浙江扶貧辦公室-浙江殘疾人聯(lián)合會(huì)

1、浙江省重度殘疾人居家照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)估表鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）：評(píng)估時(shí)間： 年 月 日姓名性別出生年月家庭住址聯(lián)系電話殘疾證 號(hào)碼殘疾類別 等級(jí)享受護(hù)理 補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理 人員 姓名與照護(hù) 對(duì)象關(guān)系評(píng)估項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)分穿衣（10 分）根據(jù)照護(hù)對(duì)象的具體情況，選擇合適的更衣 方法，協(xié)助其穿脫衣褲。根據(jù)季節(jié)和天氣情況選擇適宜的干凈衣物，照護(hù)對(duì)象衣物保持整潔、得體。衣物換洗頻率應(yīng)當(dāng)根據(jù)季節(jié)和 天氣合理確定。進(jìn)食提供 分）到合理根據(jù)照護(hù)對(duì)象自行進(jìn)食能力具體情況，合理 :滿足其營(yíng)養(yǎng)需求的食物，使照護(hù)對(duì)象得（15、規(guī)律的膳食服務(wù)，與家人一視同仁，無(wú)歧視現(xiàn)象。居?。?5 分）住房安全、舒適、通風(fēng)、明亮，具有必要的 生活設(shè)

2、施及輔助器具等無(wú)障礙環(huán)境，能滿足 基本生活需要。照護(hù)對(duì)象的居住狀況一般應(yīng)與 其家庭經(jīng)濟(jì)狀況相一致?；顒?dòng)（15 分）根據(jù)照護(hù)對(duì)象具體情況，合理確定翻身的頻 次、體位、方式。長(zhǎng)期臥床者每日翻身應(yīng)不 少于三次。做好助行服務(wù)，并確保安全、盡 責(zé)。在天氣情況允許的條件下，每天保證照護(hù)對(duì)象到戶外活動(dòng)1小時(shí)。有條件的，每年 參加一定的社區(qū)（村）活動(dòng)。杜絕惡意限制 人身自由。衛(wèi)生（15 分）居住環(huán)境清潔，床鋪清潔干燥，照護(hù)對(duì)象個(gè)人 衛(wèi)生清潔，無(wú)異味。夏季每天洗澡或擦身不少 于一次，春秋冬每周洗澡或擦身不少于兩次。 及時(shí)協(xié)助照護(hù)對(duì)象如廁或協(xié)助其在床上使用便 器，并幫助清潔，無(wú)褥瘡、壓瘡等。康復(fù)（15 分）開展居

3、家康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助殘疾人定期接受（或前往）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的康復(fù)服務(wù)、體檢。殘疾人生病或需治療時(shí)，協(xié)助其及時(shí)就醫(yī)。特別是對(duì)精神殘疾人，遵從醫(yī)囑按時(shí)服藥， 無(wú)病情復(fù)發(fā)。民主評(píng)議 （15 分）當(dāng)?shù)馗刹炕虼?、鄰里及殘疾人本人等好評(píng) 度。評(píng)估等次優(yōu)秀口 良好口綽人評(píng)分合格口 不合格口"口訐為評(píng)估 意見評(píng)估小組（或第三方機(jī)構(gòu)）意見簽名（蓋章）：年月日注：綜合評(píng)分在90分及以上為優(yōu)秀等次，70 89分為良好，6069分為合格，60分以 下為不合格。浙江省重度殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量滿意度測(cè)評(píng)表被調(diào)查殘疾人姓名:性別:入托時(shí)間：年 月 日殘疾人證號(hào)碼：殘疾類別等級(jí):填表人姓名:被調(diào)查人關(guān)系。本人。家

4、屬或監(jiān)護(hù)人O其他請(qǐng)您對(duì)機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在。處打生活護(hù)理一日三餐康復(fù)訓(xùn)練為服務(wù)對(duì)象提供衣物換洗、日常照料等護(hù)理服務(wù)，協(xié)助 服務(wù)對(duì)象管理日常 生活?；緷M意。一般安時(shí)提供一日三餐，全天供應(yīng)冷熱飲用水，每周翻新 食譜，保證餐飲安 全、營(yíng)養(yǎng)和健康?；緷M意。一般建立康復(fù)訓(xùn)練室和康復(fù)計(jì)劃，按計(jì)劃 正常開展康復(fù)訓(xùn) 練。滿意?；緷M意醫(yī)療服務(wù)經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)務(wù)室）或就近與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，為服務(wù)對(duì)象提供醫(yī)療、衛(wèi)生 保健、體檢等服務(wù)。遵 從醫(yī)囑，嚴(yán)格實(shí)施代管 代發(fā)藥品。滿意。基本滿意教育學(xué)習(xí)為服務(wù)對(duì)象提供適宜的教育學(xué)習(xí),正常開展各類課 程和文體娛樂活 動(dòng)。滿意?；緷M意,勞動(dòng)就業(yè)衛(wèi)生環(huán)境設(shè)施條件服

