病理學(xué)膽道疾病

1、目 錄病理學(xué)膽道疾病病理學(xué)膽道疾病第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管 肝內(nèi)膽管起自肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝肝內(nèi)部分的左右肝管。管。 左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（管（common hepatic ductcommon hepatic duct）。肝總管直徑為）。肝總管直徑為0.140.140.6cm0.6cm，長約，長約3 34cm4cm，其下端與膽囊管匯合形，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（成膽總管（common bile d

2、uctcommon bile duct）。膽總管長約）。膽總管長約4 48cm8cm，直徑，直徑0.60.60.8cm0.8cm。肝外膽道肝外膽道 肝外膽道包肝外膽道包括左、右肝管、括左、右肝管、肝總管、膽總管、肝總管、膽總管、膽囊。膽囊。 膽總管分為四段膽總管分為四段: : 十二指腸上段十二指腸上段 十二指腸后段十二指腸后段 胰腺段胰腺段 十二指腸壁內(nèi)段十二指腸壁內(nèi)段 膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長8 812cm12cm，寬寬3 35cm5cm，容積，容積404060ml60ml。膽囊壁由三層組織組。膽囊壁由三層組織組成：粘膜層；肌層；外膜層。成：粘膜層；肌層；

3、外膜層。 膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和OddiOddi括括約肌所造成的膽管下端阻力決定約肌所造成的膽管下端阻力決定 。膽管輸送。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊膽汁至十二指腸則由膽囊 和和 Oddi Oddi 括約肌協(xié)括約肌協(xié)調(diào)完成。調(diào)完成。膽膽 囊囊 膽囊管由膽囊頸膽囊管由膽囊頸延伸而成，長延伸而成，長2 23cm3cm，直徑約直徑約0.3cm0.3cm。膽囊。膽囊管大多呈銳角匯人肝管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁，但常有總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，變異。了解這些變異，對(duì)手術(shù)中防止膽管損對(duì)手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義。傷有重要意義。 膽囊動(dòng)脈正常膽囊動(dòng)脈正

4、常時(shí)源自肝右動(dòng)脈時(shí)源自肝右動(dòng)脈（約占（約占85%85%），也存），也存在多種變異。在多種變異。 膽囊三角（Calot 三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。 膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來自胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈，這些動(dòng)脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。膽道血管膽道血管 膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié)。 膽道淋巴膽道淋巴 膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能 膽汁的生成、分泌和代謝 成人每日分泌膽汁約8001200ml，

5、膽汁主要由肝細(xì)胞分泌。 膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。膽汁的主要生理功能：膽汁的主要生理功能： 乳化脂肪；乳化脂肪； 膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖 和內(nèi)毒素形成的作用；和內(nèi)毒素形成的作用； 刺激腸蠕動(dòng)；刺激腸蠕動(dòng)； 中和胃酸等。中和胃酸等。 膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié) 。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌，其中最強(qiáng)的是促胰液素；生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。膽囊、膽管的生理功能 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。 膽囊

6、的主要功能： 1.濃縮儲(chǔ)存膽汁 2.排出膽汁 3.分泌功能超聲檢查超聲檢查 B B超是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的超是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法檢查方法 ，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm2mm以上的結(jié)石以上的結(jié)石 ，診斷準(zhǔn)確率達(dá)，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%95%以上。以上。診斷膽道結(jié)石診斷膽道結(jié)石 B B超顯示膽囊結(jié)石伴聲影超顯示膽囊結(jié)石伴聲影鑒別黃疸原因鑒別黃疸原因 根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對(duì)黃疽進(jìn)行定位和定性診斷，其度，可對(duì)黃疽進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為準(zhǔn)確率為93%93%98%98%。

7、診斷其他膽道疾病診斷其他膽道疾病 B B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。B B超引導(dǎo)下，可行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流超引導(dǎo)下，可行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。和取石等。 B B超顯示膽總超顯示膽總管（管（CBDCBD）內(nèi)）內(nèi)梗阻，膽總管梗阻，膽總管擴(kuò)張擴(kuò)張放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查 腹部平片腹部平片 腹部平片對(duì)鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器腹部平片對(duì)鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對(duì)膽道疾病有一定意義，但單純腹部平片對(duì)膽道疾病的診斷價(jià)值有限。疾病的診斷價(jià)值有限。 X線

8、平片顯示一例急性氣腫性膽囊炎病人的膽囊壁和腔內(nèi)氣體充盈。線平片顯示一例急性氣腫性膽囊炎病人的膽囊壁和腔內(nèi)氣體充盈。靜脈法膽道造影靜脈法膽道造影 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射30%30%膽影葡胺膽影葡胺20m120m1；或?qū)ⅲ换驅(qū)?0%30%膽影葡胺膽影葡胺20ml20ml溶于溶于10%10%葡萄糖水葡萄糖水250ml250ml緩緩慢靜脈滴注。造影劑經(jīng)肝分泌入進(jìn)人膽道慢靜脈滴注。造影劑經(jīng)肝分泌入進(jìn)人膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無狹窄、擴(kuò)張、充盈缺系統(tǒng)，觀察膽管有無狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損等病理改變。損等病理改變。 本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽

