序貫透析、高效透析

1、序貫透析、高效透析技術(shù)及護(hù)理何劍鋒序貫透析序貫 數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的一個分支，其名稱源出于A.瓦爾德在1947年發(fā)表的一本同名著作，它研究的對象是所謂“序貫抽樣方案”，及如何用這種抽樣方案得到的樣本去作統(tǒng)計(jì)推斷。序貫抽樣方案是指在抽樣時，不事先規(guī)定總的抽樣個數(shù)（觀測或?qū)嶒?yàn)次數(shù)）,而是先抽少量樣本,根據(jù)其結(jié)果，再決定停止抽樣或繼續(xù)抽樣、抽多少，這樣下去，直至決定停止抽樣為止。 序貫透析血液透析有兩種不同的治療模式，單純超濾和透析（含超濾和彌散），根據(jù)不同病情的需要，可以選擇不同的治療方案。根據(jù)患者情況，在治療中，不同時間段對應(yīng)不同治療模式的血液透析方案，叫序貫透析。 序貫透析 為超濾而序貫為超濾而序貫

2、為彌散而序貫為彌散而序貫為超濾而序貫為超濾而序貫 一般在透析的最初階段，選擇單超的模式，設(shè)定比較高的超濾率；經(jīng)過一段時間后，切換回透析模式。 適應(yīng)癥 由于在單超階段，患者的血液滲透壓改變較小，甚至是由于血液濃縮而略有提高，加大了組織間隙向血管中補(bǔ)充容量，所以患者能夠適應(yīng)更高的超濾率。單超完成后，整體水負(fù)荷下降，平均超濾率下降，患者能更加平穩(wěn)的完成治療 為彌散而序貫為彌散而序貫 在透析過程中，透析和單超反復(fù)切換，實(shí)現(xiàn)較短的透析時間對應(yīng)較長的超濾時間。 適應(yīng)癥 在患者剛剛開始進(jìn)入血液透析的期間又叫誘導(dǎo)期，由于長期蓄積在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物很多，形成較高的滲透壓。血液透析只能清除在血管中的代謝產(chǎn)物，但無法

3、跨越血腦屏障。水份會在滲透壓的作用下，通過血腦屏障導(dǎo)致急性腦水腫。在透析的歷史上，通常會選擇縮短治療時間的，依次增加治療時間的方法，讓患者平安度過誘導(dǎo)期。 但是，由于患者剛剛開始進(jìn)入血液透析治療，通常伴有嚴(yán)重的水潴留，較短的透析時間，甚至不能緩解患者的心衰癥狀。 目前先進(jìn)的透析機(jī)技術(shù)，都支持在治療中，預(yù)先設(shè)定好單超和透析的切換時間和對應(yīng)的超濾率。我們輕易就可以實(shí)現(xiàn)透析（彌散） 2小時，超濾4小時的治療方案。 高效透析 由于小分子量尿毒，即是尿素氮的清除率是影響透析治療病患預(yù)后的最重要指標(biāo)之一，因此如何增加尿素氮的清除，為延長透析治療病患長期存活的必要關(guān)鍵。為了提高血液透析的效率，可使用大表面積

4、(1.4m2)的透析器(人工腎臟)，加上高速的血液流速(300 ml/min)或透析液流速(700 ml/min)，達(dá)到小分子尿毒，尿素氮(BUN) 快速清除(200ml/min)的目的。此即是所謂高效率透析 高效透析進(jìn)行條件1、透析器（人工腎臟）2、高流量流速3、再循環(huán)率4、透析液5、透析機(jī)器要有精確估計(jì)超濾率及液體移除體積的設(shè)備6、透析時間 透析器（人工腎臟） 不管是用傳統(tǒng)的或者高通量的透析器，選擇使用表面積越大的，效果越好。舉例 表面積小于0.8m2 的透析器，在血液流速由每分鐘200cc增加到500cc，則尿素氮清除率則只增加50ml/min。但是表面積大于1.4m2 的透析器，在血液