5、務(wù)態(tài)度總體評(píng)價(jià)有輔助性就業(yè)勞動(dòng) 項(xiàng)目，進(jìn)行勞動(dòng)技 能培訓(xùn)，組織適宜 的服務(wù)對(duì)象正常開 展勞動(dòng)，保障服務(wù) 對(duì)象獲得合法收入 的權(quán)益。宿舍室內(nèi)應(yīng)保持干 凈、空氣新鮮、無(wú) 異味，生活用品擺放整齊，衛(wèi)生間保 持清潔。宿舍和公共空間無(wú)安全隱設(shè)置服務(wù)設(shè)施：如 宿舍、食堂、衛(wèi)生 間、康復(fù)訓(xùn)練室、培訓(xùn)教室、社會(huì)心 理室、輔助性就業(yè) 室等設(shè)施及無(wú)障礙 環(huán)境。工作人員服務(wù)時(shí)應(yīng)文明 友善、耐心細(xì)致，尊重 服務(wù)對(duì)象及其家屬、監(jiān) 護(hù)人，穿戴整潔，佩戴 服務(wù)標(biāo)識(shí)，保持個(gè)人衛(wèi) 生。對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的托養(yǎng)服務(wù)作總 體評(píng)價(jià)。基本滿意Q 一般_?；緷M意Q 一般_。滿意。基本滿意。一般。滿意?；緷M意。一般。滿意?；緷M意。一般注

6、：測(cè)評(píng)總分共 100分，每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目測(cè)評(píng)“滿意”得10分、“基本滿意”得8分、“一般”得5分（服務(wù)項(xiàng)目測(cè)評(píng)可選填，按百分制折算）。若出現(xiàn)投訴情況，則扣 20分浙江省重度殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)估表機(jī)構(gòu)名稱開辦時(shí)間地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建筑面積床位數(shù)托養(yǎng)殘疾 人數(shù)評(píng)估項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)估方式評(píng)分資質(zhì) （10 分）1.合法設(shè)董 手續(xù)齊全2.機(jī)構(gòu)運(yùn)專 事故3.機(jī)構(gòu)有希L運(yùn)營(yíng)，申請(qǐng)審批與注冊(cè)登記早及信用狀況良好，未出現(xiàn)重大次定的運(yùn)營(yíng)資金保障查驗(yàn)資料人員（10 分）配備相應(yīng)的管理人員、專職或兼職專業(yè)人 卜和一定數(shù)量的服務(wù)人員查驗(yàn)資料場(chǎng)地 （8分）1 .適宜的固定場(chǎng)所2 .功能用房齊全3 .建筑質(zhì)量和消防安全符合

7、相關(guān)規(guī)定要求4 .環(huán)境整潔、衛(wèi)生，公共標(biāo)識(shí)設(shè)置與無(wú)障 礙設(shè)施符合相關(guān)規(guī)定現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估設(shè)備（2分1.通用設(shè)有2.功能設(shè)宅至齊全?齊全現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估服務(wù)流程 （15 分）1 .對(duì)托養(yǎng)對(duì)象有綜合評(píng)估2 .與服務(wù)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人簽訂與法律效力、 權(quán)責(zé)明確的托養(yǎng)服務(wù)協(xié)議3 .制定適合托養(yǎng)對(duì)象的服務(wù)方案4 .開展階段性評(píng)估并據(jù)以調(diào)整服務(wù)方案查驗(yàn)資料服務(wù)內(nèi)容 （20 分）1 .提供必要的生活照料和護(hù)理服務(wù)2 .開展生活自理能力訓(xùn)練、社會(huì)適應(yīng)能力 輔導(dǎo)及職業(yè)康復(fù)與勞動(dòng)技能訓(xùn)練查驗(yàn)資料服務(wù)管理 （15 分）1 .遵紀(jì)守法，執(zhí)行相關(guān)規(guī)定2 .管理制度健全3 .定期隨訪查驗(yàn)資料結(jié)果性成， 效（20分）'J.服務(wù)對(duì)象的身體功能有所改善 ".服務(wù)對(duì)象更積極參與社會(huì)生活3脂條對(duì)綾得制再名的壞墻主持訪談、查驗(yàn)資料評(píng)估評(píng)分服務(wù)對(duì)象滿意度測(cè)評(píng)得分*30%實(shí)地評(píng)