食管癌放射治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

1、食管癌放射治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（縣醫(yī)院2013年版）一、食管癌放射治療臨床路徑 （一）適用對(duì)象。1 .第一診斷為食管癌（ICD-10: C151半Z51.0, Z51.0伴 Z85.001 ）。2 .不適合手術(shù)治療或患者不愿接受手術(shù)治療的I-III 期病例。3 .不可切除的T4期腫瘤。4 .需要術(shù)前/術(shù)后放射治療。5 .姑息性放療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生生版社）等。1 .臨床癥狀：進(jìn)食哽咽、異物感；進(jìn)行性吞咽困難；逐 漸消瘦、脫水、乏力。2 .輔助檢查：食管造影、內(nèi)窺鏡檢查、頸胸腹CT或胸部CT并頸部及腹部B超。3 .病理學(xué)診斷明確（組織病

2、理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)）。（三）放射治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生生版社）等，實(shí)施規(guī)范化放射治療：1 .對(duì)于不適合外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的病例，根據(jù)患者的 身體條件，可以選擇放化同步治療或單純放療士化療。2 .頸部食管癌，T1b分期及以上，可選放化綜合治療。3 .對(duì)于T2期以上可手術(shù)的食管癌， 可選擇術(shù)前放化同步 治療。4 . T3期以上或淋巴結(jié)陽(yáng)性的，可選擇術(shù)后放療、化療。5 .對(duì)于切緣陽(yáng)性的病例，應(yīng)接受術(shù)后放療。6 .IV期病例，可考慮局部姑息性放療。(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為W14天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合 ICD-10: 1. C15 伴

3、 Z51.0, Z51.0 伴 Z85.001食管癌疾病編碼。2 .無(wú)放療禁忌癥。3 .當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)放射治療前準(zhǔn)備。1 .必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)感染性疾病篩查、肝功能、腎功能；(3)食管造影；(4)胸部增強(qiáng)CT掃描。2 .根據(jù)患者情況，可選檢查項(xiàng)目：(1)心電圖、肺功能、超聲心動(dòng)圖；(2)凝血功能、腫瘤標(biāo)志物；(3)食管腔內(nèi)超聲檢查；(4)顱腦MRI檢查；(5)全身骨顯像。(七)放射治療方案。1 .靶區(qū)的確定：CT掃描、吞銀造影、食管內(nèi)超聲檢查， 均可以為靶體積及其邊界的

4、確定提供參考。2 .放射治療計(jì)劃：推薦使用 CT模擬定位和三維計(jì)劃系 統(tǒng)，應(yīng)該使用靜脈或口服對(duì)比劑以增進(jìn)顯像。3 .放射治療劑量：術(shù)前放療，總劑量40Gy、常規(guī)分割;同期放化療，總劑量50.4-60Gy、常規(guī)分割；單純放療劑量 60-64Gy、常規(guī)分割。4 .臟器保護(hù)：為了減少術(shù)后肺并發(fā)癥(比如有癥狀的肺炎），術(shù)前放療推薦的劑量限制是全肺V20<20嘛且V10<40%根治性放射治療推薦的劑量限制是全肺V20<37% 一般情況下，肝臟應(yīng)保證60琳積受1低于30Gy,腎臟單側(cè)應(yīng)保證2/3 體積受照低于20Gy,脊髓劑量應(yīng)低于45Gy,心臟應(yīng)保證1/3 體積低于50Gy,并且盡量降

