病歷書寫規(guī)范護理部分

1、護理文書書寫規(guī)范及要求一、 基本要求1. 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（ 2010） 及 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125 號）文件要求制定本規(guī)范。2. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。3. 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4. 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5. 護理文書記錄內(nèi)容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。6. 書寫應當使用中文、醫(yī)學術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7. 書寫過程中

2、出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。9. 進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。二、體溫單填畫要求1. 體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2. 各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。3. 數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。4

3、. 體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫?！?填寫說明 】1. 楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2. 一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（ 1）日期：住院日期首頁第1 日及跨年度第1 日需填寫年- 月 - 日（如：2010 07 29） 。每頁體溫單的第1 日及跨月的第1 日需填寫月- 日（如 08-01 ） ，其余只填寫日期。（ 2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（ 3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14 天，若在14 天內(nèi)進行第2 次手術(shù)，則將第 1 次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2 次手術(shù)天數(shù)

4、作為分子填寫。3. 生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（ 1）體溫 4042之間的記錄：用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40，破折號占兩小格，如“入院九時十分” 。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。體溫符號：口溫以藍表示，腋溫以藍“X”表示，肛溫以藍表示。每小格為0.2 ，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超

5、過40，仍畫在相應位置。體溫不開時，可將“不開”二字寫在 35c線以下。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅表示。一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸 1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理?；颊呔芙^測體溫、擅自離院時在體溫單 37c線對應時間上用藍色表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。（ 2）脈搏脈搏符號：以紅點表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅表示，兩次心率之間也用紅直線

6、相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃。與肛溫重疊時在藍 內(nèi)畫紅點表示；與口溫重疊時在藍外畫紅表示。脈搏短細患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（ 3）呼吸以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。如每日記錄呼吸2 次以上，在相應欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1 次呼吸記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以“OR”表示，在體溫單相應時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫R”。4. 特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（ 1）血壓單位 : 毫米汞柱（mmH） g。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及

7、時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（ 2）入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi)，每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。（ 3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/ 時間（小時數(shù)），如 1600/15?！癤”表示小便失禁，導尿以“ C”表示，長期留置尿管以“ C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量 / C + / 時

8、間（小時數(shù)），如：2800/ C +/20 ；如滿 24 小時則不需寫時間，如：3000/ C +。（ 4）大便單位：克（g）或次/日。記錄頻次：將24小時大使次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。其他情況：患者無大便，以“ 0”表示；灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大使次數(shù)，例： 1/E 表示灌腸后大便1 次； 0/E 表示灌腸后無排便；11/E 表示自行排便1 次，灌腸后又排便1次； “”表示大便失禁， “”表示人工肛門。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽浚崭裉幪顚懪懦鲆海ㄒ?、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內(nèi)，不足24小時記錄：量/時間，如：

9、痰量（ml） ， 100/18。（ 6）體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（ 7）身高單位：厘米（cmj） o記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。 （ 8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。三、 醫(yī)囑單記錄要求1. 護士過長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結(jié)果

10、填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽 名。3. 搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間?！咎顚懻f明】（1） 長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、 長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、 治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（2） 臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容

11、；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。四、護理記錄單書寫要求1. 適用范圍：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2. 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。3. 病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號） 、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。 護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。4. 按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。5. 每天 7:00 將 24 小時出

12、、 入 量匯總于護理記錄單上，不足 24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。6. 搶救患者應在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。7. 病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應記錄。8. 門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫?！咎顚懻f明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內(nèi)容：1. 出、入量，單位為毫升（ml） 。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引

13、流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。2. 意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3. 體溫（T） ，單位為。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。4. 脈搏 （P）/ 心率（HR） ，單位為次/分。直接在“脈搏 /心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。5. 呼吸（R） ，單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6. 血壓（B?,單位為毫米

14、汞柱（mmHg直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù) 單位。7. 血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8. 吸氧，單位為升/ 分（ L/min ） ?？筛鶕?jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。9. 皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。10. 管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。11. 病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。五、手術(shù)清點記錄單填寫要求1. 手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案

15、號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽笈箋名等。2. 手術(shù)清點記錄應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽全名。3. 表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用表示。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字 書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4. 空格處可以填寫其他手術(shù)物品。5. 無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指定處。廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳2010-8-10附： 表 1-5附表1廣西 醫(yī)院體溫單科室床號 姓名性別 年齡住院病歷號入院日期2010-07 -29日期

16、2010-07-29303108-01020304住院大數(shù)1234567手術(shù)后大數(shù)時間37111519233 :'11151923371115192337 1115192337 111519 2337 1115i 192337 11151923脈搏(次/分)160140120100806040體溫(C)41403938373635入院十時四十五分(4-1*d乂£乂k呼吸（次/分）1816171718（R血壓（mmHg）130/80 -36/83135/85 130/75 140/88 13!/86入量（ml）20001500尿量（ml、次/日）250020007大便（g、次/

17、日）101量(ml)體重（Kg）65身高（cm）175附表2廣西醫(yī)院長期醫(yī)囑單姓名科別床號住院病歷號開 始停止日期時間醫(yī) 囑醫(yī)師 簽名護士 簽名日期時間醫(yī)師 簽名護士 簽名第 頁附表3廣西 醫(yī)院臨時醫(yī)囑單日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行護士 簽名執(zhí)行時間姓名科別床號住院病歷號附表4廣西 醫(yī)院護理記錄單科別 床號 姓名性別 年齡住院號診斷入院日期日期時間入量出量名稱ml小便大便引流意識TP/HRRBPspO吸氧臥位翻身皮膚情況管路情況病情觀察、護理措施及效果簽名ml,色、狀g,色、狀ml,色、狀C次/分次/分mmHg%L/min第頁附表5廣西 醫(yī)院手術(shù)清點記錄單科別 姓名 性別 年齡 住院病歷號手術(shù)日期 年月日手術(shù)名稱 輸血：血型 血液成分名稱 血量ml器械名稱術(shù) 前清 點術(shù) 中加 數(shù)關(guān) 體腔,、八 刖關(guān) 體 月空 后器械名稱術(shù) 前清點術(shù) 中加 數(shù)關(guān) 體腔,、八 刖關(guān) 體 月空 后卵圓鉗咬骨鉗巾鉗骨刀、鑿持針鉗