ： 120/80mmHg ，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率 84 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無

14、壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1 級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下-可編輯修改-肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出?；颊吣壳鞍Y狀好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)今治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。醫(yī)師；宋紹舉2017-06-23 08:00今日查房，患者訴左側(cè)肢體活動受限，言語不清好轉(zhuǎn)，無胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP ： 120/80mmHg ，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率82 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