執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)變更申請(qǐng)表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 12 由申請(qǐng)人填寫，表 3 5 由有關(guān)部門填寫，封 面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的原醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫

2、與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的， 申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填 寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師 職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性另y近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址 及郵政編碼專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職 資格身份證號(hào) 碼原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱 及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu) 地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè) 級(jí)別原執(zhí)業(yè) 類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時(shí) 間獲得執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格 的時(shí)間何時(shí)何地 因何種原 因受過(guò)何 種處罰或 處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí) 間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說(shuō) 明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日擬變更 注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè) 理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門 審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見負(fù)責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見級(jí)別:類另I:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生行政 部門的審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)關(guān)地址