住院病案終末書寫質(zhì)量檢查表

1、住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢査表醫(yī)院名稱：科別：病區(qū)：患者姓名：病案號(hào):疾病名稱：病案選擇形式：自選 死亡 單病種檢査項(xiàng)目缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)減分減分理由病案首頁（30 分）主要診斷選擇錯(cuò)誤或診斷書寫不規(guī)范6其他診斷填寫錯(cuò)誤、漏填或書寫不規(guī)范3主要手術(shù)（操作）名稱選擇錯(cuò)誤或書寫不規(guī)范6其他手術(shù)（操作）名稱漏填或填寫不規(guī)范3手術(shù)切口等級(jí)未填或填寫錯(cuò)誤1與出院診斷對(duì)應(yīng)的入院病情代碼錯(cuò)誤 1分/項(xiàng)3首次入院病人出院診斷腫瘤，未填寫腫瘤分期1-無科主任、主（副主）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診醫(yī)師簽字1過敏藥物未填寫3血型書寫錯(cuò)誤1離院方式未填寫或填寫錯(cuò)誤1呼吸機(jī)使用情況未填寫或填寫錯(cuò)誤改為每空1項(xiàng)或錯(cuò)填一項(xiàng)分/項(xiàng)1入

2、院記錄（18 分）主訴描述有缺陷2主訴與現(xiàn)病史不符2現(xiàn)病史描述有缺陷3無既往史/家族史/個(gè)人史/月經(jīng)婚育史或記錄有缺陷1體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3?？撇轶w記錄有缺陷1無輔助檢查報(bào)告記錄1無入院初步診斷（確定診斷）或入院初步診斷（確定診斷）書寫有缺陷2）無獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷沒有上級(jí)醫(yī)師簽字/無第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷。3首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃之一或有缺陷或拷貝住院病歷/入院記錄。4患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時(shí)內(nèi)無副主任及以上職稱醫(yī)師查房記錄1未按要求時(shí)間記錄病程或記錄有缺陷或住院醫(yī)師病程中缺陷

3、與上級(jí)醫(yī)師未做檢查有關(guān)3>疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄1搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見或無死亡搶救記錄或記錄有缺陷。住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢查項(xiàng)目缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)城分城分理由病程記錄（35 分）無交接班記錄、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)之一的，或記錄書寫存在缺陷。(1治療或檢查項(xiàng)目無依據(jù)。1病情變化時(shí)無分析及處理記錄或記錄存在缺陷。1檢查結(jié)果異常無分析、處理記錄，危急值報(bào)告的病程記錄不完整。2重要治療未做記錄或記錄存在缺陷1對(duì)治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄及簽字或查房記錄存在缺陷。1無上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的評(píng)估.診療意見不具體2無會(huì)診記錄

4、單或會(huì)診記錄存在缺陷或未按時(shí)間會(huì)診。1S自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字或無病程記錄說明。手術(shù)/操作無知情同意書或知情同意書內(nèi)容有缺陷1操作無記錄或無操作者簽字。1無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄。2中、大型手術(shù)無術(shù)前小結(jié)記錄。1*無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄或病程記錄有缺陷。1無手術(shù)安全核查記錄單或缺術(shù)者、麻醉師、器械護(hù)士任何一方簽字無手術(shù)記錄或記錄有缺陷3無手術(shù)物品清點(diǎn)單或無流動(dòng).器械護(hù)士簽字或只有單方簽字植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（應(yīng)粘貼在手術(shù)室收費(fèi)單背后）無術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄。1無術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)病程記錄。出院前一天無病程記錄及上級(jí)醫(yī)師同意出院的記

5、錄1死者家屬同意尸檢無簽字同意書或無不同意尸檢的病程記錄。產(chǎn)科無新生兒記錄，無新生兒腳印及性別前后不符之一者。:住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表檢查項(xiàng)目缺陷內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)減分減分理由無出院/死亡記錄或出院/死亡記錄格式內(nèi)容不規(guī)范。1<出院記錄出院記錄過于簡化無診療經(jīng)過實(shí)質(zhì)內(nèi)容。1無治療前后對(duì)比效果判定、功能恢復(fù)狀態(tài)及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容之一。無出院醫(yī)囑記錄或出院醫(yī)囑內(nèi)容不全或特殊病人無特殊注意事項(xiàng)1（5分）死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符。死亡記錄中未寫明死亡原因或選擇不正確。無出院門診復(fù)診明確時(shí)間。a輔檢及醫(yī)囑（4分）無住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告。2檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不一致。1醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符或錯(cuò)開醫(yī)囑1書寫基本要求（8分）有可辨認(rèn)的涂改/偽造病歷記錄、未經(jīng)病人和家屬同意的告知書及知情同意書。2拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/打印病案記錄無醫(yī)師手工簽名/