41例大型聽神經瘤病人行顯微手術治療的術后護理.

1、41 例大型聽神經瘤病人行顯微手術治療的術后護理【摘要】目的總結 41 例大型聽神經瘤病人行顯微手術治療的術后護理。 方法對 41 例大型聽神經瘤病人行枕下乙狀竇后入路顯微手術，術后嚴密觀察病 情變化、加強呼吸道護理及引流管護理、積極預防并發(fā)癥。結果腫瘤全切或次全切 35 例，大部切除 6 例;術中面神經解剖保留 33 例，術后聽力保存或有所 改善3 例;術后面癱 34 例（包括術前面癱者），后組顱神經和三叉神經損傷 3 例，腦脊液漏 3 例，顱內感染 2 例，顱內積氣 2 例，上消化道出血 1 例，術中 輸血 30 例。結論加強大型聽神經瘤病人行顯微手術治療的術后護理是手術成 功的保證。【關

2、鍵詞】聽神經瘤；顯微手術；術后護理聽神經瘤是顱內常見的腫瘤之一， 起源于聽神經前庭支或耳蝸支內耳段的 Schwann細胞，占橋小腦角區(qū)腫瘤的 80%聽神經瘤屬良性腫瘤，手術全切即可 治愈。但由于解剖位置復雜、手術難度高、術后并發(fā)癥多、病情變化快，對疾 病的康復極為不利，故手術技巧和術后護理尤為重要。2003 年 1 月一 2009 年 4月我科收治大型聽神經瘤 41 例，通過手術治療和精心護理，取得滿意效果?，F(xiàn) 將術后護理總結如下。1 臨床資料1.1一般資料2003 年 1 月一 2009 年 4 月我科收治大型聽神經瘤 41 例，男 14 例，女 27 例;年齡 36 歲67 歲，平均 45

3、.7 歲;病程 10 個月至 4 年，平均 2 年 6 個月；癥 狀主要以耳鳴、聽力下降、頭痛、面部麻木及步態(tài)不穩(wěn)等為主，聽力下降或耳 聾 43 例，面部麻木 22 例，頭痛 33 例，耳鳴 11 例，步態(tài)不穩(wěn) 23 例，面癱 26 例；術前核磁共振成像（MRI）示腫瘤直徑 2 cm4 cm 20 例，4 cm 21 例；合并 梗阻性腦積水 6例。1.2手術方法41 例病人均采用單側枕下乙狀竇后入路，術中均取側臥位。腫瘤全切除或 次全切除 35 例，大部分切除 6 例;2 例術后因腦積水行腦室外引流術。1.3結果本組無死亡病例。41 例病人手術治療，術中面神經解剖保留 33 例;術前聽 力喪失

4、或下降 41 例， 術后聽力保留或有所改善 3 例， 術前面癱的 26 例術后均 無明顯改善，其中 12 例有一過性加重；并發(fā)癥：術后面癱 34 例（包括術前面癱 者），后組顱神經和三叉神經損傷 3 例，腦脊液漏 3 例，顱內感染 2 例，顱內 積氣 2 例，上消化道出血 1 例。術中輸血 30 例，平均輸血量 647.10 mL。2 術后護理2.1體位護理麻醉未清醒者采取平臥位，頭偏健側，防止躁動，減輕腦干的擺動；麻醉清醒后予以心理護理，抬高床頭 1530,以利顱內靜脈血回流，減輕腦水腫 對體積較大的聽神經瘤術后顱腔有較大的空隙，所以術后24 h 應取健側臥位，以免腦和腦干突然移位，引起大腦

5、上靜脈斷裂出血，造成腦干功能衰竭1 。 術后 1 周內絕對臥床休息，翻身時嚴格軸線翻身，且動作平穩(wěn)，防止過度扭曲頸 部致呼吸中樞受壓引起呼吸驟停。2.2呼吸護理病人術后可出現(xiàn)呼吸道分泌物過多，呼吸道不暢，應及時清除呼吸道分泌 物，持續(xù)吸氧，觀察口唇、皮膚有無發(fā)紺，注意病人的吞咽反射和咳嗽反射；病人完全清醒前應嚴格禁食、禁水，以免造成嗆咳、誤吸而致窒息。由于手術可 損傷神經，弓 I 起咽反射減弱或消失，病人可出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸、吞咽困難， 痰液不能排出，易堵塞呼吸道，造成窒息和肺部感染的發(fā)生。故應及時觀察并 清除呼吸道分泌物，并防止舌后墜，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開術， 遵醫(yī)囑抗生素加化痰