5、低左心室劑量。5 .同步放化療的化療方案按相應(yīng)的指南、診療規(guī)范執(zhí) 行。（八）治療中的檢查和其他治療。1 .至少每周一次體格檢查。2 .每周復(fù)查血常規(guī)。3 .密切觀察病情，針對(duì)急性毒性反應(yīng)，給予必要的治療， 避免可治療的毒性反應(yīng)造成治療中斷和劑量縮減。4 .監(jiān)測(cè)體重及能量攝入，如果熱量攝入不足（V1500千卡/日），則應(yīng)考慮給予腸內(nèi)（首選）或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，可 以考慮留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或胃造痿進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。5 .治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對(duì)治療計(jì)劃進(jìn) 行調(diào)整或重新定位。（九）治療后復(fù)查。1 .血常規(guī)、肝功能、腎功能。2 .胸部及上腹CT；3 .食管造影，必要時(shí)可行內(nèi)窺鏡檢查。（十）

6、由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .完成全部放射治療計(jì)劃。2 .無(wú)嚴(yán)重毒性反應(yīng)需要住院處理。3 .無(wú)需要住院處理的其他合并癥 /并發(fā)癥。、食管癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 食管癌（ICD-10 :）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)或ID號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時(shí)間住院第1 - 3天住院期間主 要 診 療 工 作口詢問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書寫口入院化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單主管醫(yī)師查房口初步確定診療方案口上級(jí)醫(yī)師查房和評(píng)估口完成放療前檢查、準(zhǔn)備口根據(jù)病理結(jié)果影像學(xué)資料等， 結(jié)合患者的 基礎(chǔ)疾病和綜合治療方案，行放療前討 論，確定放療方案口住院醫(yī)師完成病程日志

7、口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口簽署放療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、 授權(quán)委托同意書口放療定位，定位后CT掃描或直接行模 擬定位CTl模擬機(jī)定位醫(yī)師勾畫靶區(qū)口物理師初步制定計(jì)劃口醫(yī)師評(píng)估并確認(rèn)計(jì)劃口模擬機(jī)及加速器計(jì)劃確認(rèn)和核對(duì)口住院醫(yī)師完成必要病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及放療注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口腫瘤放療科二級(jí)護(hù)理口普食、糖尿病飲食或其他臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖口肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物檢查口食道銀餐造影口根據(jù)病情：胸部 CK腹部超聲或 C不全 身骨掃描、頭顱 MRI或增強(qiáng)CT口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要時(shí)）口其他醫(yī)囑臨

8、時(shí)醫(yī)囑：口其它特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃口靜脈取血口協(xié)助完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查口輔助戒煙口放療前準(zhǔn)備口放療前宣教（正常組織保護(hù)等）口提醒患者放療期間病情變化口定時(shí)巡視病房病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間出院前1 - 3天住院第8-14天（出院日）主口上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估口完成出院小結(jié)要口進(jìn)行病情評(píng)估口向患者交待放療后注意事項(xiàng)診口確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院口預(yù)約復(fù)診日期療口確定出院后治療方案工 作口完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：口腫瘤放療科護(hù)理常規(guī)口出院帶藥口二/

9、三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）口門診隨診臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)需要，復(fù)查后關(guān)檢查口對(duì)癥處理口化療（視病情、治療方案）口 FP方案1 .生理鹽水250ml順鉗 75100mg/m 2 ivdirp d1-32 .葡萄糖注射液（生理鹽水）500ml氟尿口咤 1000mg/n2 ivdirp d1-5 28天為一周期口每周復(fù)查血常規(guī)一次重口 TP方案點(diǎn)1.地塞米松片 20mg po 21:00醫(yī)2.地塞米松片 20mg po 03:00囑3 .非那根 25mg im st4 .地塞米松5mg西咪替丁 0.4 / iv st5 .生理鹽水250ml紫杉醇 135175mgm2 / ivdirp d16 .生理鹽水250ml順鉗 40mg/m 2 ivdirp d2-421天為一周期口放療期間出現(xiàn)放療反應(yīng)的處理口生理鹽水250ml利多卡因 20ml慶大霉素16萬(wàn)u（急性放射性食管炎時(shí)）地塞米松5mg維生素 B12 0.5mg / po tid口選擇抗生素（根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)）口皮質(zhì)激素維生素口其他特殊醫(yī)囑