5、流速由每分鐘200cc增加到500cc，則尿素氮清除率則增加150ml/min；差異可達(dá)3倍。同樣的，如果加強(qiáng)透析液流速，由每分鐘500cc增快到1000cc。則表面積小于0.8m2 的透析器，其尿毒素清除率只增加10%；相反的表面積大于1.4m2 的透析器其尿毒清除率則可增加到15%。高血液流速 血液流速遠(yuǎn)較透析液流速對尿素氮的清除影響重大，所以增快血液流速較增快透析液流速來得效率高。高效率血液透析其血液流速須每分鐘至少大于 300cc以上。事實(shí)上動靜脈血管的流速每分鐘會有500cc-1000cc, 因此血液流速增加到每分鐘300cc以上, 應(yīng)不致于產(chǎn)生心臟的負(fù)擔(dān)。當(dāng)然血液流速越快，則清除效

6、果越好。但是要注意的是要確實(shí)校正機(jī)器推動血液的幫浦，及依照不同流速采用較粗的針頭；才能得到真正快速的血流。如果病患心臟確有不適，應(yīng)再仔細(xì)評估再進(jìn)行高效率血液透析。 護(hù)理要點(diǎn) 血液流速加快，則會造成血液幫浦之前的管路產(chǎn)生負(fù)壓，如果有管路連接不緊密，或管路裂縫，或連接靜脈輸液的型管因輸液用盡而落空，都容易使空氣跑進(jìn)管路中，造成空氣栓塞，使病患發(fā)生意外。因此要非常留意管路的問題，及洗腎機(jī)空氣偵測器是否敏感可靠。 再循環(huán)率 液流速加快的另一問題，即是透析治療時的再循環(huán)率會隨著升高，如此會減少透析治療的有效率。 1、動靜脈血管狹窄尤其是血液流回的靜脈端影響最大； 2、 因低血壓或心搏出量不足血管血流量不

7、足，加快流速反而使再循環(huán)率升高； 3、二針位置太接近，差距小于3-5公公，容易使洗干凈的血液再度被抽送出去。 4、二針的位置相反，靠近心臟的應(yīng)當(dāng)靜脈端，遠(yuǎn)離心臟的部分要當(dāng)動脈端。人工血管則是連接深層動脈部分當(dāng)動脈端，血液回流到深層靜脈部份當(dāng)靜脈端，不可弄錯。 5、最主要產(chǎn)生再循環(huán)的原因是透析器的血流速率大于動靜脈血管的血流速率所致。例如股靜脈雙腔導(dǎo)管的再循環(huán)率(18-38%)較頸靜脈(Modified slow-stop flow urea recirculation method較準(zhǔn)確、其數(shù)值相近于直接以超音波測試。R=Cs-Ca/Cs-CvR=Cs-Ca/Cs-Cv 先將血流速開到預(yù)期中的

8、流速最少3分鐘。然后從動靜脈端血管通路各抽血即是Ca與Cv。然后將血流速降到每分鐘120-150cc, 維持10秒再關(guān)閉血流，夾緊動脈取血處上方的血管通路，再抽取動脈血即是Cs。 透析液 采用碳酸鹽透析液(35 mEq/L)血壓較為平穩(wěn)，另外適度的保持透析液中的鈉離子在140-142 mEq/L左右，即是導(dǎo)電度14.0-14.2；或是加入糖份100-200mg/dl也可以增加血液的滲透壓，加速組織中水分回流血管中，避免血壓下降。鈣濃度：2.5-3.5 mEq/L，鎂濃度：1 mEq/L，鉀濃度：0-3 mEq/L。透析機(jī)器要有精確估計(jì)精確估計(jì)超過濾率及液體移除體積的設(shè)備 高效率及高透量的血液派透析，有時候須要在短時間移除大量水份、因此有精密估計(jì)水份移除設(shè)備的透析機(jī)器、才能保障透析治療的安全。 透析時間 由于透析時間長短影響透析治療的存活甚大，因此即使采用高效率或高透量血液透析，雖然在國外大多數(shù)透析時間只有3到3.5小時