6、藥行霧化吸入，每日 2 次。2.3病情觀察繼發(fā)性顱內血腫易發(fā)生于顱內手術后 6 h24 h，而術后 72 h 內則是腦水 腫的高發(fā)期；腫瘤所處的小腦橋腦角區(qū)，組織結構復雜，腫瘤巨大與周圍結構粘 連緊密，手術操作容易累及，導致腦干受損。故術后應嚴密觀察意識、瞳孔、 生命體征、血氧飽和度及有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀;30 min60 min 觀察 1 次，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，積極處理。由于手術部位臨近呼吸 中樞，術后尤其應嚴密觀察呼吸頻率和節(jié)律的變化，如呼吸由平靜轉為鼾聲呼 吸，或呼吸頻率紊亂，應警惕術后出血或腦干梗死。保持呼吸道通暢，給予口 咽通氣管以解除氣道梗阻，加大吸氧流量4

7、L/min5 L/min 或行面罩給氧及呼吸機輔助呼吸2。2.4創(chuàng)腔引流的護理術后病人常規(guī)放置硬膜外引流管，引流袋置于枕旁于頭部創(chuàng)腔一致的位 置，以保持創(chuàng)腔內一定的液體壓力，避免腦組織移位。引流管不可受壓、扭 曲、成角，病人頭部適當制動，翻身及護理操作時避免牽拉引流管，保持引流 通暢，嚴密觀察引流量及顏色、性質。若手術 24 h 后引流液仍為鮮紅色，且逐漸增多，提示有顱內出血的可能，應立即處理。經常觀察切口敷料是否干燥，切口局部有無隆起，敷料被血浸透時在無菌條件下及時更換。2.5腦室外引流的護理腦室外引流是緩解中腦導水管堵塞致梗阻性腦積水的重要措施。本組2 例病人術后因腦積水行腦室外引流術，術

8、后妥善固定引流管，適當約束病人，以 防煩躁病人將引流管拔出；引流管高度置于腦室平面上 10 cm15 cm,過高會 導致引流不充分，造成顱內高壓；過低則會導致引流過度，造成顱內低壓，使病 人感到頭痛等不適，有時還會造成橋靜脈斷裂，導致遠隔部位的血腫。護士應 密切觀察引流液的顏色、量、性質及引流管的通暢情況。更換引流袋時嚴格無 菌操作，防止感染，定期化驗腦脊液。2.6并發(fā)癥的觀察及護理2.6.1腦脊液漏巨大聽神經瘤術后切口多位于枕下乙狀竇后，切口易受壓，加上術后吞咽 功能差，營養(yǎng)狀況不能改善，皮膚愈合差等，容易出現(xiàn)切口愈合不良，導致腦 脊液漏。術后 7 d10 d 取頭高 30健側臥位和患側俯臥

9、位交替，保持頭、 頸、軀干在同一水平上。翻身和搬動病人時采取俯臥式方法，嚴禁觸及傷口。 嚴密觀察切口有無紅腫和分泌物，有無皮下積液和腦脊液漏。本組3 例病人發(fā)生腦脊液漏，給予健側頭高位，在無菌條件下對切口進行清創(chuàng)縫合并加壓包 扎，及時觀察并更換敷料，保持干燥，腰椎穿刺置管引流，合理使用抗生素， 密切監(jiān)測體溫，改善病人營養(yǎng)等處理，5d7d 治愈。2.6.2顱內感染巨大聽神經瘤由于腫瘤位置深、手術時間長、手術創(chuàng)傷大，術后腦水腫、 腦積水等引起顱內壓增高及切口愈合不良造成腦脊液漏等原因均易引起術后顱 內感染。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸抵抗、持續(xù)高熱，經腦脊液常規(guī)生化檢查 可確診。本組 2 例病人發(fā)生顱

10、內感染， 給予物理降溫， 選擇敏感和易通過血腦 屏障的抗生素抗感染治療，腰椎穿刺置管引流膿性腦脊液和鞘內注射治療3。同時護理上注意意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動的觀察，以早期發(fā)現(xiàn)腦疝及顱內壓 增高，及時對癥處理。2.6.3面神經損傷由于腫瘤的侵犯和手術中的損傷，術后可引起面神經麻痹出現(xiàn)暫時性和永 久性面癱4。表現(xiàn)為患側鼻唇溝變淺、口角歪向健側、額紋消失、眼瞼閉合不 全或完全不能閉合、角膜長期暴露、發(fā)生干燥性角膜炎和結膜炎，甚至發(fā)生角 膜潰瘍致視力喪失。本組 34 例病人發(fā)生面癱。術后加強眼部清潔衛(wèi)生，及時 清除眼部分泌物，日間抗生素眼藥水滴眼，每天3 次，夜間睡覺前抗生素眼膏 涂眼;戴眼罩保護或予凡

