傷口（壓瘡）的評(píng)估與記錄

1、傷口（壓瘡）的評(píng)估與記錄傷口評(píng)估是一項(xiàng)重要的護(hù)理技巧，通過病人和傷口的評(píng)估，取得傷口的基本資料，便于制定傷口治療和護(hù)理計(jì)劃或評(píng)估治療和護(hù)理的效果，有利于促進(jìn)溝通，促進(jìn)連續(xù)護(hù)理， 估計(jì)治療費(fèi)用和愈合時(shí)間。傷口評(píng)估與記錄應(yīng)包括如下內(nèi)容。一、傷口分類(一)傷口顏色分類作為傷口分類的一種方法，可直接評(píng)估開放傷口的表面狀況。紅色傷口:牛肉紅樣，且鮮亮、堅(jiān)實(shí)、圓卵石樣外觀的組織是健康血流的肉芽組織.黃色傷口:由滲液中堆積的壞死細(xì)胞組成，常以塊狀形式存在，最常在慢性傷口中看到.黑色傷口:傷口內(nèi)缺乏血流的壞死組織，常伴有軟或硬的結(jié)痂。(二)傷口分期分類由美國(guó)國(guó)家壓瘡學(xué)會(huì)和國(guó)際造口治療師協(xié)會(huì)制定。常用于壓力性潰

2、瘍傷口，也用于其他原因引起的傷口分類。第一期傷口:血流受阻，皮膚雖然完整，但出現(xiàn)壓力緩解后30min仍有紅印。第二期傷口:可深及真皮但未穿透真皮層，出現(xiàn)水泡、淺坑、疼痛。第三期傷口:表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，傷口基部無疼痛感。沒有影響筋膜及肌肉層。第四期傷口:皮膚全皮層受損，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨頭。傷口有黃色腐肉、黑色壞死時(shí)，必須清創(chuàng)后才能看清傷口處在第幾期。二、傷口測(cè)量傷口測(cè)量的方法多樣，受工作忙碌程度、消耗費(fèi)用、結(jié)果價(jià)值的影響。測(cè)量頻率由傷口的性質(zhì)決定，慢性傷口每周1-2次或更長(zhǎng)的間隔，急性傷口每2 - 4h 1次或每次換敷料 時(shí)測(cè)量。傷口的大小用長(zhǎng)寬深表示

3、，通常用cm或m作單位，測(cè)最長(zhǎng)和最寬，不規(guī)則需多樣測(cè)量;用頭部或時(shí)鐘12點(diǎn)作參考點(diǎn)，用箭頭顯示身體傷口位置相關(guān)方向，可畫圖說明。不同的人去測(cè)量傷口，結(jié)果可能不一致，不規(guī)則傷口也難于反映傷口真實(shí)大小。傷口的形狀和大小會(huì)隨傷口的發(fā)展而改變，壞死組織會(huì)掩蓋傷口的實(shí)際大小。監(jiān)測(cè)傷口的形狀，也有助于選擇敷料。（一）傷口的二維測(cè)量1.線條測(cè)量:長(zhǎng)度和寬度的測(cè)量，用頭部或時(shí)鐘12點(diǎn)作參考點(diǎn)，頂著身體縱軸的方 向最長(zhǎng)的為長(zhǎng)度，相對(duì)地最寬的為寬度。2.傷口的描模:用于平的或淺的傷口測(cè)量，材料可以是醋酸紙、透明塑料，可算出傷口的表面積，直接比較傷口的大小。3.傷口的拍照:利用相機(jī)進(jìn)行拍照，優(yōu)點(diǎn)是便宜、易用、有外觀

4、大小。不足的是傷口的深度不能顯示、不易真實(shí)反應(yīng)顏色的差別，拍照受技術(shù)、相機(jī)的質(zhì)量等影響。(二)傷口的三維測(cè)量1.線條測(cè)量:長(zhǎng)度、寬度、高度的測(cè)量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度。2.傷口塑模:用牙科印模的藻酸鹽或海綿敷料等塑出傷口體積。實(shí)際上日常工作中 很少用到。3.注水:通過注人生理鹽水測(cè)量傷口體積，實(shí)際上日常工作中也很少用到。受體位 的影響，而且如果傷口會(huì)滲漏液體到體內(nèi)，將會(huì)造成注入的液體滯留。三、傷口的類型按傷口愈合時(shí)間把傷口分類為急性傷口、慢性傷口。急性傷口是突然發(fā)生和持續(xù)時(shí)間短的傷口，對(duì)治療迅速發(fā)生反應(yīng)，沒有感染愈合，愈合過程有規(guī)律、及時(shí)，并能維持解剖上的完整性，如手術(shù)切口、皮膚擦

5、傷、供皮區(qū)等。慢性傷口是長(zhǎng)期存在或反復(fù)復(fù)發(fā)的傷口，如壓瘡、下肢血管性潰殤、糖尿病足部潰瘍、其他難愈合創(chuàng)面。四、傷口的位置傷口的位置與身體解剖位置相聯(lián)系，有些部位要考慮可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，如骶尾部、臀部的敷料易于污染、卷起，手腳傷口的包扎要考慮到手腳的功能等。五、傷口滲液傷口滲液的顏色和性質(zhì):清澈、橙黃色漿性液;淡紅色少量的血性漿液;膿性液:黃色、綠色或黃褐色蒙古稠或稀薄的混濁液體。傷口滲液量隨愈合階段變化:少量5ml/24h;中量5- 10 ml /24h；大量 lOml/ 24h。衡量敷料的干、濕并做記錄。六、傷口的氣味傷口散發(fā)出惡臭是傷口感染的第一指針或被糞液等污染。揭開一些密封性敷料時(shí)也

6、會(huì)聞到異味。七、傷口的外觀一般表現(xiàn)有:表皮增生、肉芽生長(zhǎng)、黃色腐肉、壞死、感染。表皮增生:傷口愈合的末段，新上皮覆蓋傷口的表面，常在傷口的邊緣爬向傷口的中央，有時(shí)在傷口內(nèi)，為紅色或粉紅色的表皮。傷口肉芽過長(zhǎng):肉芽過長(zhǎng)，高出皮膚水平，影響上皮的爬行。描述傷口外觀的顏色:用百分比或幾分之幾來說明某種傷口顏色大約占傷 口表面積的百分之幾，例如傷口有50%的黃色腐肉、25%的紅色組織、25%的黑色壞死。八、瘺管兩個(gè)空腔器官之間，或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管。用順時(shí)針方向表示所在傷口位置。九、竇道周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。用順時(shí)針方向表示所在傷口的位置。十、潛行傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴稱潛行，用順時(shí)針方向表示所在傷口的位置。十一、傷口邊緣及周圍皮膚觀察傷口邊緣的顏色、厚度、內(nèi)卷、潛行情況;觀察傷口周圍皮膚的顏色、完整性、 彈性，注意有無色素沉著、硬化、水腫、皮炎等。十二、感染傷口局部癥狀常有紅、腫、熱、痛，可有膿性分泌物或滲出物，傷口異味。全身可以有發(fā) 熱，體溫超過38，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)可以超過lO5個(gè)/ml。老年人、免疫反應(yīng)低者、 全身激素治療者、白細(xì)胞減少在常不能顯示正常的炎癥反應(yīng)。要注意傷口有無膿液，注意傷口滲液和氣味的變化，傷口疼痛情況，及早發(fā)現(xiàn)和處理傷口感染。如果傷口的肉芽組織 易破