病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思維_百度文庫(kù)

1、病歷書(shū)寫(xiě)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院概、述定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、 整理，按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的；是關(guān)于病人 發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的 系統(tǒng)記錄。概述病歷的重要性:1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料;2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi):住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、 會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、 手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門(mén)診病歷（包括急診病歷）病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求內(nèi)容要真實(shí)：格式要

2、規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ), 通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診 斷可使用外文。填寫(xiě)內(nèi)容要全面、及時(shí)：I版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)， 錯(cuò)字用雙線(xiàn)劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋 原來(lái)的字跡。完整病歷的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)） 一般資料性別 婚姻 職業(yè) 住址記錄日期 可靠程度姓名年齡 民族籍貫 入院時(shí)間 病史敘述者完整病歷的格式（二）F史史查史史史史 EW病往統(tǒng)人姻經(jīng)族 主現(xiàn)既系個(gè)婚月家初步診斷:完整病歷的格式（三）體格檢查專(zhuān)科情況實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）2.醫(yī)師簽名:摘要定義：患者就診的主

3、要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起 病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容： 一1.感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱功能障礙：吞咽困難、癱瘓身體某部形態(tài)異常:頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4.其他：消瘦、食欲不振3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為lh急性 持續(xù)時(shí)間為20年慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞要求:1 .主訴要簡(jiǎn)明扼要，不20字2 .有明確的意向性：可指向何系統(tǒng) 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天主訴(三)特殊情況:(1)病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn) 氣促、浮腫(發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周)(2)白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院(3)患者

4、如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。I現(xiàn)病史(一)是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程: 即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)?，F(xiàn)病史（二）1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥 狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加 劇的因素?，F(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后X

5、（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）一如潰瘍病、活動(dòng)期: 癥狀，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）f肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 要考慮心梗的可能?，F(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐一可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）（2）腹瀉伴里急后重可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，

6、稱(chēng)為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述?，F(xiàn)病史(六)6、診療經(jīng)過(guò)：(1)病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查? 結(jié)果診斷如何？(2)作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效， 有無(wú)不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、 體力、體重的變化。咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述既往史1 .既往健康情況：體健、多病、虛弱2 .急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、 傷寒、痢疾等。3 .預(yù)防接種史4 .外傷手術(shù)史5 .輸血史6 .局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7 .藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等8 .患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等系統(tǒng)查詢(xún)

7、 頭顱五官 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 造血系統(tǒng) 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 精神狀態(tài)個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史1 .個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有 無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2 .婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況3 .月經(jīng)、生育史：、經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。2、直系親屬死亡的原因頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼球、結(jié)膜、鞏膜、對(duì)光放射）聽(tīng)力。家族史1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。?、哮喘、高

8、血壓病、腫瘤 等。體格檢查 生命體征：T P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié)： 頭顱、五官：眼：眉毛、睫毛、眼瞼、 角膜、瞳孔（大小、 耳：分泌物、乳突壓痛、 鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽(tīng)診 心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周?chē)苷?。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。 脊柱四肢： 肛門(mén)、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 專(zhuān)科情況：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果三大常規(guī)等重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料 摘

9、要綜合，提示診斷的依據(jù)。 其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情摘要的內(nèi)容 患者的一般資料：姓名、性別、年齡 主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史 體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果） 初步診斷臨床思維與診斷步驟診斷步驟1 .調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性診斷步驟2 .歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢(xún)問(wèn)體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果'歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)7結(jié)合：己學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)J初步診斷診斷步驟3 .驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查 、最后確診（注意檢查的針對(duì)性）診斷性治療臨床思維方法 定義:對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)

10、查研究、分析綜合、判 斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí) 疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維的兩大要素 臨床實(shí)踐:即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢 和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法。 科學(xué)思維:對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析 綜合的過(guò)程。臨床思維步驟 從解剖的觀(guān)點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀(guān)點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀(guān)點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能 性。 考慮幾個(gè)可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。 提出12個(gè)特殊的假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進(jìn)一步檢

11、查及處理措施。臨床診斷思維的基本原則 實(shí)事求是原則 簡(jiǎn)化思維程序原則 “一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀(guān)點(diǎn)選擇診斷的原則 首先考慮可治性疾病的原則 首先考慮器質(zhì)性疾病的原則臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀(guān)察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀(guān)臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病臨床診斷的種類(lèi)、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類(lèi):密需修髀 病情簡(jiǎn)單直觀(guān)，無(wú)需特殊檢查即能排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能 季度盤(pán)過(guò)檢春分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予L爨前診斷難以明確，需不斷收集新的資臨床診斷的種類(lèi)、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式 病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 病理生理診斷（功能診斷）：心功能