11、士林紗布覆蓋，防塵保濕。對完全不能閉合者予膠布牽 拉上下眼瞼，使之閉合，并對眼周的皮膚、肌肉進行按摩，必要時縫合上下眼 瞼，保護眼球；恢復期練習眨眼、閉合眼瞼的動作?；紓让娌拷?、熱敷，禁 涂擦刺激性藥品。術后 1 周用大魚際肌或拇指腹側環(huán)形按摩患側面部，指導病 人做張口、鼓腮、吹氣等動作訓練；經常用小拉鉤將口角拉向耳側做被動運動并 配合針灸治療；同時給予甲鉆胺、神經生長因子等藥物促進神經功能恢復。面癱 的恢復是個漫長的過程，多數(shù)病人擔憂自身形象是否能恢復，應鼓勵病人長期 進行面肌功能鍛煉，以取得較好的效果。264后組顱神經損傷聽神經瘤的解剖位置與后組顱神經關系密切，加上腫瘤巨大直接壓迫后組

12、顱神經，有部分病人術前就出現(xiàn)后組顱神經癥狀。表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆 咳、吞咽困難、咳嗽無力，重者可并發(fā)吸入性肺炎或窒息。本組3 例病人發(fā)生后組顱神經損傷，術后應注意觀察病人有無聲音嘶啞，并于手術次日在醫(yī)生的 監(jiān)護下試飲水進行吞咽試驗，并備好吸痰器，以防誤吸而窒息。無嗆咳、吞咽 功能良好者即可進食，進食時協(xié)助病人取半臥位或坐位，食物以果凍狀或糊狀 為宜，餐前鼓勵病人咳嗽，將呼吸道分泌物排除，進食時速度宜慢，并于吞咽 時有意識地屏住呼吸，減少嗆咳；持續(xù)嗆咳、吞咽困難者繼續(xù)禁食 2d 或 3d， 給予靜脈補液營養(yǎng)支持，若仍無好轉，則留置胃管進行鼻飼，以保證營養(yǎng)供 應，同時進行康復訓練。265上消化道

13、出血由于丘腦下部腦干反應引起迷走神經功能障礙，胃腸道血管痙攣導致胃黏 膜糜爛、潰瘍。術后給予常規(guī)預防性保護胃黏膜用藥。本組1 例病人發(fā)生上消化道出血，胃管內抽出咖啡色胃內容物，伴有呃逆、腹脹和柏油樣便，給予胃 腸減壓、冰生理鹽水洗胃，再用冰生理鹽水加去甲腎上腺素注入胃內，使局部 黏膜血管收縮而止血；同時靜脈用止血藥及輸血糾正貧血，5d 后病人病情好 轉。2.7基礎護理2.7.1口腔護理術后面癱及患側面頰感覺障礙者，注意進食速度宜慢，食物不可過熱，進食后及時清理口腔內的食物殘渣，隨時清除口角分泌物，每日口腔護理2 次或3 次，口泰液漱口每日 4 次6 次，保持口腔清潔。2.7.2皮膚護理大型聽神

14、經瘤由于手術難度大、手術時間長，易發(fā)生壓瘡。本組5 例病人術后返回病房時髖部、額部發(fā)現(xiàn)I期、U期壓瘡，給予康惠爾水膠體敷料貼敷 患處并根據傷口情況 3 d5 d 更換 1 次，同時給予臥氣墊床，勤翻身，保持床鋪平整、干燥，高蛋白、高熱量、高維生素食物攝入，提高機體抵抗力。7d12 d 后 5 例病人壓瘡均治愈，皮膚完整。3 小結隨著顯微外科的不斷發(fā)展及手術技術的日趨成熟，采用顯微手術切除大型 聽神經瘤，提高了此類腫瘤的安全切除率，明顯減少了術后復發(fā)的機會。但如 何降低病人的術后并發(fā)癥及良好的神經功能保護，既是對手術技巧提出的挑 戰(zhàn)，又是護理方面待解決的難題。術后護理是提高聽神經瘤預后的重要組成部 分。因此，只有在嚴密觀察病情的基礎上，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取各項正確 有效的護理措施，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。對于部分病人術后 仍存的功能損害，如面癱、視力、聽力、運動等功能最終不能完全恢復，出院 時向其說明功能恢復是一個漫長的過程，鼓勵病人樹立信心，持之以恒，加強 鍛煉，從而達到最佳治療效果，提高生活質量?！緟⒖嘉?/p>