9、管造影、磁共現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代。振膽胰管造影所取代?？诜懩以煊坝稍煊皠╋@示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC） 在在X X線電視或線電視或B B超監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)超監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法。膽管迅速顯影的一種方法。 可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助

10、于膽道疾病，特別是黃疽度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對(duì)有膽管擴(kuò)張者更的診斷和鑒別診斷。本法對(duì)有膽管擴(kuò)張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。染等并發(fā)癥。 膽道梗阻時(shí)顯像時(shí)間的延遲，有助于黃膽道梗阻時(shí)顯像時(shí)間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑疽的鑒別診斷。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對(duì)病人無損害。突出優(yōu)點(diǎn)是在肝功能量小，對(duì)病人無損害。突出優(yōu)點(diǎn)是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時(shí)亦可應(yīng)用。損傷，血清膽紅素中度升高時(shí)亦可

11、應(yīng)用。膽道鏡檢查膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡術(shù)中膽道鏡檢查適用于：疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；疑有膽管內(nèi)腫瘤；疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。 經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。 術(shù)后膽道鏡檢查術(shù)后膽道鏡檢查可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢插人纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴(kuò)張治療。膽道出血時(shí)，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行 Oddi 括約肌切開術(shù)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽典型臨床表現(xiàn)為腹

12、痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部三聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部 ，可為持續(xù)性鈍，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性痛；黃疽呈間歇性 ；80%80%以上病人右上腹部可以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現(xiàn)膽汁性扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎?？蓪?dǎo)致膽汁性腹膜炎。膽石的類型 類型：膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石混合性結(jié)石 膽囊結(jié)石 主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見，男女比例1：3。 形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、

13、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。 臨床表現(xiàn) 無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等診 斷 病史體檢特殊檢查 B-US（首選） CT 口服法膽囊造影X線平片治 療 膽囊切除是首選方法。 腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口膽囊切除 溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。治 療 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治 療 u無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)

14、石直徑超過23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時(shí)；老年人和（或心肺功能障礙者）。u膽總管探查絕對(duì)指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時(shí)造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。u膽總管探查相對(duì)指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個(gè)多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個(gè)細(xì)小結(jié)石。 切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）病 理 膽管梗阻 繼發(fā)感染 肝細(xì)胞損害 膽源性胰腺炎診 斷 有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征12項(xiàng)表現(xiàn)，需借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明確診斷。治 療 治療原則：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；術(shù)后

15、保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。手術(shù)方式 膽總管切開取石T管引流 膽腸吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合治 療 擇期手術(shù)治療原則 切除病變部位 取盡結(jié)石 充分膽道引流（解除狹窄）手術(shù)方法 高位膽管切開取石 膽腸內(nèi)引流 肝切除后續(xù)治療 溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石急性膽囊炎 病理 急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 壞疽穿孔性膽囊炎 反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變95合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn) 腹痛 消化道癥狀 感染癥狀 黃疸 Murphys sign 腹膜炎治 療 非手術(shù)療法非手術(shù)療法 禁食、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染 控制病情后擇期手術(shù) 手術(shù)療法手術(shù)

16、療法適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTCD引流）慢性膽囊炎 急性膽囊炎的后果；70%95合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膽絞痛病史 右上腹痛 影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石治療治療膽囊切除術(shù)膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC) 原因：原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。病理：病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。臨床表現(xiàn) Charcoat 征+休克+精神癥狀（Reynold五聯(lián)征） 腹膜炎征 可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低 診斷： Reynold五聯(lián)征，不典型者如T

17、39度，P120次/分，WBC20109 /L治 療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療非手術(shù)治療 足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復(fù)血容量。手術(shù)治療手術(shù)治療 膽總管切開減壓、T管引流 PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）膽囊息肉樣病變 又稱“膽囊隆起性病變” 分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。膽囊癌病因：病因：和膽囊結(jié)石有關(guān)。病理：病理：多發(fā)于膽囊體部、底部腺癌（80）、鱗狀細(xì)胞癌（3）、混合性癌（1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟侵犯常見臨床表現(xiàn)右上腹痛：67.7%右上腹塊：42.5%黃疸：4

18、0.9%其他：納差、消瘦；腹水、惡液質(zhì)；上消化道出血治 療可根據(jù)分期及淋巴結(jié)侵犯情況決定：期：單純膽囊切除或加膽囊床切除 期：標(biāo)準(zhǔn)根治切除期：擴(kuò)大根治術(shù) （PD、半肝或中肝切除、右 三葉切除）爭取Ro根治切除治 療姑息性治療膽道內(nèi)引流術(shù)： 膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合 經(jīng)圓韌帶旁左肝管切開，膽腸吻合術(shù)膽道外引流術(shù)： 胃腸吻合術(shù)：解除胃腸道梗阻日本Tsukada: （1996年） 根治性切除術(shù)5年生存率達(dá) 33%（ 35 / 106 ）預(yù) 后膽管癌有關(guān)疾病有關(guān)疾病膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴(kuò)張其他：中華支睪吸蟲感染目 錄膽囊、膽管的生理功能 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。 膽囊的主要功能： 1.濃縮儲(chǔ)存膽汁 2.排出膽汁 3.分泌功能目 錄目 錄超聲檢查超聲檢查 B B超是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的超是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法檢查方法 ，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm2